DIAGNOSTIC DES ANOMALIES ALVEOLAIRES ET BASALES DU SENS VERTICAL

DIAGNOSTIC DES ANOMALIES ALVEOLAIRES ET BASALES DU SENS VERTICAL

1. INTRODUCTION :

Bien que les anomalies du sens vertical sont souvent associées à d’autres anomalies du sens sagittal ou transversal ce qui rendent les cas cliniques plus complexes, elles sont souvent oubliées lors de la prise en charge par l’orthodontiste. Ce qui implique l’évaluation de la dimension verticale avant, pendant et après le traitement orthodontique.

2. LES ANOMALIES ALVEOLAIRES DU SENS VERTICAL :

LA SUPRACLUSION :

C’est une anomalie alvéolo-dentaire du sens vertical localisée au secteur alvéolaire antérieur et caractérisée par un recouvrement incisif excessif (plus de 3mm)

Les formes cliniques :

Anomalie le plus souvent symétrique, uni ou bi maxillaire.

• au maxillaire : localisée au niveau des deux incisives centrales, plus basses que le plan d’occlusion maxillaire, au niveau des quatre incisives ou du secteur incisivo canin.
• A la mandibule : localisée au niveau des quatre incisives ou du secteur incisivo canin.

Cette anomalie peut être isolée (alvéolaire) ou associée à une croissance horizontale (face courte, anomalie basale)

Les signes faciaux :

• peu ou pas de rétentissement ésthétique
• l’occlusion labiale est habituelle
• on constate parfois une éversion de la lèvre inférieure vers le bas, avec un sillon labio-mentonnier accentué du à l’appui des incisives supérieures
• si la supraclusion est d’origine maxillaire, le bord libre des incisives supérieures est parfois trop bas par rapport au stomion (M= 2,5 mm)
• si l’anomalie est d’origine basale, l’étage inférieur de la face parait diminué

Les signes occlusaux :

• recouvrement incisif excessif 
• les bords libres des incisives inférieures en ICM peuvent rentrer en contact avec las cingulums des incisives supérieures ou avec la muqueuse palatine
• supraclusion bimaxillaire en cas de lingo version associée des incisives supérieures, contact avec la gencive vestibulaire inférieure

Les signes téléradiographiques :

Dans la forme alvéolaire on a une biproalvéolie ou birétroalvéolie associée 

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Les étiologies :

Le plus souvent c’est une anomalie d’origine primaire :

Dysharmonie dento dentaire par excès maxillaire

Augmentation anormale de l’angulation corono-radiculaire des incisives supérieures

Développement vertical inférieur à la moyenne de l’os alvéolaire postérieur, associé à un type de croissance horizontale /un décalage antéro-postérieur

Les anomalies associées :

La supraclusion est observable dans toutes les classes d’Angle, particulièrement dans la classe2 div1 de type face courte sans habitudes déformantes, et dans la classe2 div2 de façon systématique et dans certaines classe III

L’ INFRACLUSION:

Définition :

C’est une anomalie du sens vertical localisée au secteur alvéolo-detaire antérieur ou latéral caractérisée par une insuffisance ou absence de recouvrement incisif, on peut également utiliser le terme de béance.

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Les formes cliniques :

Elle affecte la zone alvéolo-dentaire antérieure au maxillaire ou a la mandibule ou les deux à la fois, la béance peu être symétrique ou asymétrique ou incorporer ou non les canines, selon l’importance de l’anomalie

La béance fonctionnelle antérieure :

Elle n’est pas associée à une anomalie majeure des bases squelettiques dans le sens vertical, les dysfonctions et les parafonctions en constituent l’étiologie la plus fréquente

1. les habitudes déformantes :

Succion digitale, tic de mordillement d’un linge, aspiration de la lèvre inférieure avec succion

2. forme ou fonction linguale atypique :

Situation habituelle antérieure, volume important

Déglutition primaire avec interposition linguale liée à une faible tonicité labiale

3. troubles de la ventilation :

Abaissement et situation de langue avancée nécessité par une ventilation buccale

4. trouble de la phonation :

