Diagnostic de la Classe II Division 2

Diagnostic de la Classe II Division 2

1. Introduction

La classe II division 2 n’est certainement pas l’anomalie la plus fréquente ni la plus décrite, mais c’est l’anomalie la plus retentissante. L’énoncé d’une classe II division 2 constitue en soi un diagnostic. C’est une réelle entité clinique. La plupart des auteurs sont d’accord sur la définition du point de vue occlusal, mais divergent sur les caractères typologiques.

2. Définitions

2.1. Définition de la classe II division 2 squelettique

La classe II division 2 est une anomalie dento-squelettique caractérisée par :

• Un décalage de base entre le maxillaire supérieur et inférieur dans le sens sagittal, avec un maxillaire avancé par rapport à la mandibule.
• Une occlusion distale des deux secteurs latéraux de l’arcade inférieure, mise en évidence par la relation mésio-distale des premières molaires et des canines permanentes, ainsi que par une version linguale des incisives supérieures (deux, trois ou quatre) avec ou sans supraclusion.

DARQUE distingue deux types de classe II division 2 :

• Classe II 2 primaire : dite héréditaire.
• Classe II 2 secondaire : dite fonctionnelle ou acquise.

2.2. Définition de la malocclusion de classe II division 2

C’est une malocclusion de la classification d’ANGLE, caractérisée par une lingoversion des deux incisives centrales supérieures, ou des trois incisives, ou des quatre incisives supérieures, avec un surplomb diminué et des relations molaires et canines de classe II.

3. Fréquence

Elle est relativement limitée géographiquement, relativement rare aux États-Unis et plus fréquente dans les pays européens. Presque tous les auteurs sont d’accord pour souligner que les filles sont trois fois plus atteintes que les garçons.

4. Diagnostic étiopathogénique

4.1. Rôle de l’hérédité

La part de l’hérédité dans la malocclusion de classe II division 2 primaire est primordiale car elle intervient à trois niveaux :

a) Sur le schéma squelettique

Selon SCHWARTZ, l’étude des rapports des arcades chez le nouveau-né précise que, dès la naissance, le décalage des bases osseuses supérieur et inférieur et les rapports antérieurs des crêtes alvéolaires « en couvercle de boîte » s’installent.

b) Sur le système musculaire

L’étude de la génétique détermine les caractères du tonus musculaire spécifique à chaque individu. Il paraît qu’en plus du tonus musculaire, l’hérédité détermine dans une certaine mesure les caractéristiques des insertions musculaires au niveau du squelette, qui, associées au tonus musculaire, jouent un rôle important dans la détermination des rapports maxillaires dans le sens vertical :

• Chez les hypo-divergents (deep bite) : La longueur de la zone d’insertion du masséter au niveau du bord inférieur de la branche horizontale est toujours supérieure au 1/3 de la distance (60-6n).
• Chez les hyper-divergents (open bite) : La longueur d’insertion du masséter est inférieure au 1/3 de la distance (60-6n), le bord antérieur du masséter est postérieur à la première molaire supérieure.

Le type hypo-divergent que l’on rencontre dans la classe II division 2 primaire est sous la dépendance d’une enveloppe musculaire dont les caractères sont héréditaires.

c) Sur le système dentaire

Plus que dans le comportement musculaire, il apparaît que « le facteur héréditaire », et non un autre, détermine :

• La position minérale du germe de la canine supérieure.
• La position verticale des axes des incisives centrales supérieures.

En effet, l’examen de la cavité buccale d’un enfant en denture temporaire présente déjà les caractéristiques morphologiques de la classe II division 2.

4.2. Le rôle des facteurs acquis

4.2.1. Le déséquilibre musculaire et les troubles fonctionnels

Il est très difficile, dans un trouble musculaire, de distinguer ce qui est déterminé par l’hérédité de ce qui est dû à une dysfonction. Dans la classe II division 2, il y a un déséquilibre du comportement neuromusculaire entre les muscles faciaux et la langue, en faveur des muscles faciaux.

