Diagnostic des ulcérations

Plan 

Introduction 2

1. Définitions 2

2. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 3

2.1. Interrogatoire : 3

2.2. Examen exobuccal 4

2.3. Examen endobuccal : 5

2.4. L’examen général 5

2.5. Examens complémentaires : 6

3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 6

3.1. Ulcération unique  6

3.2. Ulcération multiple 10

Conclusion 16

Arbres décisionnels 17

Références bibliographiques : 18

Introduction 

         Les ulcérations de la muqueuse buccale constituent un motif fréquent de consultation dans notre pratique quotidienne.

Même si ces lésions sont facilement reconnues à l’examen clinique, la recherche étiologique, elle par contre, n’est pas facile. Elle peut révéler des maladies locales ou générales très diverses et parfois graves.

        Des examens complémentaires aident souvent au diagnostic mais leur demande doit être justifiée. Le traitement ; quant à lui, dépendra de leur étiologie . 

Définitions : 

• L’érosion : est une perte de substance superficielle n’intéressant que l’épithélium, qui guérit sans cicatrice. Elle est douloureuse. 
• La fissure : érosion linéaire de l’épithélium et de la partie supérieure du chorion. 
• L’ulcération : est une perte de substance profonde, intéressant toute la hauteur de l’épithélium et s’étendant au chorion ou même au-delà.

    🡪 Sur le plan clinique, la différence entre les deux stades d’atteinte de la muqueuse buccale ; à savoir Ulcération et érosion ; n’est pas toujours évidente. En revanche, l’examen anatomo-pathologique fait la distinction selon que l’épithélium est seul en cause ou que le chorion et d’autres éléments sont atteints.

Diagnostic des ulcérations

Fig1 : Schéma illustrant la différence entre l’érosion, l’ulcération et la fissure

• Le Chancre : est réservé à une érosion ou ulcération de nature infectieuse provoquée par la pénétration d’un micro-organisme ou bacille spécifique (tréponème).

1. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 

      Devant un patient présentant une ulcération, la démarche diagnostique sera classique commençant par un interrogatoire minutieux, un examen oral, un examen général et parfois des examens complémentaires. 

1. Interrogatoire : il doit préciser :

• L’Age du patient : 

• En présence d’un nourrisson : une ulcération linguale due à un traumatisme par une dent néonatale peut s’observer dans le syndrome de Riga Fede.
• Chez un jeune patient : selon le contexte clinique, on peut s’orienter vers une origine traumatique ou suspecter la maladie cœliaque ou les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.
• Pour un patient âgé de plus de 40ans : nous observons souvent chez cette tranche d’âge des ulcérations néoplasiques ; surtout en présence du facteur alcoolo-tabagique. 

L’âge a donc une valeur d’orientation diagnostique.

• Le Motif de consultation : 

• Est souvent traduit par une douleur suite à la perte profonde de l’épithélium qui rend les fibres nerveuses plus vulnérables. 
• Dans certains cas, il existe un silence sémiologique ou une découverte fortuite.
• Le mode de vie du patient peut nous orienter vers une étiologie :

• Lorsque le patient vit en situation de pauvreté et de précarité, une tuberculose sera suspectée.  
• La notion de prison ou de toxicomane ou alors des pratiques sexuelles à risque, fait suspecter la syphilis et le SIDA comme étiologie de l’ulcération buccale.  

• Relever les Addictions : tabac, alcool, toxicomanie qui constituent une étiologie de l’ulcération.
• Noter les Antécédents personnels qui peuvent expliquer la présence de cette ulcération :  

• Statut sérologique : Infection virale, bactérienne ou mycosique 
• Statut vaccinal : vaccination BCG
• Une hémopathie maligne : leucémie, agranulocytose 
• Une maladie gastro-intestinale chronique : maladie de Crohn et Recto Colite Hémorragique (RCH)    
• Une maladie auto-immune : Behcet 
• Un antécédent de cancer : des voies aérodigestives supérieures ou radiothérapie cervico-faciale. 
• Une maladie dermatologique : lichen plan, dermatose bulleuse, lupus érythémateux.
• Prises médicamenteuses antérieures ou actuelles : antibiothérapie, corticothérapie, immunosuppresseurs, psychotropes, biphosphonates, anti TNF Alpha….