Très inconstants, défaut d’articulation des consonnes

La béance fonctionnelle latérale :

Définition :

Absence des contacts dentaires en ICM au niveau des dents cuspidées ; 1^ère ou 2^ème molaire exclue et contact incisif

étiologie :

Absence de formation de l’os alvéolaire au niveau des molaires

Interposition linguale latérale en fonction ou au repos

Une langue volumineuse et large 

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3. LES ANOMALIES BASALES DU SENS VERTICAL :

Les anomalies basales du sens vertical posent actuellement des problèmes et viennent compliquer une anomalie du sens sagittal ou transversal, assombrissant ainsi le pronostic et limitant notre conduite thérapeutique.   

L’EXCES VERTICAL ANTERIEUR – HYPERDIVERGENCE – OPEN BITE : 

Le retentissement esthétique est tellement important qu’il pousse le patient à consulter.

Nous observons généralement une obstruction des voies aériennes supérieures, des anomalies comportementales viendront assombrir le pronostic de ce tableau clinique disgracieux.

Diagnostic positif :

En règle générale, l’examen du visage révèle du 1^er coup d’œil un allongement spécial de l’étage inférieur dans le sens vertical accompagné d’une distoversion squelettique.

De face : Le retentissement esthétique est très important.

• La hauteur de l’étage inférieur est très excessive (face exagérément longue).  
• Les diamètres transversaux du visage sont souvent très réduits par rapport aux dimensions verticales.
• Les joues sont généralement tendues et fines.
• Les narines sont étroites et pincées, un petit nez avec une distance entre les ailes du nez réduite.
• La lèvre supérieure est mince, la lèvre inférieure est charnue et éversée avec un aspect disgracieux, souvent il y a inocclusion labiale, dans ce cas les dents sont apparentes.
• Contraction des muscles de la houppe du menton pour assurer la fermeture buccale forcée, ce qui donne au menton un aspect en peau d’orange.
• Le patient laisse pendre sa mandibule.
• Dans les cas sans béance, les dents supérieures sont apparentes, ce qui va donner un sourire gingival. Dans le cas contraire, elles sont souvent masquées par la lèvre supérieure ce qui donne par conséquent un sourire édenté.

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De profil :

• Présence d’une forte convexité cutanée.
• L’étage supérieur et moyen sont normaux.
• La rotation postérieure provoque un déséquilibre entre la hauteur faciale antérieure qui est augmentée et la hauteur faciale postérieure qui est diminuée.
• En fonction de l’augmentation de l’étage inférieur, le nez parait plus long, cette impression peut être accentuée par un front incliné en arrière (fuyant) et une ensellure nasale prononcée.
• Le menton fuyant, effacé, de forme pointue en bas au lieu d’être pointu en avant.
• L’angle goniaque est ouvert avec souvent une accentuation de l’échancrure pré-goniaque (à la palpation).
• La branche montante paraît courte. 

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L’examen de l’occlusion :

Agencement intra-arcade :

• L’arcade maxillaire parait réduite dans ces dimensions transversales (souvent en forme de V).
• La courbe de Spee est très exagérée pour les cas de béance.
• L’arcade mandibulaire est normale et présente parfois un léger encombrement antérieur.    

Relation inter-arcade :

Statique :

Sens antéro-postérieur : L’examen de l’occlusion dans ce sens donne des résultats qui sont variables en fonction de la malformation associée,par l’apparition des Classes II ou classes III, des biproalvéolies et des endognathies, celle-ci aggrave particulièrement cette tendance.   

Sens vertical : On peut avoir béance antérieure ou non, dans les cas graves la béance est antérieure et s’étend latéralement.

Sens transversal : Pour les cas avec béance, l’endognathie maxillaire est fréquente et se caractérise par un articulé inversé bilatéral sans latérodéviation ou un articulé inversé unilatéral avec latérodéviation associée. 

Cinétique :

Il existe un décalage entre la RC et l’ICM de plus de 1mm. 

