TROUBLE NEUROLOGIQUE
- DETRESSES NEUROLOGIQUES
DEFINITION :
On appelle détresse neurologique une atteinte de la fonction nerveuse, don atteinte du système nerveux central ou périphérique dont l‘évolution peut affecter, à court terme, les autres fonctions vitales de l’organisme (fonction circulatoire, fonction respiratoire) et conduire au décès de la victime. La perte de connaissance est une détresse neurologique majeure qui relève de gestes de secours immédiats, mais la victime peut présenter des signes visibles de détresse neurologique sans, pour autant, qu’elle ait perdu connaissance (atteinte de la mécanique respiratoire due à une atteinte neurologique des nerfs innervant les muscles respiratoires).
Cause :
Traumatiques : atteinte cérébrale ou médullaire.
Non traumatique : métabolique : hypoglycémie, hyponatrémie, hyperglycémie toxique : ingestion de toxique, médicaments infectieuse : abcès cérébral, encéphalite vasculaire : AVC, thrombophlébite cérébrale tumorale : Tm cérébrale, métastase.
Conséquences
-Convulsion
-Trouble de la conscience
-Retentissement sur la fonction respiratoire
-Retentissement sur l’état hémodynamique
Signes
La détresse neurologique se manifeste par des signes communs, qui peuvent être isolés ou associés:
• Signes neurologiques :
– troubles de la conscience, voire un coma
– convulsions.
-signe d’HIC : céphalée, vomissement en jet.
– asymétrie du visage (paralysie faciale)
– diminution ou perte de sensibilité, diminution ou perte de motricité.
– anomalie des réactions pupillaires ou asymétrie du diamètre des pupilles
– altération de la parole.
– trouble du comportement.
– troubles de l’équilibre.
• des signes dus à l’interaction des grandes fonctions vitales : Toute atteinte neurologique peut entraîner une altération des autres fonctions vitales (détresses respiratoires et circulatoires).
TROUBLE NEUROLOGIQUE
Principe de l’action de secours
L’action de secours doit permettre :
1- Évaluer le niveau de conscience : les scores neurologiques, le plus utilisé est le score de Glasgow
2- Évaluer les autres fonctions vitales, éliminer une hypoglycémie.
3- installer la victime dans une position d’attente adaptée afin de préserver la circulation cérébrale :
– Victime consciente : Allonger à plat dos la victime consciente.
-Victime inconsciente :- si suspicion traumatique, Immobiliser la tête et le rachis en cas de chute brutale au moindre doute- Mettre en PLS jusqu’à une reprise de conscience complète si pas de notion de traumatisme.
4- Administrer de l’O2 par inhalation si nécessaire.
5- Protéger la victime contre le froid ou les intempéries.
6- Calmer et rassurer la victime.
7-de surveiller attentivement la victime et adapter les gestes de secours à l’évolution de la situation.
TROUBLE NEUROLOGIQUE
- CONVULSION
La convulsion désigne l’apparition involontaire et brutale de spasme musculaire d’origine cérébrale, à des endroits précis ou sur l’ensemble du corps. (Rigidité musculaire suivie de secousses musculaires) accompagnés de perte de connaissance et souvent de perte d’urines (crises tonico-cloniques généralisées).
Presque toutes les convulsions ont une durée relativement courte, allant de quelques secondes à quelques minutes. La majeure partie des convulsions dure de 1 à 2 minutes.
Les convulsions peuvent être décrites comme suit :
Épileptiques : Ces convulsions n’ont aucun déclencheur apparent (c’est-à-dire elles ne sont pas provoquées). Les convulsions épileptiques sont appelées trouble convulsif ou épilepsie. La cause des convulsions épileptiques est souvent inconnue (épilepsie idiopathique).
Non épileptiques : Ces convulsions sont déclenchées par un trouble réversible ou une pathologie passagère qui irrite le cerveau, comme une infection, un traumatisme crânien ou une réaction à un médicament. Chez les enfants, la fièvre peut déclencher des convulsions non épileptiques (crises hyperpyrétiques).
Symptômes des troubles convulsifs
Une aura (sensations inhabituelles) décrit comment une personne se sent avant le début des convulsions. Une aura peut inclure tout élément suivant :
-Odeurs ou goûts anormaux
-Nœuds à l’estomac
-Sensation de déjà-vu ou le sentiment inverse, c’est-à-dire une chose semble inconnue alors qu’elle est familière (ce qu’on appelle jamais-vu)
-Un sentiment intense que la convulsion est sur le point de commencer
Crise tonico-clonique
Elle fait partie des épilepsies généralisée du cerveau. La décharge des neurones est d’emblée propagée aux deux hémisphères cérébraux. Le patient présente une perte de connaissance suivie par des manifestations motrices bilatérales et symétriques. Il existe une phase tonique (contracture musculaire intense), puis clonique (secousses rythmiques symétriques), à la fin de la crise le patient présente un stertor respiration bruyante. Lors de la crise, le patient peut se mordre la langue sur le côté ou perdre ses urines. Le patient reprend conscience plusieurs minutes plus tard, il est souvent confus (perdu) au début et petit à petit la conscience revient. Il ne gardera aucun souvenir de l’épisode.