• L’anamnèse familiale recherchera une notion d’aphtose familiale, des affections systémiques (la maladie de Behçet, le lupus érythémateux disséminé…) ou une notion de contage tuberculeux.
• Histoire de la lésion :
  • Date d’apparition : elle peut être récente ou alors ancienne.
  • Les circonstances d’apparition de l’ulcération et la notion de facteurs déclenchant (aliments, traumatismes, morsure, brulure, stress, prise médicamenteuse, période menstruelle chez la femme…).
  • Mode d’évolution : soit progressif, ou par récurrences. Les aphtes peuvent avoir une évolution récurrente ou cyclique.
  • Signes accompagnateurs : ce sont les signes d’appel qui traduisent l’extension de la lésion :

• Locaux : Douleur spontanée ou provoquée, saignement, sensation de brulure.
• Locorégionaux : rechercher des troubles de la déglutition, dysphagie, des troubles de la salivation (sialorrhée) ou des troubles de la sensibilité (hypoesthésie).
• Généraux : rechercher des signes d’altération de l’état général : asthénie, anorexie, amaigrissement, toux, fièvre…
• Les traitements entrepris : locaux ou généraux et leurs effets.
• Rechercher d’autres lésions associées :  

• Les lésions des autres muqueuses : digestive, oculaire et génitale sont retrouvées dans certaines ulcérations comme le lichen plan, la maladie de Behcet.
• Les lésions cutanées peuvent être retrouvées dans l’Erythème polymorphe et dans le lupus.

2. Examen exobuccal : (rechercher selon les données de l’interrogatoire)

• Existence ou non d’une asymétrie faciale en rapport avec une tuméfaction
• Rechercher des signes neurologiques (Hypoesthésie labio-mentonière )
• Examen des aires ganglionnaires à la recherche d’une adénopathie pour laquelle il faut préciser : Le siège, le nombre, le volume, la consistance et la mobilité. Les lésions néoplasiques s’accompagnant le plus souvent d’une ou de plusieurs adénopathies fixées et dure.
• Mesurer l’Amplitude de l’ouverture buccale
• Noter la présence d’autres lésions associées : à localisation cutanée, péri-orificielle (orale, oculaire, nasale) digitale (panaris dans le cas d’herpes par exemple).

3. Examen endobuccal : il est souvent difficile à faire voire impossible dans certaines situations. Il doit se faire sous un bon éclairage, il apprécie :

• L’hygiène bucco-dentaire 
• L’état dentaire, présence d’un élément traumatique (prothèse, racine)
• Examen des muqueuses, région par région (attention particulière pour les replis)
• Examen de la lésion proprement dite :

🡪A l’inspection : noter les caractères suivants : 

• Le nombre : ulcération unique ou multiple.
• Le siège : soit sur une muqueuse kératinisée, non kératinisée (l’aphte touche les muqueuses non kératinisées exclusivement), ou les deux.  
• Le Diamètre
• Les Bords : plats ou surélevés, réguliers ou irréguliers, d’aspect sain, érythémateux ou kératosique. Les bords non réguliers sont retrouvés souvent dans l’ulcération maligne et le halo érythémateux est retrouvé dans l’aphte. 

• Le Fond : lisse ou nécrotique, beure frais, hémorragique ou non, infecté (présence d’un suintement ou de pus).
• La Muqueuse environnante : un fond d’érythème (les lésions post bulleuses), un fond de lésion blanche, un fond anfractueux (le chancre). 

🡪A la Palpation : toujours protégée au doigtier, apprécie : 

• Les limites de la lésion
• La Consistance : souple ou indurée, 
• La Sensibilité : conservée ou non.
• Saignement au contact
• Si l’ulcération est linguale il faut évaluer le degré de protraction linguale, 
• Si l’ulcération est gingivale tester la mobilité des dents en regard. 

4. L’examen général 

 Sera réalisé ou demandé si on suspecte une origine générale suite à l’anamnèse et l’aspect lésionnel : l’examen général concernera les autres muqueuses (nasales, oculaires, génitales) et le revêtement cutané ou de toute symptomatologie associée suggestive d’un tableau infectieux ou syndromique. L’odontologiste peut examiner les parties exposées du corps : mains, avant-bras, pieds.

L’examen clinique   suffit pour poser le diagnostic d’ulcération. L’étiologie supposée 

(par l’interrogatoire et l’examen clinique) peut être confortée par des examens complémentaires.

