Détartrage et surfaçage radiculaire / Parodontologie

Détartrage et surfaçage radiculaire / Parodontologie

Introduction

Après le contrôle de plaque, le traitement de la maladie parodontale est initié par le détartrage-surfaçage qui permet l’élimination du biofilm et du tartre lors de la thérapeutique étiologique. Il est ensuite utilisé dans le cadre thérapeutique de soutien parodontal. Ces actes réalisés à l’aide d’instrumentations manuelles et/ou ultrasoniques doivent permettre la plus grande préservation des tissus parodontaux et en particulier du cément non infiltré par les bactéries et les endotoxines bactériennes. Cette nouvelle attitude plus conservatrice permet d’optimiser la cicatrisation parodontale se traduisant cliniquement par une réduction de l’inflammation, une diminution de la profondeur de poche et un gain d’attache. Cette thérapeutique est suffisante pour les traitements de la gingivite, ainsi que pour la majorité des parodontites chroniques.

Définitions

• Tartre : une calcification de la plaque dentaire qui se dépose sur les dents ainsi que sur toutes autres structures solides de la cavité buccale. On en distingue couramment deux types : le tartre sus-gingival et le tartre sous-gingival.
• Détartrage : c’est l’action mécanique d’élimination du tartre, la plaque et les colorations des surfaces dentaires. En fonction de la localisation des dépôts, le détartrage sera dit sus- ou sous-gingival.
• Surfaçage radiculaire : consiste en l’élimination d’une couche de cément ou de dentine infiltrés par les microorganismes et leurs toxines.
• Débridement parodontal : a pour but d’éliminer les bactéries et les produits bactériens présents dans la poche et adhérents à la surface radiculaire en préservant le cément.

Le détartrage-surfaçage fait partie intégrante de la stratégie de thérapeutique étiologique « antibactérienne » qui peut aller de pair, dans la mesure du possible, avec la diminution voire l’élimination de facteurs de risque. Il intervient aussi dans le plan de traitement au niveau de la thérapeutique initiale, la réévaluation et la maintenance.

Objectifs

• Éliminer le tartre sus- et sous-gingival.
• Diminuer fortement la masse bactérienne en désorganisant le biofilm et les endotoxines bactériennes imprégnant le cément qui est qualifié d’infiltré.
• Permettre un nettoyage plus aisé des surfaces radiculaires par le patient et le praticien en offrant des surfaces plus dures, lisses et propres.
• Réduire l’inflammation.
• Réduire la profondeur des poches.
• Obtenir une cicatrisation optimale après création d’une surface radiculaire biocompatible.
• Créer une nouvelle attache.

Indications

• Gingivites d’origine inflammatoire.
• Préparation à la chirurgie (traitement initial).
• État général contre-indiquant des actes chirurgicaux complexes ou de longues séances de travail.
• Parodontites débutantes et moyennes (poches de profondeur < 6 mm).
• Phases aiguës des maladies parodontales telles que l’abcès parodontal (soulager la douleur, initier les processus cicatriciels).
• Réévaluation et maintenance.

Contre-indications

Sur le plan local

Il n’existe aucune contre-indication tant que le pronostic de conservation dentaire n’est pas sans espoir.

Sur le plan général

Elles sont de deux ordres :

1. Liée à la bactériémie : pour les patients immunodéprimés (acquis ou congénital) et/ou à haut risque d’endocardite infectieuse (porteurs de prothèse valvulaire, antécédent d’endocardite infectieuse, cardiopathie congénitale non cyanogène), la prescription d’une antibioprophylaxie une heure avant l’acte est recommandée (AFFSSAPS, 2011).
2. Liée au saignement engendré par l’acte : pour un patient présentant une hémophilie, un trouble de l’hémostase ou un traitement anticoagulant avec un taux de prothrombine (TP) inférieur à 40 %, le détartrage est contre-indiqué.

Instrumentation

Le détartrage-surfaçage peut être réalisé avec des instruments manuels ou à l’aide d’un système mécanisé. Il n’existe pas de différence significative de résultat entre ces deux techniques.

Instrumentation manuelle

Tout instrument comprend un manche, un bras et une partie travaillante, l’extrémité.

Détartreurs (grattoirs)

Ils sont initialement prévus pour l’éviction du tartre sus-gingival et ne sont considérés comme efficaces que sur seulement 1 à 3 mm en sous-gingival. On distingue diverses formes d’instruments : les détartreurs droits, courbés, linguaux.

Faucilles

Ce sont des instruments puissants destinés à déloger les concrétions tartriques. Elles sont de section triangulaire, pointue à leur extrémité. Elles ne sont pas destinées au surfaçage et sont agressives pour les tissus mous.

Curettes

Ces instruments ont une section en demi-cercle et sont arrondis à leur extrémité. Elles possèdent une partie travaillante en forme de cuillère sur un côté (Gracey) ou des deux côtés (universelles) et une tige guide permettant de la positionner par rapport à l’axe de la dent.

Curettes de Gracey

Ces curettes spécifiques possèdent une seule face (simple lame). De nombreuses tailles sont disponibles en fonction de la taille des dents et de la forme des racines. Habituellement, il est préconisé d’utiliser 7 curettes différentes afin d’accéder à toutes les surfaces radiculaires.

Curettes universelles

Elles présentent deux faces travaillantes (double lame) et sont indiquées pour le débridement initial. Elles restent néanmoins plus agressives pour les tissus mous.

