Diagnostic des tumeurs bénignes des glandes salivaires

Diagnostic des tumeurs bénignes des glandes salivaires

Introduction

La pathologie tumorale des glandes salivaires se caractérise par sa très grande richesse morphologique. Elles représentent 3 % de toutes les tumeurs du corps et 6 % de celles de la tête et du cou. La plupart de ces entités sont spécifiques des glandes salivaires, en raison de la particularité de la structure histologique de ces dernières. L’intérêt de l’étude de ces tumeurs est dominé par les présentations cliniques variées, les possibilités diverses d’investigation paraclinique, la grande diversité des formes anatomopathologiques et des traitements souvent complexes, notamment sur le plan chirurgical.

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1. Rappels de notions fondamentales

On distingue selon leur siège et leur volume :

Glandes salivaires principales

Elles sont anatomiquement bien délimitées, paires, symétriques et au nombre de trois : la parotide, la submandibulaire et la sublinguale.

a. Glande parotide

• Description : La glande parotide est l’élément le plus volumineux ; elle pèse 30 grammes. Sa surface est lobulée, de couleur grise tirant sur le jaune. Elle a une forme de prisme à base latérale et à sommet médial.
• Structure :
  • 3 parois : latérale, postérieure, antérieure.
  • 2 extrémités.
• Localisation :
  • En arrière de la branche montante de la mandibule.
  • En dessous du conduit auditif externe.
  • En avant des apophyses mastoïde et styloïde et des muscles qui s’y attachent.
• Canal excréteur : Le canal parotidien (ou canal de Sténon) naît du bord antérieur, émerge du lobe profond, perfore le muscle buccinateur et s’ouvre dans le vestibule de la cavité buccale, en regard du collet de la 1ère ou 2ème molaire supérieure.
• Innervation : Assurée principalement par le nerf facial, qui se divise en deux branches au sein de la glande : une branche supérieure temporo-faciale et une branche inférieure cervico-faciale.
• Division théorique : Classiquement divisée en deux lobes (superficiel et profond) par rapport au plan du nerf facial, mais cette division n’est ni anatomiquement ni radiologiquement individualisable.

b. Glande submandibulaire

• Description : Pèse 6 à 8 g, lobulée, gris rosé, décrite pour la première fois par Thomas Wharton. Elle a le volume d’une grosse amande.
• Structure : Prolongée par une expansion occupant le hiatus entre le muscle mylohyoïdien et le muscle hyoglosse.
• Canal excréteur : Le canal submandibulaire (ou canal de Wharton) émerge à ce niveau, rejoint le plancher de la bouche et s’ouvre à la base du frein de la langue.
• Localisation :
  • Partie superficielle : dans le triangle submandibulaire.
  • Partie profonde : contre la face médiale de la base de la mandibule.
• Parois : Supéro-latérale, inféro-latérale, médiale, postérieure.
• Canal de Wharton : Long de 4 à 5 cm, diamètre de 2 à 5 mm, émerge de la face médiale, surcroise le nerf lingual, glisse sous la muqueuse buccale et s’ouvre au sommet de la caroncule linguale, en dehors du frein de la langue.
• Innervation : Provient du nerf lingual via le ganglion submandibulaire.

c. Glande sublinguale

• Localisation : Sur le plancher buccal, en avant de la région submandibulaire, de chaque côté du frein de la langue.
• Canal excréteur : Naît de la face profonde, longe le conduit submandibulaire, avec deux systèmes de drainage :
  • Réseau de canalicules (canaux de Walther ou Rivinus) s’abouchant à la muqueuse buccale, formant les plis sublinguaux.
  • Réseau se jetant dans le canal submandibulaire.
  • Dans certains cas, un canal de Bartholin peut être individualisé, se jetant dans le canal de Wharton ou près de son ostium à la caroncule salivaire.