5. Examens complémentaires :   

Ils varient selon chaque étiologie suspectée et seront demandés selon les orientations :

• Numération Formule Sanguine, équilibre leucocytaire 

• Sérologie (HIV, VDRL, TPHA…) 
• IDR à la tuberculine
  • Des prélèvements locaux : bactériologique, virologique ou mycosique dans une hypothèse infectieuse
• Un examen cytologique (cyto-diagnostic) 

• Biopsie avec histologie conventionnelle et éventuellement immunofluorescence directe : IFD (lésions ulcéreuse post bulleuses)
• Examens radiologiques :   pour l’extension des processus tumoraux :

• Radiographies standards pour rechercher une lyse osseuse sous-jacente, 
• TDM en cas de lésion tumorale pour apprécier son extension et ses rapports avec les structures de voisinage,
• IRM surtout pour les lésions linguales et du plancher.
• Avis des différentes spécialités : Gastrologie, dermatologie, ophtalmologie, hématologie, gynécologie…etc. 

2. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE     

Le diagnostic d’ulcération étant posé, la démarche diagnostique est essentiellement étiologique. Schématiquement nous pouvons être devant 2 cas :

• Ulcération unique 
• Ulcération multiple

1. Ulcération unique :
   1. Ulcération Traumatique : 

• Elle est relativement fréquente, évoluant selon un mode aigu.
• Elle est très douloureuse, à bords réguliers, sans halo érythémateux, à fond lisse, à base souple, généralement moulée sur un agent causal (prothèse mal adaptée, racine ou dent délabrée). 
• Le siège le plus fréquent est le bord latéral de la langue.
• Le traitement consiste en la suppression de l’étiologie et la prescription de bains de bouche antiseptiques. 

• Elle doit guérir en 7 à 14 jours après la suppression de la cause. 
• La persistance au-delà de 14 jours doit faire réaliser une biopsie pour réorienter le diagnostic. L’ulcération sera suspecte de néoplasique jusqu’à preuve du contraire.

2. Aphte isolé :

• Aphte vulgaire :

     Le diagnostic d’aphte vulgaire sera posé devant une ulcération ronde ou ovalaire, douloureuse de 2 à10 mm (<1cm) de diamètre, à bords réguliers et entourée d’un halo inflammatoire érythémateux. Le fond est de couleur jaune en beurre frais, reposant sur une base souple. Sa localisation habituelle est la muqueuse mobile. Il n’y a pas d’adénopathie.

     L’évolution se fait vers la guérison sans cicatrice en 7 à 10 jours.

• Aphte géant :

      L’aphte géant se distingue de l’aphte vulgaire par plusieurs caractéristiques cliniques :

• La taille de l’ulcération est nettement plus importante, de 1 à 5 cm, ainsi que sa profondeur.
• L’ulcération est irrégulière, entourée d’une large aréole érythémateuse avec un fond nécrotique. 
• L’ulcération est extrêmement douloureuse, gênant la mastication, pouvant entraîner une dysphagie et une hypersalivation. 
• L’évolution est longue (plus d’un mois) et la cicatrisation laisse des cicatrices fibreuses plus ou moins mutilantes. 
• Leur prévalence est nettement augmentée dans l’infection à VIH. 

Diagnostic des ulcérations

Fig3 : Aphte géant au niveau de la face interne de la lèvre inférieure

• Le traitement :

• La Motivation à l’Hygiène, la prescription d’Antiseptique (Chlorexidine®) en Bains de bouche appliqué 4 à 5 fois par jour. 
• Application de la Xylocaïne à 2 % en gel 15 à 30minutes avant les repas. 
• La Cautérisation par Attouchement à l’acide trichloracétique est réservée à l’usage professionnel car il existe un risque de brûlure et nécrose.
• Application de bains de bouche à base de Corticoïdes ou d’Aspégic® en sachet  
• Application de pansement gastrique : Maalox® en bains de bouche. 

3. Ulcération maligne :

• Le carcinome épidermoïde de la muqueuse buccale représente environ 94% de toutes les tumeurs malignes de la cavité buccale. Observé chez les malades âgés de plus de 50ans avec intoxication alcoolo-tabagique, il touche deux à trois fois plus d’hommes que de femmes.