Les signes fonctionnels :

La phonation : perturbée, parfois rhinolalie.

La mastication : L’incision est pratiquement impossible par les incisives (béance).

La déglutition : de type primaire arcade non serrées avec souvent interposition linguale.

La respiration : la fréquence est significativement augmentée des obstructions respiratoires hautes et moyenne avec respiration buccale nocturne ou permanente.

Les signes céphalométriques :

Il met en évidence la divergence de la face accompagnée de la divergence de l’un ou plusieurs de ces étages, traduisant ainsi le déséquilibre entre les régions antérieures et postérieures de la face :

• Il existe une hauteur augmentée de l’étage inférieur, elle est supérieure à 55%.
• L’angle FMA est augmenté, il est supérieur à 22° +/- 6
• L’angle axe y est augmenté, il est supérieur à 59° 
• ENA-XI-Pm > 47° +/- 4°. (Dolichofacial).
• L’axe facial est diminué, CC-Gn / Na-Ba < 90° +/- 3.5° (direction de croissance faciale postérieure).

DIAGNOSTIC DES ANOMALIES ALVEOLAIRES ET BASALES DU SENS VERTICAL

Diagnostic différentiel :

Entre l’EVA (excès vertical antérieur)  et l’EVT (excès vertical total).

Entre l’EVA et l’insuffisance postérieure

Diagnostic étiopathogénique :

L’étiopathogénie de l’excès squelettique vertical est très complexe car souvent multifactorielle, on peut distinguer :

Les facteurs héréditaires :

L’excès vertical :

A partir des analyses céphalométriques des variations héréditaires, certains auteurs ont observés une forte corrélation entre parents et enfants au niveau de 03 dimensions :

• La base du crâne.
• La longueur du corps mandibulaire.
• La hauteur faciale totale.

Statistiquement, la transmission est plus importante entre le père et les enfants particulièrement pour la dimension mandibulaire, alors que c’est la hauteur faciale qui semble être la plus transmise entre la mère et les enfants.

Watnick qui a étudié l’hérédité des structures crânio-faciales  conclut que le sens vertical est beaucoup plus transmissible héréditairement que le sens sagittal.

Les troubles fonctionnels :

Ils ont une part importante dans l’installation de la dysmorphose verticale par excès.

Les troubles respiratoires :

Ricketts, le premier ayant décrit le syndrome d’obstruction respiratoire, a noté les signes suivants :

• Béance dentaire et squelettique associée à une rotation postérieure de la mandibule.
• Occlusion croisée latérale le plus souvent molaire.
• Présence de végétations adénoïdes ou amygdales hypertrophiques.
• Interposition linguale lors de la déglutition.
• Respiration buccale.

Les interpositions linguales :

L’association de l’interposition linguale et de l’excès vertical antérieur est très fréquente.

Les mécanismes fonctionnels pouvant produire une rotation postérieure de la mandibule sont multiples et complexes. 

L’interposition linguale peut être d’étiologie primaire ou secondaire

Etiologie primaire :

Elle peut exister dans :

• La macroglossie de la trisomie 21.
• Les anomalies de forme ou de position.
• Les anomalies de fonction et notamment la succion linguale, produisant une réaction en chaîne, version incisive, prochéilie ou lèvres béantes, changement de position du voile du palais ce qui va donner une respiration buccale.     

Etiologie secondaire :

Elle peut-être le fait de différents troubles d’origines diverses :

• Présence de végétations adénoïdes ou amygdales volumineuses provoquant une obstruction respiratoire.
• Succion du pouce ou des doigts.
• troubles de l’occlusion : La présence d’interférences cuspidiennes douloureuses peut provoquer une interposition linguale de soulagement qui installe une béance latérale.

 L’INSUFFISANCE VERTICALE DES MAXILLAIRES (IVM) :

Ces anomalies correspondent à une accentuation du type face courte et sont révélées par l’examen clinique.

Ce type d’anomalie n’est aussi socialement mal aperçu qu’une hyperdivergence, c’est parfois le retentissement fonctionnel des relations inter-arcades (ex : supraclusion) qui amène le patient à consulter.