Glandes salivaires accessoires

• Localisation : Ubiquitaires, dans la muqueuse des voies aérodigestives supérieures (cavité orale, langue, fosses nasales, sinus paranasaux, espace parapharyngé antérieur).
• Nombre : Estimé entre 600 et 1000.
• Distribution dans la cavité buccale : Disséminées dans les muqueuses orales, sauf gencives, tiers antérieur du palais, raphé palatin et partie centrale de la face dorsale de la langue.

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2. Épidémiologie

• Prévalence : Représentent 3 % des tumeurs du corps et 6 % des tumeurs de la tête et du cou.
• Types :
  • 90 % épithéliales (bénignes ou malignes).
  • 3 % conjonctives (vasculaires et nerveuses).
  • 3,5 % lymphomes (liés aux ganglions parotidiens).
  • 3,5 % secondaires (métastases).
• Répartition :
  • Glande parotide : 80 % des tumeurs.
  • Glande submandibulaire : 10 à 15 %.
  • Glande sublinguale et glandes accessoires : 5 à 10 %.
• Caractère bénin :
  • 80 % des tumeurs parotidiennes.
  • 50 % des tumeurs submandibulaires.
• Type histologique dominant : Adénome pléomorphe (tumeur épithéliale la plus fréquente).
• Démographie : Moyenne d’âge dans la 4ème-5ème décade, prédominance féminine.

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3. Classification

La variété des tumeurs des glandes salivaires nécessite plusieurs classifications. Voici la dernière classification histologique des tumeurs bénignes selon l’OMS (2017) :

Catégorie	Types
Tumeurs bénignes épithéliales	Adénome pléomorphe, Myoépithéliome, Adénome à cellules basales, Tumeur de Warthin, Oncocytome, Adénome sébacé, Lymphadénome, Papillome canalaire, Sialadénome papillifère, Cystadénome, Adénome canaliculaire et autres adénomes canalaire
Tumeurs épithéliales non néoplasiques	Adénose polykystique sclérosante, Hyperplasie oncocytaire nodulaire, Lésions lymphoépithéliales, Hyperplasie intracanalaire
Tumeurs des tissus mous	Hémangiome, Lipome/Sialolipome, Fasciite nodulaire

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4. Formes cliniques

Description des principales tumeurs bénignes et les plus fréquentes.

4.1 Tumeurs épithéliales

Adénome pléomorphe

• Ancienne dénomination : Tumeur mixte (double composante épithéliale et mésenchymateuse).
• Prévalence : 50 % des tumeurs salivaires, dont 2/3 des tumeurs parotidiennes, 36 % submandibulaires, 50 % des glandes accessoires (palais).
• Démographie : Préférence féminine (ratio 1/1,4), 40-60 ans, fréquent chez l’enfant/adolescent.
• Clinique :
  • Tuméfaction isolée, unilatérale, souvent parotidienne (sous le lobe de l’oreille).
  • Ferme, arrondie, bien limitée, indolore, sans adénopathie cervicale.
  • Asymptomatique, mobile sous la peau, sans paralysie faciale.
  • Évolution lente (années), parfois par poussées brusques, pouvant atteindre de grandes tailles si négligée.
• Radiologie : Bien limitée, encapsulée, lobulée, hyposignal T1, hypersignal T2, rehaussement homogène en IRM.
• Histologie :
  • Macroscopique : Nodulaire, bien circonscrite, encapsulée, blanchâtre, consistance variable (ferme ou gélatiniforme).
  • Microscopique : Pléomorphisme cellulaire, cellules épithéliales et myoépithéliales dans un stroma myxoïde/chondroïde, capsule fibreuse d’épaisseur variable, métaplasie dans 25 % des cas.
  • Sous-types : Hypocellulaire, hypercellulaire, intermédiaire (risque malin plus élevé si hypercellulaire).
• Pronostic : Récidive faible, mais risque si capsule rompue lors de l’exérèse (surveillance longue). Transformation maligne rare.