• Ce diagnostic doit être évoqué devant toute ulcération buccale unique et chronique. 
• L’ulcération est douloureuse de taille variable, de forme, irrégulières, les bords sont surélevés et éversés. Le fond est d’aspect plus ou moins granuleux, végétant, ou bourgeonnant, avec des zones nécrotiques et/ou hémorragiques.                                                                                                                          A la palpation, on décèle une base indurée, qui dépasse largement les limites de l’ulcération et s’étend en profondeur. 
• La langue, le plancher buccal et le palais mou sont les structures le plus souvent touchées.
• Elle peut s’accompagner d’une mobilité dentaire lorsqu’elle est gingivale, ou d’une gêne à la protraction de la langue, ou d’une dysphagie.
• Une adénopathie sous mandibulaire est quasi constante.  
• On peut retrouver une altération de l’état général (fièvre, amaigrissement, asthénie).                                                                                                  
• Le diagnostic clinique sera confirmé par un examen histopathologique.
• Une Biopsie est réalisée : 

4. Ulcération Infectieuse :
5. Ulcération d’origine tuberculeuse : due au Bacille de Koch.

       Les manifestations buccales de la tuberculose sont de 2 ordres, il s’agit soit : 

• Tuberculose cutanéo-muqueuse primitive : la muqueuse buccale est le site de l’inoculation initiale et la lésion est un chancre tuberculeux (rare) sous forme d’ulcération gingivale notamment inferieure simulant une gingivite ou une pseudo-péricoronarite avec adénopathies satellites unilatérale. 
• Tuberculose cutanéo-muqueuse secondaire : la lésion buccale est alors due à une auto-inoculation sur une érosion préexistante de la muqueuse buccale par le bacille tuberculeux présent dans les sécrétions bronchiques du malade : ulcération douloureuse, irrégulière à fond jaune nécrotique (langue++, lèvres) avec adénopathie satellite.

Diagnostic des ulcérations

Diagnostic :   

• IDR positif à la tuberculine 
• Histologie : granulome épithélial gigantocellulaire avec nécrose caséeuse.
• ECB des crachats peut isoler le BK (service spécialisé)

    Traitement :   

• Orienter le patient au service spécialisé (le dispensaire anti tuberculeux « DAT »). 

2. Syphilis : Infection sexuellement transmissible (IST) due au Treponema pallidum.

• Le chancre syphilitique est de siège buccal dans environ 8% des cas, principalement au niveau des lèvres, de la langue et des amygdales. Il apparaît environ 3 semaines après le contact avec l’agent pathogène (Treponema Pallidum).
• L’ulcération, pouvant atteindre jusqu’à 2cm de diamètre, est indolore, ronde ou ovalaire, bien limitée, à bords réguliers plats taillés à pic.
• Le fond est rouge dit en “chair musculaire” d’aspect lisse et vernissé.
• La base est cartonnée en superficie sans dépasser les marges de la lésion.
• L’ulcération est très contagieuse
• Accompagnée d’une ou plusieurs adénopathies satellites unilatérales, volumineuses, dures, mobiles, indolores. 
• Le chancre guérira spontanément en 5 à 6 semaines (laissant une cicatrice indélébile ronde, blanche ou pigmentée), mais l’adénopathie peut persister encore 2 ans. 
• Le diagnostic de la syphilis se fait par tests sérologiques : test non tréponémique : VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) et test spécifique aux anticorps du tréponème : TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay)
• Le Traitement consiste en une Pénicillothérapie.

3. Autres ulcérations infectieuses :

• Cytomégalovirus

Une infection à cytomégalovirus de la cavité buccale peut être suspectée en cas d’ulcération de grande taille, profonde, de forme irrégulière, unique et douloureuse. Typiquement ces ulcérations sont dépourvues de liseré érythémateux et surviennent particulièrement chez les patients immuno-déprimés (sous immunosuppresseurs, sous corticoïdes, comme les malades transplantés). 

• Infections mycosiques : 

• Candidoses : les érosions sont douloureuses recouvertes d’un enduit blanchâtre sur zone inflammatoire étendue.
• Histoplasmose : les ulcérations buccales sont cratériformes, très douloureuses. Déchiquetées, elles ont les bords abrupts, non décollés et un fond rouge peu fibrineux.