4.2.2. Le décalage des bases squelettiques

Du point de vue squelettique, les rapports de classe II correspondent en général à une rétrognathie inférieure ou une prognathie supérieure. Dans les cas de classe II division 2 :

• Primaire : Le décalage des bases est peu marqué. Pour beaucoup d’auteurs, le développement de la mandibule est retenu à cause des interférences occlusales incisives qui maintiennent le retard de croissance de celle-ci.
• Secondaire : Le décalage de base est plus ou moins accusé, parfois associé à une rotation postérieure de la mandibule.

4.2.3. Mésialisation des secteurs latéraux supérieurs

Retrouvée dans les deux types de classe II division 2, cette mésialisation est le fait de la situation plus antérieure du ligament ptérygomaxillaire. La tonicité de ce ligament est associée à une tonicité labiale. Pour d’autres, il s’agit d’un décalage dans le temps entre la croissance antéropostérieure au niveau de la tubérosité et le développement plus précoce des germes des 2èmes et 3èmes molaires. L’évolution des 2èmes et 3èmes molaires provoque la mésialisation de la 1ère molaire et de l’ensemble des secteurs latéraux. Cette mésialisation va entraîner celle de la canine, d’où un encombrement antérieur avec dystopie.

4.2.4. Dans la pathogénie de la supraclusion

L’interposition et l’étalement de la langue latéralement entre les arcades au repos et lors de la fin de la déglutition vont entraîner une infra-alvéolie molaire. L’action de la langue est accentuée par les forces occlusales importantes. L’infra-alvéolie molaire observée en classe II division 2 primaire est en relation avec un angle intermaxillaire diminué, cette diminution étant due aux muscles élévateurs puissants et toniques. Mais la supraclusion est causée par la rupture de l’équilibre occlusal vertical du fait de l’augmentation de l’angle inter-incisif, car les incisives ne trouvent pas d’antagonistes et, de ce fait, s’allongent jusqu’au contact avec la mâchoire opposée. Ajoutons à cela la lèvre inférieure qui ne s’oppose pas à l’égression incisive dans le cas où le stomion est trop haut.

4.2.5. Dans la pathogénie de la palato-version des incisives supérieures

La palato-version des incisives centrales supérieures s’explique par la position basse de leur bord libre, pris en charge par la lèvre inférieure, tandis que les incisives latérales échappent à ce contrôle et se trouvent le plus souvent en normo- ou vestibulo-position. L’incisive centrale supérieure fait son éruption avant la latérale, donc elle est prise en charge par la lèvre inférieure, ce qui entraîne sa palato-version, alors que la latérale, ne trouvant pas assez de place au cours de son éruption, occupe une position mésio-vestibulaire.

5. Formes cliniques

5.1. Selon BASSIGNY

Forme 1 : Deck Biss

C’est la forme la plus fréquente. Elle est caractérisée par une linguo-version des incisives centrales supérieures et une vestibulo-version apparente des incisives latérales supérieures, associée à une supraclusion.

Forme 2

Elle est caractérisée par une linguo-version des 3 ou 4 incisives supérieures, des canines ectopiques en position vestibulaire ou incluses palatines, associée à une supraclusion.

Forme 3

C’est le cas le plus sévère, caractérisé par une occlusion en couvercle de boîte : une linguo-version du groupe incisivo-canin et une supra-position des canines (le plan d’occlusion présente un décalage vertical important au niveau canin). La courbe de SPEE maxillaire est inversée. La supraclusion bimaxillaire est très prononcée. Il n’est pas rare de constater, dans cette forme, des lésions de la muqueuse palatine rétro-incisive et des récessions au niveau de la gencive vestibulaire des incisives inférieures. La dimension verticale est très fortement diminuée.