Tumeur de Warthin (Cystadénolymphome papillaire ou adénolymphome)

• Prévalence : 5-15 % des tumeurs parotidiennes (2ème après l’adénome pléomorphe), rare ailleurs.
• Démographie : Hommes, 55-70 ans.
• Facteurs de risque : Radiations, tabagisme, immunodépression (auto-immunité, VIH, EBV).
• Clinique :
  • Nodule circonscrit, parfois volumineux, jaune chamois, cavités avec liquide visqueux brunâtre.
  • Molle, lisse ou bosselée, dans le lobe superficiel parotidien.
  • Sans paralysie faciale, souvent multifocal ou bilatéral.
• Radiologie :
  • Échographie : Masse kystique avec végétations intra-kystiques.
  • IRM : Contour net, signal hétérogène, zones hypo-intenses (kystes riches en protéines, surinfection, hémorragie).
• Histologie :
  • Macroscopique : Masses sphériques/ovales, bien circonscrites, zones solides et kystes avec projections papillaires, liquide mucoïde/blanc/brun.
  • Microscopique : Cellules oncocytaires, stroma lymphoïde, végétations épithéliales dans cavités acidophiles.

Adénome à cellules basales

• Description : Néoplasme bénin de petites cellules basaloïdes.
• Prévalence : Rare, plus fréquent chez les personnes âgées (57-70 ans), légère prédilection féminine.
• Localisation : Parotide (majoritaire), sous-maxillaire, rare dans les glandes mineures.
• Clinique : Masse solitaire, bien définie, mobile, indolore.
• Histologie :
  • Solide : Masses compactes de cellules basophiles, palissadiques.
  • Trabéculaire/Tubulaire : Cordons anastomosés ou cavités glanduliformes dans stroma lâche.
  • Membraneux : Basales hyalines épaisses, pseudocylindres.
• Pronostic : Risque de transformation en adénocarcinome à cellules basales.

Myoépithéliome

• Description : Tumeur bénigne rare, presque exclusivement myoépithéliale.
• Prévalence : < 1 % des tumeurs salivaires, hommes et femmes égaux, surtout adultes (rares chez enfants).
• Localisation : Parotide, glandes accessoires palatines.
• Clinique : Solide, bien circonscrite, indolore, croissance lente.
• Histologie :
  • Macroscopique : Ferme, blanche/beige, contours réguliers.
  • Microscopique : Richement cellulaire, homogène, monomorphe, sans atypie, capsule irrégulière. Immunohistochimie : kératine et myofilaments (actine/protéine).
• Pronostic : Plus agressif que l’adénome pléomorphe (croissance rapide, récidives fréquentes), évolution maligne exceptionnelle.

4.2 Tumeurs conjonctives (tumeurs des tissus mous)

• Prévalence : 90 % des tumeurs conjonctives salivaires.
• Types :
  • Lipomes : Principalement parotide.
  • Angiomes : Hémangiomes/lymphangiomes, surtout chez l’enfant.
  • Tumeurs nerveuses : Neurinome, neurofibrome, névrome plexiforme (parfois dans la neurofibromatose de von Recklinghausen).

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5. Formes topographiques

5.1 Tumeurs de la glande parotide

• Prévalence : 0,6 % des tumeurs, 3 % cervico-faciales, 80 % des tumeurs salivaires.
• Découverte : Souvent fortuite.
• Présentation :
  • Masse en avant/sous le lobule de l’oreille, refoulant l’amygdale en dedans (asymétrie du voile).
  • Masse isolée : région mastoïdienne, submandibulaire postérieure, cervicale haute, joue.
• Spécificité : Peu spécifique pour les petites tumeurs, mais certaines ont une sémiologie propre.