2. Ulcération multiple (cf Arbre décisionnel des ulcérations multiples)
   1. Aphtose buccale :
3. Aphtose buccale récidivante idiopathique : ABRI :

• C’est la répétition des poussées dans l’année qui fait poser le diagnostic d’aphtose récidivante de manière rétrospective. En effet, le diagnostic d’aphtose, est posé en présence d’au moins 4 poussées d’aphtes par an. 
• Devant une lésion aphteuse récidivante, il faut éliminer une maladie de Behcet pour parler d’ABRI.
• Trois formes cliniques d’ABR sont décrites :
• Aphtose mineure :

• 1 à 5 aphtes vulgaires dont le diamètre < 1cm
• Guérison spontanée en 10 Jours
• Aphtose miliaire :
• En présence de multiples petites ulcérations (10 á 100 éléments), dont le diamètre < 2 mm, survenant en bouquets, très douloureuses. 
• Aphtose géante

• 1 à 5 aphtes géants dont le diamètre >1cm
• Très Douloureuse
• Ulcération creusante à fond nécrotique
• Base souple
• Evolution : 1 mois avec une cicatrisation en rétraction 

2. Maladie de Behçet : l’aphtose de Touraine

                La maladie de Behçet doit son nom à un dermatologue turc qui la décrivit en 1937. C’est une affection multisystémique inflammatoire récidivante d’évolution chronique et de cause inconnue. Il s’agit d’une vascularite chronique dominée cliniquement par des :

• Ulcérations buccales récidivantes 98%,  
• Ulcérations génitales 87%, 
• Atteinte oculaire 73%,
• Lésions cutanées 69%
• Lésions mineures : Arthrite 57%, lésion gastro intestinales 16%, Signes neurologiques 11%, lésions vasculaires 9%.
• Le diagnostic : En 2013, de nouveaux critères internationaux de la maladie de Behçet ont été établis. Le diagnostic est retenu quand le patient a un score ≥ 4 points.

Diagnostic des ulcérations

Aphtes buccaux récidivants	2 points
Ulcérations génitales récurrentes	2 points
Lésions oculaires	2 points
Lésions cutanées	1 point
Test d’hypersensibilité	1 point
Lésions vasculaires	1 point
Atteinte du système nerveux central	1 point

Tableau : Nouveaux critères internationaux de la maladie de Behçet (2013)

• Le traitement : est basé sur :

• Prise en charge en odontostomatologie : Remise en état de la cavité buccale avec éventuellement des bains de bouche à base de corticoïdes.
• Prise en charge en médecine interne faisant appel en première intention à la Colchicine: 1,5 mg/j chez l’adulte, afin de prévenir les récidives.

3. ABR et VIH

         La prévalence des aphtoses buccales est augmentée lors d’une infection par le VIH. Les patients infectés par le VIH peuvent présenter des lésions aphteuses sous l’une ou l’autre des trois formes cliniques d’ABR (aphtose géante et miliaire sont plus fréquentes).  Ces ulcérations guérissent lentement et peuvent persister pendant plusieurs mois, laissant des cicatrices muqueuses.

2. Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin « MICI » :

         Les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) sont d’étiologie inconnue, regroupant la maladie de Crohn (MC) et la rectocolite hémorragique (RCH).

• La Maladie de Crohn est caractérisée par une inflammation granulomateuse transmurale, asymétrique et segmentaire, pouvant atteindre tout le tube digestif, de la bouche à l’anus.
• La Rectocolite Hémorragique est caractérisée par une inflammation pouvant s’étendre du rectum à l’ensemble du côlon respectant le grêle et l’anus, caractérisée par une disposition continue des lésions. 
• Leur évolution est caractérisée par l’alternance de poussées et de rémissions, et peut être ponctuée par la survenue de diverses manifestations digestives (diarrhée, douleurs abdominales…) et de manifestations extra- digestives (articulaires, oculaires, cutanées, hématologique, vasculaire …).
• Les ulcérations buccales récidivantes peuvent parfois précéder de plusieurs années les manifestations gastro-intestinales et représenter ainsi le seul symptôme d’appel. Elles sont plus fréquentes au cours de la maladie de Crohn. 
• Ces ulcérations associées au MICI ne sont souvent pas différenciables cliniquement de l’aphtose primitive.  Néanmoins, elles peuvent prendre des aspects différents :

• Au cours de la maladie de Crohn, les lésions peuvent se présenter sous forme d’ulcérations linéaires à bords hyperplasiques au niveau des sillons gingivo-jugaux, associées parfois à une macrochéilite (œdème des lèvres) fissurée.
• Les ulcérations survenant au cours de la RCH peuvent être hémorragiques.
• Ces malades sont traités par : les   Anti inflammatoires non stéroidiens, Anti inflammatoires stéroidiens, immunosuppresseurs,  anti-TNF-alpha.