Diagnostic positif :

Les signes faciaux :

De face : 

• L’étage inférieur parait très réduit sur une face de longueur normale et plus large que la moyenne.
• Les lèvres sont longues, fines et serrés avec présence de stomion.
• La lèvre inférieure présente un sillon labio-mentonnier très marqué avec éversion de cette dernière.
•  La lèvre supérieure recouvre toute la hauteur des faces vestibulaires des dents supérieures donnant parfois un aspect édenté total lors du sourire.
• Au contraire certains cas de classe II 2 présentent un sourire gingival consécutif à la supra-alvéolie antéro-supérieure.
• Une base du nez large avec des narines bien développées.

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De profil :

• Déséquilibre entre L’étage facial antérieur et l’étage facial postérieur.
• Le profil est concave si les lèvres sont fines, et convexe si les lèvres sont longues et éversées.
• Le menton est proéminent dans le profil.
• L’angle goniaque est fermé.

Les signes fonctionnels : 

• Les muscles élévateurs sont très développés.
• Les masséters sont saillants, puissants d’insertion généralement antérieure.
• Les muscles abaisseurs peuvent être de faible tonicité.
• La tonicité labiale est généralement très importante.
• La musculature mentonnière est très puissante.
• On peut avoir des troubles fonctionnels de type déglutition atypique avec arcades non serrées et interposition linguale postérieure t parfois les orbiculaires de la lèvre inférieure (action de fronde).

Les signes occlusaux :

Agencement inter-arcade :

• Dans le sens antéro-postérieur, les relations des classes II sont fréquentes.
• Dans le sens vertical, la supraclusion est constante.
• On observe parfois des lésions palatines traumatiques dans les cas sévères.
• Le sens transversal est normal ou linguoclusion inférieure excessive ce qui aggrave la supraclusion incisive.
• L’espace libre d’inocclusion est augmenté dans tous les cas : c’est un signe pathognomonique.

Les signes téléradiographiques :

• Il existe une hauteur diminuée de l’étage inférieur, elle est inférieure à 55%.
• L’angle FMA est diminué, il est inférieur à 22° +/- 6° (direction de croissance mandibulaire antérieure).
• L’angle axe y est diminué, il est inférieur à 59° (direction de croissance faciale antérieure).
• La hauteur de l’étage inférieur de la face est diminuée, ENA-XI-Pm < 47° +/- 4°.
• L’axe facial est augmenté, CC-Gn / Na-Ba > 90° +/- 3.5° (direction de croissance faciale antérieure).
• ENA-Me < So-ENA: Open bite.

Diagnostic différentiel :

• Ces anomalies peuvent être confondues avec :
• Les anomalies alvéolaires du sens vertical :
  • Infra-alvéolie molaire.
  • Supra-alvéolie.
  • Béance fonctionnelle latérale.
• Avec le syndrome d’hypercondylie latérale : on a une hypercroissance mandibulaire avec :
  • Une mandibule massive.
  • Allongement des condyles.
  • Branches horizontales longues.
  • Un angle goniaque fermé.
  • Une symphyse prononcée.

 Diagnostic étiologique :

• L’hypodivergence est généralement héréditaire.
• On associe à cette anomalie une anatomie musculaire particulière et une puissance musculaire généralement héréditaire.
• La sangle ptérygo-massétérine est large, puissante et insérée antérieurement (écrase le squelette).
• Les forces agissent essentiellement sur les tampons occlusaux donc la croissance condylienne se poursuit entraînant l’avancement du menton. 

4. Conclusion :

Une éventuelle anomalie du sens vertical doit être apprécié à l’examen clinique minutieux et être prise en charge au mieux précocement afin d’obtenir de meilleurs résultats esthétique et fonctionnels

L’origine basale ou alvéolaire devra être aisément diagnostiqué par l’orthodontiste du fait de l’aspect caractéristique cliniquement appréciable et confirmer par les différentes analyses consacrées à ces anomalies 

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Voici une sélection de livres:

• “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
• Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
• ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

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