Crise focale
Traitement initial
Le malade convulse
Protéger des traumatismes, s’assurer de la liberté des voies aériennes, desserrer les vêtements.
La plupart des crises cèdent spontanément et rapidement. L’administration d’un anticonvulsivant n’est pas systématique. Si une crise généralisée dure plus de 5 minutes, arrêter la crise avec :
Diazépam
Enfant : 0,5 mg/kg en intrarectal de préférence sans dépasser 10 mg.
La voie IV lente est possible (0,3 mg/kg en 2 à 3 minutes) à condition d’avoir du matériel d’assistance ventilatoire à portée de main (Ambu et masque).
Adulte : 10 mg en IV lente
Le malade ne convulse plus
Garder à portée de main du diazépam et du glucose au cas où le patient reconvulserait.
Le patient peut être mis en position latérale de sécurité (PLS), uniquement lorsque la phase tonico-clonique est terminée, à savoir quand les secousses ont stoppé.
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- TROUBLE DE LA CONSCIENCE
Il s’agit d’une altération de la conscience qui dure depuis plus de 5 minutes et qui peut être légère ou profonde.
L’obnubilation : Correspond à un ralentissement de toutes les fonctions de la conscience avec dégradation de l’attention.
Confusion mentale : représente une forme modérée d’altération des fonctions stratégiques de la conscience marquée par une altération combinée des grandes fonctions cognitives (mémoire, langage, calcul, orientation temporo-spatiale, planification de tâches…), une altération de la vigilance et de l’attention le plus souvent fluctuante avec le nycthémère.
TROUBLE NEUROLOGIQUE
Le coma : est défini par altération profonde et durable de la conscience et de la vigilance, non réversible par une stimulation extérieure. Un état de non réponse comportementale chez un patient qui a les yeux fermés (donc en état de sommeil apparent), mais qui ne peut pas être réveillé, y compris par des stimulations intenses douloureuses. C’est la forme la plus sévère de trouble de la conscience.
Examen clinique d’un coma
L’examen clinique d’un coma doit comporter au moins trois temps :
1-immédiatement, Rechercher une détresse vitale
Pour tout malade en coma il faut impérativement rechercher une menace vitale immédiate et rechercher de troubles végétatifs ou métaboliques majeurs et ceci par un examen clinique minutieux.
– Etat circulatoire : présence des pouls, pression artérielle, fréquence cardiaque, recherche de signes périphériques de choc.
– Etat respiratoire : fréquence respiratoire, rythme, amplitude des mouvements ; signe d’encombrement ou d’oedème pulmonaire, cyanose, tachypnée, désaturation, bradypnée voir pauses respiratoires.
– Effectuer une glycémie capillaire : L’hypoglycémie est à éliminer de principe car elle peut être responsable de lésions cérébrales si elle est prolongée.
La constatation d’une défaillance vitale impose des gestes thérapeutiques immédiats: oxygenation, intubation, drogue vasoactives……
2-Interrogatoire de l’entourage
Une véritable « enquête policière » est parfois nécessaire pour recueillir des informations sur la ou les causes éventuelles de ce coma. Cette enquête peut être difficile si le patient a voulu cacher un geste suicidaire, s’il était seul au moment de l’installation du coma ;
• des antécédents, du traitement suivi, du mode de vie, d’une exposition éventuelle professionnelle ou domestique à un toxique, d’un éthylisme chronique ou aigu, d’une éventuelle toxicomanie ;
• de l’histoire de l’installation du coma, qui doit être soigneusement reconstituée : brutalité, signes précurseurs, état clinique précédant le coma, circonstances de survenue ;
• de l’activité respiratoire ou motrice depuis l’installation du coma : l’existence éventuelle de mouvements anormaux ou répétitifs ;
• des substances éventuellement ingérées
3-Examen physique général
L’inspection de tout le corps est nécessaire.
On recherche des signes de traumatisme
On recherche aussi des lésions cutanées significatives comme un purpura, même quelques taches, des éruptions, des traces de piqûres.
La présence d’une perte d’urine, visible sur les vêtements, ou d’une morsure de langue doit faire évoquer une crise d’épilepsie.
Une raideur méningée
La mesure de la température corporelle doit être prise avec un thermomètre.
4-Examen neurologique
→L’activité cérébrale est évaluée sur l’observation des mouvements spontanés puis par l’observation de la réponse à des stimuli.