3. Maladie cœliaque : Entéropathie sensible au gluten :

           C’est une maladie auto-immune caractérisée par une inflammation chronique de l’intestin grêle, induite par l’ingestion de gliadine (présente dans certaines variétés de céréales, blé, seigle, orge et de façon incertaine, l’avoine) chez des sujets génétiquement prédisposés.

• Les signes classiques de l’affection sont en relation avec une malabsorption de l’intestin grêle : diarrhée stéatorrhée, amaigrissement, dénutrition, asthénie, douleurs abdominales, signes biologiques de malabsorption : une anémie par carence en fer…
• Concernant les manifestations buccales, de récentes publications scientifiques mettent en relation les inflammations intestinales avec l’aphtose buccale récidivante. Ces études démontrent la coexistence plus fréquente, mais loin d’être systématique, entre l’aphtose et la maladie cœliaque. 
• Pour le traitement de la maladie cœliaque, il suffit d’éliminer durablement l’agent déclenchant pour obtenir une rémission complète avec disparition des lésions buccales (un régime sans gluten à vie).

Diagnostic des ulcérations

4. Les hémopathies :

Certaines hémopathies telles que la neutropénie, l’agranulocytose, la leucémie et l’anémie peuvent se manifester par des ulcérations buccales. 

1. Deux types d’anémies contribuent pour une large part à ces ulcérations orales récurrentes, l’anémie ferriprive et l’anémie macrocytaire, cette dernière étant imputable à une déficience en acide folique (vit B9) ou en vitamine B12 (L’anémie pernicieuse (ou de Biermer)).
2. Toutes les formes de leucémies peuvent s’accompagner de manifestations buccales dont les principales sont les ulcérations, hémorragies gingivales spontanées, hyperplasie gingivale, pétéchies, retard de cicatrisation.
3. La neutropénie est la diminution du taux des polynucléaires neutrophiles dans le sang. 

• Toutes les étiologies des neutropénies peuvent être responsables d’ulcérations buccales, variables selon la sévérité de la neutropénie. Elles sont fréquentes, précoces et parfois révélatrices de la neutropénie.
• Cliniquement, ces ulcérations sont profondes et larges, nécrotiques à fond fibrineux grisâtre, et extrêmement douloureuses. Elles sont rarement entourées d’un halo rouge inflammatoire péri-lésionnel comme les ulcérations aphtoïdes. 

5. Maladies dermatologiques :
6. Lupus érythémateux disséminé ou discoïde :

     C’est une maladie auto-immune systémique, caractérisée essentiellement par des signes rhumatologiques, dermatologiques (une éruption cutanée en aile de papillon au niveau du visage), hématologiques et néphrologiques.

    Les ulcérations buccales témoignent une poussée de la maladie. Elles sont superficielles, à bord érythémateux et mal limité, parfois entourées d’une kératose striée en rayon de miel.                                         

Traitement : corticothérapie ou immunosuppresseurs (formes sévères).

2. Lichen plan érosif

    Le lichen plan buccal est une maladie inflammatoire chronique, caractérisé par des troubles de la kératinisation, atteignant la peau et la muqueuse buccale (le siège électif des lésions est la muqueuse jugale postéro-inférieure).  L’étiopathogénie est mal connue.

Les formes cliniques sont multiples et la symptomatologie est variée.                                                                                   

• La forme érosive se manifeste par l’association de lésions érosives douloureuses et de lésions blanches kératosiques en périphérie.
• La forme bulleuse précède la forme érosive. 

      Le traitement : – Corticothérapie par voie locale en cas de symptômes.

                                  – Corticothérapie par voie générale dans les formes graves

6. Ulcérations liées à des affections bulleuses :
7. Le pemphigus :

     Les pemphigus sont des dermatoses bulleuses auto-immunes, secondaires à la production d’auto-anticorps pathogènes dirigés contre les systèmes de jonction interkératinocytaire, provoquant une acantholyse qui touchent la peau et les muqueuses. La maladie atteint surtout l’adulte.