5.2. Selon M. Langlade et Picaud

Ils ont défini deux formes de classe II division 2 :

• Classe II division 2 facile : Avec un ramus long et une typologie brachyfaciale.
• Classe II division 2 difficile : Avec un ramus court et une typologie dolichofaciale.

5.3. Selon J. Darque

Il parle de la classe II 2 génétique ou primitive et de la classe II 2 secondaire ou fonctionnelle.

Localisation de la supraclusion

• Uniquement des incisives centrales supérieures.
• Aux incisives supérieures et inférieures. La courbe de SPEE est subnormale.
• Aux incisives supérieures et inférieures avec accentuation de la courbe de SPEE mandibulaire. Dans ces conditions, le recouvrement incisif est très augmenté.

Encombrement incisif inférieur associé

• Pas d’encombrement incisif le plus souvent.
• Encombrement incisif plus ou moins marqué, donnant l’apparence d’une dysharmonie dento-maxillaire et en rapport avec une linguo-version des incisives inférieures (bi-rétroalvéolie).
• DDM associée à la classe II division 2, ce qui pose des difficultés particulières de traitement.

6. Diagnostic positif

6.1. Signes faciaux

6.1.1. Selon BASSIGNY

Aucun retentissement esthétique facial en général, sauf dans certains cas sévères qui présentent une forte diminution de l’étage inférieur de la face et une concavité du profil accentuée.

• a/ Examen de face : La face est habituellement de type « face courte ». Le visage est parfois carré avec des traits accusés (nez et menton).
• b/ Examen de profil : Le profil est fréquemment concave, en fonction d’une symphyse mentonnière et d’un nez de dimension plus importante que la moyenne. L’angle goniaque paraît fermé. Les lèvres présentent en moyenne une épaisseur diminuée. Dans les cas marqués, il existe une prochéilie relative de la lèvre supérieure par rapport à la lèvre inférieure due à une rétromandibulie. Éversion de la lèvre inférieure avec un sillon labio-mentonnier marqué.

6.1.2. Selon M. Langlade et Picaud

• Classe II 2 facile :
  • a/ Examen de face : Le visage est de forme carrée. Pommettes larges.
  • b/ Examen de profil : Nez arrondi, macrogénie, lèvres épaisses, profil concave effondré. La concavité du profil augmente avec l’âge.
• Classe II 2 difficile :
  • a/ Examen de face : Le visage est de forme ovalaire. Pommettes pointues.
  • b/ Examen de profil : Nez pointu, microgénie, lèvres fines, profil concave rétrusif. La concavité du profil ne change que légèrement avec l’âge.

6.2. L’environnement musculaire

• La langue : Dimension normale, posture haute et postérieure, parfois étalement latéral sur les faces triturantes, pas d’appui dentaire.
• Les lèvres : Tonicité labiale importante, parfois effet de sangle de la lèvre inférieure déterminant une linguo-version des incisives supérieures. L’orbiculaire des lèvres est très tonique, et également le muscle mentonnier dans les cas prononcés. Occlusion labiale constante. Au repos, sourire gingival assez disgracieux si la lèvre supérieure est courte.
• Les muscles masticateurs : Prédominance de fibres postérieures des muscles temporaux et masséter.

6.3. Signes occlusaux

6.3.1. Selon BASSIGNY

La forme clinique la plus fréquente est la linguo-version des deux incisives centrales. C’est le retentissement esthétique intra-buccal qui amène à consulter.

6.3.2. Agencement intra-arcade

• a/ Maxillaire :
  • Voûte palatine profonde au niveau antérieur.
  • Linguo-version des deux incisives centrales et vestibulo-version apparente des incisives latérales.
  • Le bord libre des incisives centrales supérieures est situé plus bas que le plan d’occlusion.
• b/ Mandibule :
  • Peu ou pas d’encombrement incisif.
  • Supraclusion incisive associée ou non à une courbe de SPEE accentuée.
  • Facettes d’abrasion parfois visibles au niveau des bords libres des incisives.