5.2 Tumeurs de la glande submandibulaire

• Examen : Palpation bidigitale (endo/exo-buccale).
• Présentation :
  • Nodule centro-glandulaire : Indolore, circonscrit, régulier ou bosselé, dureté contrastant avec l’élasticité glandulaire.
  • Nodule périphérique : Palpable cutanément, simule une adénopathie si mal enchâssé.
  • Pôle postérieur : Similaire aux nodules parotidiens inférieurs.
  • Prolongement sus-mylo-hyoïdien : Rare, questionne l’appartenance à la glande sublinguale.
• Diagnostic différentiel : Sous-maxillite chronique (lithiasique), kyste dermoïde, schwannome, lipome, lymphangiome, adénopathie (plus fréquent).

5.3 Tumeurs de la glande sublinguale

• Prévalence : 0,5-1 % des tumeurs épithéliales salivaires.
• Présentation : Tuméfaction du plancher buccal antérieur, analysée comme une tumeur submandibulaire.

5.4 Tumeurs des glandes salivaires accessoires

• Prévalence : Rares.
• Démographie : Plus hommes, 50-60 ans.
• Topographie : Palatine (> 50 %), lèvres (15-20 %, surtout supérieure).
• Symptomatologie : Nodule sous-muqueux, lent, ferme/dur, circonscrit, indolore.
• Types spécifiques :
  • Tumeurs palatines : Postéro-latérales, déforment en « verre de montre » ou « dôme », amincissant l’os.
  • Tumeurs du voile : Rares, nodule dans l’hémi-voile, dévie la luette ou atteint le pilier antérieur.
  • Tumeurs labiales : Lèvre supérieure, nodule dur, bien limité, proche de la muqueuse.
  • Tumeurs jugales : Région péri-sténonienne (groupe « molaire »).
  • Tumeurs pelvi-buccales : Plancher buccal antérieur (sublinguales, submandibulaires, accessoires).
  • Tumeurs du trigone rétro-molaire : Exceptionnelles, déformation en « écuelle » de l’os.
  • Tumeurs linguales : Très rares, diagnostic initial de schwannome/fibrome.

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6. Démarche diagnostique

6.1 Anamnèse médicale

• Éléments :
  • État civil.
  • Antécédents médicochirurgicaux, prises médicamenteuses.
  • Tabac (paquet-année), alcool (volume/type).
• Motif de consultation :
  • Nodule : Date/mode d’apparition, évolution (brutal/progressif, récidives).
  • Signes loco-régionaux : Sécheresse buccale, douleur (date, intensité, uni/bilatérale, permanente/intermittente, irradiant à l’oreille), paralysie faciale, trismus, adénopathies, obstruction nasale, hémorragie.
  • Signes généraux : Fièvre, arthralgie, asthénie, perte de poids.

6.2 Examen clinique

a. Examen exobuccal

• Nodule : Siège, forme, état de la peau (inflammatoire, bleuté, ulcéré), cicatrice, étendue, surface, consistance, douleur, mobilité.
• Paralysie faciale : Recherchée systématiquement.
• Région auriculaire : Lobule décollé (tumeurs parotidiennes), adénopathies prétagiennes/rétroauriculaires.
• Examen cervical : Adénopathies (siège, nombre, taille, mobilité), cicatrice.

b. Examen endobuccal

• État dentaire/gingival, sécheresse buccale.
• Localisation de la tuméfaction (latéropharyngée, lèvre, joue, plancher, langue, oropharynx, palais, voile).
• Muqueuse : Normale ou pathologique (ulcérante, végétante).
• Orifices des canaux (parotidien/submandibulaire) : Écoulement purulent/sanglant à la pression.
• Palpation : Consistance, mobilité, induration.
• Trismus : Ancienneté, circonstances.