Ciseaux

Utilisés pour l’élimination rapide des concrétions tartriques supra-gingivales volumineuses de la zone rétro-incisive inférieure.

Houe

Cet instrument très rigide est utilisé pour l’éviction de volumineux débris de tartre sus- et sous-gingival uniquement selon un mouvement de traction. On distingue quatre types de houes en fonction de la face dentaire intéressée. Ces instruments sont particulièrement indiqués pour les faces vestibulaires et linguales des dents postérieures, ainsi qu’au niveau de la face distale des dernières molaires.

Limes

Instruments rigides, comme les houes, employés dans l’élimination de débris de tartre volumineux. Le rôle d’une lime est de fracturer et de dégrossir la surface de tartre au moyen de multiples côtés tranchants, rendant plus facile leur éviction ultérieure avec une curette. Tout comme les houes, les limes se présentent sous différentes formes (un instrument pour chaque face dentaire). Ces instruments imposent une fatigue accrue, l’activation se fait uniquement par traction et la force nécessaire à cette activation est produite uniquement par les doigts.

Affûtage des instruments

Les instruments manuels doivent être affûtés une fois que leur partie travaillante devient inefficace, soit avec des pierres d’affûtage (pierre d’Arkansas) ou bien en utilisant une machine d’affûtage.

Instruments ultrasonores

Ce sont les instruments de choix du débridement parodontal, par leur action combinée des vibrations et de l’irrigation, ils agissent en désorganisant les biofilms et en détachant les dépôts de tartre de la surface radiculaire.

Actions

Tous les inserts (standards et spécifiques) ne sont réellement efficaces que sur les 2 millimètres apicaux. C’est dans cette zone (appelée extrémité travaillante) que se focalisent les meilleures vibrations. Les actions mécaniques sont dues soit aux vibrations, soit à l’association vibration et irrigation. Ceci nécessite un réglage adapté de l’irrigation : le liquide doit arriver à l’extrémité travaillante de l’insert.

Inserts standards

S’utilisent à moyenne et forte puissance, de section ronde ou plate.

Inserts spécifiques

S’utilisent à faible puissance ce qui permet de conserver une sensibilité tactile (instruments manuels). Ils sont plus fins que les inserts standards (micro ou slim inserts).

Avantages du détartrage ultrasonique

• L’utilisation des faibles puissances permet de retrouver la sensibilité tactile de l’instrument manuel.
• La forme des inserts spécifiques permet un accès dans la majorité des conditions anatomiques (l’accès aux zones les plus profondes) et restreint l’utilisation des curettes manuelles.
• Sans pression tactile, il n’y a pas d’abrasion ni de curetage tissulaire.
• La maîtrise de l’instrument évite les dérapages douloureux pour le patient.

Aérodébridement

Utilisés initialement dans l’élimination des colorations de surface comme méthode alternative aux instruments rotatifs, les aéropolisseurs présentent les avantages d’être plus rapides et efficaces dans les zones proximales non accessibles aux brosses et cupules. Plus récemment, avec l’apparition de nouvelles buses et de nouvelles poudres, ces appareils ont été recommandés pour le débridement des poches parodontales et péri-implantaires. Le traitement n’est pas de polir ni d’aplanir la surface, il est de la décontaminer, c’est-à-dire éliminer les bactéries et les produits qui sont plus ou moins adhérents à la surface des couronnes et racines naturelles ou prothétiques. C’est la raison pour laquelle nous parlons d’aérodébridement.

Instruments de polissage

Pour le polissage, on a besoin d’une cupule en caoutchouc ou une brossette montée sur contre-angle et d’une pâte à polir abrasive (un abrasif, l’eau, fluorure).

Techniques de détartrage

Prise d’instruments et points d’appui

Adaptation

L’adaptation se rapporte à la manière selon laquelle l’extrémité travaillante d’un instrument parodontal est placée contre la surface d’une dent. Une adaptation précise doit être maintenue avec tous les instruments pour éviter de traumatiser les tissus mous et les surfaces radiculaires et d’assurer une efficacité maximale de l’instrumentation.

Angulation optimale

Se situe entre 45° et 90°.

Mouvements

On distingue trois types de mouvements : le mouvement explorateur, le mouvement de détartrage et le mouvement de surfaçage. Ces mouvements sont activés verticalement, obliquement ou bien horizontalement. La direction, la longueur, la pression et le nombre de mouvements nécessaires dépendent des facteurs suivants :

• Tonicité gingivale.
• Profondeur de la poche.
• Surface dentaire.
• Le tartre et sa dureté.

Combien de séances ?

Classiquement, le détartrage-surfaçage est réalisé en plusieurs séances, par quadrant ou sextant à une semaine d’intervalle, après obtention d’un niveau de contrôle de plaque individuel compatible avec le retour à la santé parodontale. En 1995, Quirynen propose de réaliser le détartrage-surfaçage en 24 heures en deux séances et de l’associer à une désinfection à la chlorhexidine par le praticien puis par le patient pendant 6 semaines. La désinfection globale est née, avec pour concept d’éviter la recolonisation bactérienne entre chaque séance de surfaçage.

Limites du détartrage

La principale difficulté du débridement parodontal est l’accès difficile aux poches profondes, aux concavités, aux lésions furcatoires.

• L’action mécanique ne permet pas parfois d’éliminer certaines bactéries pathogènes (Aa, Pg).
• Ne permet pas de façonner le contour gingival pour un bon contrôle de la plaque.
• La maniabilité de l’instrument est réduite en cas d’accroissement gingival.

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