6.3.3. Relations inter-arcades

• a/ Statique :
  • Sens antéropostérieur : Rapport de classe II molaire d’amplitude moyenne, rapport de classe II canine, surplomb incisif réduit.
  • Sens vertical : Recouvrement incisif excessif en fonction de la supraclusion localisée aux incisives centrales supérieures ou de la supraclusion des incisives inférieures. La linguo-version des incisives supérieures entraîne, pour des raisons géométriques, l’augmentation du recouvrement.
  • Sens transversal : Normoclusion à partir des canines ou vestibuloclusion exagérée des prémolaires supérieures.

6.4. L’examen fonctionnel

• Déglutition :
  • Généralement, dans la classe II division 2, la déglutition est normale et avec une contraction labiale constante.
  • Lorsqu’un trouble de déglutition existe, il se manifeste par une déglutition atypique avec :
    • Interposition linguale latérale.
    • Contraction intempestive de la lèvre inférieure, du carré et de la houppe du menton.
• Respiration : Normale.
• Mastication : L’effort masticatoire et les forces occlusales sont très importantes chez ces sujets. Cette anomalie de mastication, rencontrée dans les cas de classe II division 2 primaire, donne l’impression que ces patients mastiquent avec les orbiculaires.

6.5. Signes téléradiographiques

• ANB augmenté (>2.5° ± 2°).
• AoBo augmentée (1° ± 1°).
• La hauteur de l’étage inférieur est diminuée :
  • Selon W.W. : ENA-ME < 55%.
  • Selon Ricketts : Hauteur de l’étage inférieur ENA-XI-PM < 47° ± 4°.
• La hauteur du ramus selon Château est augmentée : CO-GO, 47% ± 3%.
• FMA de Tweed diminué (<22° ± 6°).
• Parallélisme des plans horizontaux : Plan de Francfort // Plan bispinal // Plan d’occlusion // Plan mandibulaire.
• Symphyse mentonnière assez marquée.
• La cavité glénoïde est profonde en rapport avec la supraclusion (pente incisive) et la pente condylienne.
• Linguo-version des incisives centrales supérieures et supraclusion :
  • I/F diminué (<107° ± 2°).
  • I to Na linéaire et angulaire diminuée.
  • I to Na < 22°.
  • I to Na < 4 mm.
  • i/m normale ou diminuée (90° ± 3°).
• Angle d’attaque augmenté : I/i > 125° ± 6°.
• Les apex des incisives centrales supérieures sont situés très près de la corticale alvéolaire externe.
• Profil cutané concave selon Ricketts.

7. Diagnostic différentiel

• Rétro-alvéolie supérieure.

8. Conséquences à long terme

• Première éventualité : Aucune conséquence particulière. Le parodonte de ces patients est habituellement très résistant aux agressions. Donc, les conséquences à long terme d’une classe II division 2 seront nulles s’il existe des contacts incisifs stables et si l’hygiène est correcte.
• Deuxième éventualité :
  • Abrasion progressive des incisives inférieures en cas de position avancée et non centrée des condyles au repos.
  • La supraclusion provoque, dans certains cas sévères, des lésions palatines rétro-incisives et des dénudations vestibulaires au niveau des incisives, hypothéquant l’avenir de ces dents à plus ou moins longue échéance.
  • SADAM (syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur) chez les sujets prédisposés.

9. Conclusion

Il est clair que la classe II division 2 est « typique », mais que son traitement ne sera pas envisagé de la même manière pour différentes formes et typologies. Avant d’entamer toute démarche thérapeutique et l’élaboration d’un plan de traitement, il faudrait s’assurer du diagnostic avancé. C’est pourquoi, là encore, nous insisterons sur le rassemblement des signes cliniques et radiographiques qui vont dans le sens d’un diagnostic positif appuyé par son étiologie.

Diagnostic de la Classe II Division 2

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