      On distingue plusieurs types de pemphigus : le pemphigus vulgaire est le plus fréquent, révélé dans la plupart des cas par des érosions buccales.

     Cliniquement, les bulles ne sont que très rarement visibles, en raison de leur minceur et de leur faible résistance au traumatisme masticatoire, leur rupture provoque des érosions très douloureuses, à fond rouge et au pourtour opalin parfois surélevé. Il n’existe pas de liseré érythémateux, ce qui permet d’éviter la confusion avec des aphtes. 

• Traitement :  

• Corticothérapie par voie générale.
• Association d’immunosuppresseurs en cas de résistance aux corticoïdes.

2. La pemphigoïde 

      La pemphigoïde atteint préférentiellement les muqueuses avec une évolution cicatricielle et synéchiante. Elle est due à un autoanticorps dirigé contre une protéine du filament d’ancrage.

      Rare, elle touche surtout le sujet âgé (70 ans) et se caractérise par l’atteinte élective des muqueuses buccale, oculaire, génitale, et parfois ORL ou œsophagienne. 

       La muqueuse buccale est la plus fréquemment atteinte : gingivite érosive, associée ou non à des bulles ou des érosions du palais. La muqueuse mobile est rarement atteinte. 

       Le diagnostic clinique se fait sur le signe de la pince (la pince sans griffe, détache l’épithélium en très larges lambeaux en périphérie des érosions gingivales). 

3. Erythème polymorphe 

        L’érythème polymorphe (EP) est une maladie aiguë de la peau et des muqueuses, d’étiologie incertaine, qui peut être déclenché par la prise de médicament (toxidermie aux AINS, antibiotiques…), mais également par un herpès récurrent.

        L’EP se caractérise par des petites vésicules buccales qui se rompent laissant place à des érosions multiples, très douloureuses, recouvertes d’un enduit pseudomembraneux.  Ces lésions intéressent toute la cavité buccale avec une prédominance de l’atteinte labiale.

        La différence la plus caractéristique par rapport à l’aphtose est la présence au niveau des extrémités ou du visage, de lésions papulo- maculeuses rouges, disposées en « cocarde ». 

Diagnostic des ulcérations

• Traitement : 

• En cas d’atteinte buccale isolée le traitement de première intention est la Disulone (100 mg/j) associé aux corticoïdes topiques (Diprolène® ou Dermoval® dans Orabase® en quantités égales). 
• En cas d’atteinte oculaire le recours aux immunosuppresseurs est impératif (surtout cyclophosphamide). 

7. Ulcérations post vésiculeuses :
8. Primo-infection herpétique :

       La gingivo-stomatite herpétique est dotée de nombreuses vésicules coalescentes, érythémateuse, accompagnée d’hyperthermie, de sialorrhée, et de dysphagie. La présence d’adénopathies satellites douloureuses est constante.

• Les vésicules se rompent rapidement en laissant place à de petites érosions fibrineuses, douloureuses, qui, en confluant, deviennent polycycliques. On peut trouver également des vésicules en bouquet périnarinaire, péribuccales et extrafaciales (doigts…).   
• On peut retrouver au niveau de la demi-muqueuse labiale de petites vésicules claires qui persistent pendant 48h à 72h, donnant naissance à des croutes brunâtres.
• Traitement : 

• Alimentation mixée
• Bains de bouche composé
• Xylocaïne gel  5%
• Antalgique 
• Le traitement antiviral doit être entrepris dès que le diagnostic clinique est évoqué (dans les 3 premiers jours). L’acyclovir a fait la preuve de son efficacité. L’acyclovir (ZoviraxR), par voie orale chaque fois que cela est possible, (comprime de 200 mg, 5 fois par jour) est le traitement de choix pendant 10 jours. 

2. Varicelle et zona

         Ce sont des infections éruptives vésiculeuses cutanéomuqueuses, groupées en bouquets, causées par le même virus herpétique HHV3. 

• La varicelle :

          C’est la primo infection, survenant en général durant l’enfance entre 1 et 14 ans.  Toute la muqueuse buccale peut être atteinte, le plus souvent sous forme de vésicules jaunâtres qui s’ulcèrent rapidement laissant des érosions arrondies et douloureuses. L’évolution est spontanément favorable en 10 à 15 jours.