Différenciation bénin/malin

Tumeurs bénignes	Tumeurs malignes
Croissance lente	Croissance rapide
Régulière	Irrégulière
Bien limitée	Mal limitée
Pas de douleurs	Douleurs
Bonne mobilité	Adhérence cutanée
Pas de paralysie faciale	Paralysie faciale
Pas d’adénopathies	Adénopathies
Pas de métastases	Métastases

6.3 Examens complémentaires

6.3.1 Imagerie

• Échographie :
  • Intérêt limité (imprécise pour tumeurs volumineuses/profondes).
  • Simple, non invasif, peu coûteux, utile pour petites tumeurs superficielles.
  • Aspect : Lacune hypoéchogène. Bénigne si homogène/contours nets (fiabilité 75 %), maligne sinon (65 %).
• Tomodensitométrie :
  • Diagnostic topographique précis, mais pas de nature.
  • Moins utilisé depuis l’IRM.
  • Parotide : Hypodense, distincte des muscles (denses) et graisse (faible densité).
• IRM :
  • Examen le plus performant, surtout pour la parotide.
  • Élimine lésions de contiguïté, distingue tissulaire/kystique.
  • Limite : Ne localise pas le nerf facial.

6.3.2 Examens anatomo-pathologiques

• Objectif : Confirmer la malignité, type histologique, grade.
• Cytoponction à l’aiguille fine :
  • Avec/sans échographie.
  • Sensibilité 100 %, spécificité 88 % avec IRM.
• Biopsie chirurgicale :
  • Exceptionnelle (tumeurs volumineuses/inextirpables).
  • Biopsie-exérèse possible pour glandes accessoires.

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7. Traitement

Le traitement repose principalement sur la chirurgie, adapté à la glande, au volume et à la nature de la tumeur (confirmée post-exérèse).

A. Tumeurs de la glande parotide

• Parotidectomie : Intervention de base, nécessite un chirurgien expérimenté (nerf facial).
• Indications : Risque de croissance et de cancérisation.
• Types :
  1. Totale avec conservation du nerf facial : Exérèse complète.
  2. Partielle : Limitée au lobe superficiel (tumeurs exo-faciales).
  3. Dissection extra-capsulaire : Tissu sain autour, sans dissection du nerf facial.

B. Tumeurs de la glande submandibulaire

• Exérèse totale (y compris prolongement sus-mylo-hyoïdien) par voie cutanée, extra-capsulaire.

C. Tumeurs de la glande sublinguale

• Exérèse totale par voie endo-buccale.

D. Tumeurs des glandes salivaires accessoires

• Exérèse à distance (sacrifice muqueux), même si bénigne.
• Palatines : Curetage osseux ou volet si os sain, sacrifice osseux si suspect, prothèse pour communication bucco-sinusienne.
• Voile : Perforation difficile à corriger.
• Labiales : Reconstitution immédiate.
• Linguales : Exérèse comme tumeur des parties molles.

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8. Complications

a. Parotidectomie

• Neurologiques :
  • Parésie/paralysie faciale transitoire.
  • Paralysie définitive (lésion directe).
  • Perte de sensibilité du lobe auriculaire.
• Hématomes : Parfois reprise immédiate.
• Cicatrice.
• Dépression parotidienne.
• Fistule salivaire : Vers J8, souvent spontanément résolutive.
• Syndrome de Frey : Rougeur/sudation auriculo-temporale (25-50 %).

b. Région submandibulaire/sublinguale

• Vasculaires : Hématome compressif (obstruction aérienne).
• Nerveuses :
  • Paralysie du rameau mentonnier (nerf facial).
  • Paralysie du nerf lingual.
  • Paralysie du grand hypoglosse (rare).

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Conclusion

Les tumeurs des glandes salivaires sont rares, caractérisées par une grande hétérogénéité morpho-histologique. Les faits cliniques sont simples : évoquer une tumeur salivaire devant un nodule en région salivaire évite bien des erreurs. Elles posent des problèmes diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs. L’imagerie apporte des arguments étiologiques, mais seul l’examen anatomopathologique confirme la nature histologique. Le traitement est essentiellement chirurgical.

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Bibliographie

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8. Pr Cécile Badoual. Implication de la nouvelle classification OMS dans la prise en charge des lésions glandes salivaires. Hôpital Européen G Pompidou, Paris 2018.
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