Les mouvements spontanés oculaires, ouverture des paupières, mouvements des globes oculaires, sont à observer en relevant les paupières. Sont significatifs des mouvements pendulaires ou un nystagmus.
Les mouvements spontanés tels que déglutition et respiration ne renseignent sur sa profondeur.
Selon l’importance des lésions cérébrales, il a été décrit les réponses dites de :
• décortication, adduction du bras, flexion lente de l’avant-bras sur le bras ;
• décérébration adduction et extension en rotation interne des bras, associées à une projection de l’épaule en avant, réalisant le classique mouvement d’enroulement.
Ces phénomènes ne sont pas spécifiques de lésions cérébrales mais évoquent seulement des niveaux d’atteinte neuronale de plus en plus profonds.
→Examen des yeux
Dans le coma, le tonus de l’orbiculaire prédomine sur celui du releveur de la paupière supérieure et les yeux sont fermés.
Lorsque le coma est profond, le tonus de ces muscles disparaît et les paupières ont tendance à être entrouvertes.
Un coma simulé est évoqué devant une constatation d’un tonus élevé des muscles orbiculaires, qui empêche l’ouverture des paupières.
→Analyse des pupilles
Toute constatation ou apparition d’inégalité du diamètre pupillaire (anisocorie) doit être notée.
–La mydriase bilatérale, mydriase unilatérale, myosis bilatéral, myosis Unilatéral.
–la recherche des réflexes photomoteurs et consensuels : effectuée à l’aide d’une lumière vive inondant séparément chaque œil et en cachant l’autre à la lumière, on constate une contraction pupillaire de l’œil éclairé, c’est le réflexe protomoteur, et, à un moindre degré, de la pupille de l’œil non éclairé, c’est le réflexe consensuel. En cas de non réponse on parle de reflexe areactif.
Le réflexe de clignement à la menace traduit un état de veille quasi normal
5-Mesure de la profondeur d’un coma
Au décours de l’examen neurologique afin de pouvoir quantifier la gravité clinique, suivre le patient et donner un pronostic, l’utilisation des scores permet de classer l’état clinique du patient
—Le score de Glasgow permet, à un moment donné, de chiffrer la profondeur d’un coma et d’en suivre l’évolution chez les patients en ventilation spontané.
TROUBLE NEUROLOGIQUE
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•Explorations complémentaires ???????
TROUBLE NEUROLOGIQUE
•diagnostic différentiel
-L’hypersomnie : c’est un accès de sommeil rapidement réversible par stimulation. L’hypersomnie peut être due à de la narcolepsie ou encore au syndrome d’apnées du sommeil.
-Le locked-in syndrome : traumatisme du bas du tronc cérébral, généralement par occlusion de l’artère basilaire.
-Le mutisme akinétique : c’est une altération des lobes frontaux, et donc de la conscience de soi, avec des troubles majeurs de l’attention, négligence motrice et sensitive.
-La conversion hystérique : c’est une maladie psychiatrique.
-L’état végétatif chronique : il fait suite au coma mais n’est pas un coma, on a une ouverture des yeux mais avec une absence de conscience de leur être et environnement, les fonctions respiratoires et circulatoires sont stabilisées.
CONDUITE A TENIR
Prise en charge médicale initiale
La prise en charge thérapeutique à la phase aiguë des troubles de la conscience doit assurer le maintien de l’hématose et de l’hémodynamique du patient.
S’il n’y a pas d’activité cardiaque, on entreprend les manœuvres de réanimation cardiaque.
S’il n’y a pas de ventilation efficace, le patient est intubé.
Installer la victime dans une position d’attente adaptée
Le pose un abord veineux et la perfusion de cristalloïdes. Un bilan biologique complet est prélevé.
En cas de signes cliniques d’engagement, une osmothérapie est indiquée.
La gestion de la pression artérielle est dépendante de l’étiologie à l’origine de la dégradation neurologique.
L’immobilisation de l’axe tête-tronc-cou est la règle, tant que l’origine traumatique n’est pas éliminée.
La position de la tête en proclive 15° en évitant la compression jugulaire permet le meilleur rapport drainage veineux/perfusion cérébrale.
Un traitement antiépileptique doit être envisagé en cas de crises cliniques.
Traitement de la cause : La prise en charge spécifique étiologique est bien évidemment l’élément le plus important (médical ou chirurgical) →service spécialisé.
TROUBLE NEUROLOGIQUE
Les caries non traitées peuvent atteindre le nerf de la dent.
Les facettes en porcelaine redonnent un sourire éclatant.
Les dents mal alignées peuvent causer des maux de tête.
Les soins dentaires préventifs évitent des traitements coûteux.
Les dents de lait servent de guide pour les dents définitives.
Les bains de bouche fluorés renforcent l’émail des dents.
Une consultation annuelle permet de surveiller la santé bucco-dentaire.