• Le zona :

           Le zona représente la forme récurrente due à la réactivation du virus HHV3 resté latent dans les ganglions sensitifs, déclenché le plus souvent par un âge avancé, une leucémie, un lymphome ou autres cancers.

Les manifestations buccales sous forme d’éruptions vésiculaires en groupe apparaissent lorsque les branches du trijumeau V2 et V3 sont atteintes. Les vésicules évoluent en pustules et en ulcères revêtus d’un enduit fibrino-leucocytaire blanc jaunâtre au niveau des muqueuses, et en croûtes sur la peau. L’atteinte est unilatérale et douloureuse. Les lésions persistent 2 à 3 semaines.

8. Ulcérations liées à une prise médicamenteuse :    

     Une multitude de médicaments peut être à l’origine de toxidermies aphtoïdes ou d’aphtes induits. Ce diagnostic ^« d’aphtose médicamenteuse ^» sera confirmé par la guérison à l’arrêt de la substance incriminée, sans réponse aux corticostéroïdes locaux.

      Les substances médicamenteuses les plus incriminées sont : l’Alendronate (antiostéoclastique), certains AINS (Piroxicam, ibuprofene), l’hexachlorophène en bains de bouche, anticoagulants (Phénindione), antihypertenseurs (Nicorandil, Captopril), barbituriques (Phénobarbital), hypochloride de sodium, l’acide niflumique, les sels d’or …

Conclusion 

       Les ulcérations et érosions de la muqueuse buccale peuvent être l’expression de nombreuses affections locales ou générales. Dans certains cas, elles peuvent même être révélatrices d’une pathologie jusqu’alors inconnue du patient.

      Savoir détecter les lésions suspectes est primordial pour la santé du patient ; cela demande aux médecins dentistes une bonne connaissance de l’aspect et de l’évolution dans le temps des lésions élémentaires. Il ne faut jamais hésiter à revoir un patient présentant une lésion pour en objectiver la guérison. 

     L’histoire de la maladie et l’anamnèse permettront d’orienter le diagnostic et de réaliser, si besoin, des examens complémentaires. Dans certains cas, seul l’examen histopathologique des prélèvements établira le diagnostic définitif.

Arbres décisionnels 

Arbre décisionnel des ulcérations multiples

Arbre décisionnel des ulcérations uniques

Références bibliographiques :

1. A. Peglion ; Classification clinique des érosions et ulcérations : quand le chirurgien-dentiste doit-il s’inquiéter ? Human health and pathology. 2013.
2. G. GUILLET, J.-M. BONNETBLANC, L. VAILLANT, P. SAIAG, E. GROSSHANS ; Orientation diagnostique devant : Ulcération ou érosion des muqueuses orales et/ou génitales ; Ann Dermatol Venereol 2002 ;129 :2S224-2S227.
3. J. Billet, L. Ben Slama et collaborateurs ; PATHOLOGIE DE LA MUQUEUSE BUCCALE – Claude Beauvillain de Montreuil ; © Société Française d’Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou, Editeur, 2009.
4. J.-P. Coulon, E. Piette ; Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet ; ; EMC Stomatologie, 22-050-N-10 © 2007 Elsevier Masson SAS.
5. K. Zinelabidine, I. Rhizlane, M. Meziane, et F/Z Mernissi ; aphtose buccale récidivante, et si c’était une maladie coeliaque ; Pan Afr Med J. 2012; 12: 88..
6. L. Vaillant – D. Goga ; Dermatologie buccale ; © 1997 Doin Editeurs, Paris.
7. S. OURAD, S. CHBICHEB, W. ELWADY ; Aphtoses buccales ; Service Pathologie Chirurgicale ; Faculté de Médecine Dentaire de Rabat ; Web J Dent 2013,vol :7,n°1.
8. L. Vaillant, M. Samimi  Aphtes et ulcérations buccales Presse Med. 2016 ; 45 : 215–226

http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2016.01.005

Diagnostic des ulcérations

  Les dents de sagesse peuvent provoquer des douleurs si elles sont mal positionnées.
Les obturations en composite sont esthétiques et résistantes.
Les gencives qui saignent peuvent être un signe de gingivite.
Les traitements orthodontiques corrigent les désalignements dentaires.
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