Dermatologie buccale : Aphtes et aphtoses

Dermatologie buccale : Aphtes et aphtoses

Introduction

L’aphte est la lésion de la cavité buccale la plus fréquente. Il convient de savoir la reconnaître et la classer selon sa manifestation clinique, qu’elle soit isolée ou retrouvée dans l’aphtose buccale.

Aphtes

Définition

L’aphte est une lésion superficielle de la muqueuse buccale et de l’oropharynx d’étiologie inconnue. Le mot “aphte” vient du grec aphta, qui signifie ulcère ou brûlure. C’est l’ulcération la plus douloureuse, entraînant des difficultés à mastiquer, à déglutir et à assurer une hygiène buccale. Les aphtes buccaux peuvent être isolés ou s’inscrire dans le cadre d’une aphtose atteignant d’autres organes (maladie de Behçet). Ils peuvent être sporadiques (aphtes) ou récurrents (aphtose), banals ou sévères.

Épidémiologie

• L’aphte affecte 5 à 25 % de la population.
• Il débute à l’adolescence avec une tendance à baisser en fréquence et sévérité avec l’âge.
• 80 % des aphtes se développent avant 40 ans.
• Les ulcérations aphteuses ont été rapportées dans 2 à 4 % des patients HIV positif.
• Il n’y a pas de distribution géographique.
• Une certaine prédominance semble exister chez la femme et les non-fumeurs.

Étiopathogénie

• Étiologie génétique : notion d’aphtose familiale.
• Pathogénie immunitaire : l’ulcération aphteuse semble due à une action cytotoxique des lymphocytes TCD4-CD8 et des monocytes.
• Facteurs locaux prédisposants : implication de facteurs traumatiques locaux (brossage dentaire, prothèse dentaire, piqûre endobuccale, etc.).
• Tabagisme : semble avoir un effet protecteur des muqueuses.
• Carences vitaminiques : carences en vitamines B1, B2, B6, B12, acide folique et fer.
• Maladies gastroduodénales : maladie cœliaque, maladie de Crohn.
• Influence hormonale.
• Lésions induites par les médicaments : le nicorandil, utilisé dans la prévention de l’angor.

Clinique : Mécanismes d’apparition

L’aphte buccal banal passe par quatre phases :

1. Phase prodromique : sensations de picotements ou de brûlures de moins de 24 heures ; elle est souvent absente dans la maladie de Behçet.
2. Phase pré-ulcérative : développement d’une ou de plusieurs lésions érythémateuses, maculaires ou papuleuses, voire vésiculeuses (vésicules éphémères, le plus souvent inaperçues), avec une douleur croissante.
3. Phase ulcérative : l’aphte s’ulcère de manière punctiforme ou lenticulaire, ne saigne jamais, persiste de quelques jours à quelques semaines, avec une douleur qui diminue progressivement. Classiquement, il mesure de 2 à 10 mm de diamètre, avec un fond nécrotique jaunâtre (« beurre frais »), puis grisâtre. Son bord est net, taillé à l’emporte-pièce, avec un liséré périphérique inflammatoire rouge vif. La base, très légèrement œdémateuse, reste souple et non indurée.
4. Phase de réépithélialisation : indolore, de quelques jours à quelques semaines.

Diagnostic différentiel

L’aphte buccal ne doit pas être confondu avec :

• Ulcération traumatique.
• Chancre d’inoculation de la syphilis ou de la tuberculose.
• Ulcération tumorale maligne : carcinome épidermoïde.

Traitement

Traitement de première intention

• Anesthésiques locaux : durée d’action brève, le plus efficace est la lidocaïne (Xylocaïne® visqueuse 2 % en gel oral, Dynexan® 2 %) appliquée directement avec le doigt sur l’aphte.
• Sucralfate : en bains de bouche 4 fois par jour.
• Corticoïdes topiques : les plus utilisés, ils réduisent l’inflammation (Dermoval®, Diprolène®) dans une pâte adhésive (Orabase®) en quantité égale, à appliquer 2 à 4 fois par jour jusqu’à cicatrisation.
• Antiseptiques : bains de bouche à la chlorhexidine et au triclosan.
• Cyclines : 4 fois par jour.
• Traitements physiques : cautérisation de l’aphte (acide trichloracétique).

Traitements non spécifiques

• Paracétamol : par voie systémique.
• Acide acétylsalicylique : en bains de bouche (3 à 4 g dilués).
• Injection intralésionnelle : après anesthésie locale à la Xylocaïne® visqueuse, quelques gouttes de Kenacort® retard à 40 mg/ml.

Traitements des aphtes graves : traitement systémique

• Prednisone : 1 mg/kg/j pendant 1 semaine.
• Thalidomide : efficace dans les formes sévères d’aphtes chez les patients VIH-positifs, à 200 mg/j pendant 4 semaines.

Stratégies thérapeutiques

• Poussées mineures : un antalgique local (lidocaïne gel) est parfois suffisant.
• Poussées d’aphtes habituels : associer aux antalgiques locaux des corticoïdes locaux d’activité très forte, éventuellement dans une pâte adhésive (Diprolène® pommade et Orabase®).
• Poussées plus étendues avec atteinte postérieure : associer aux corticoïdes locaux des bains de bouche au sucralfate 3 à 4 fois par jour.
• Formes sévères avec aphtes géants très invalidants empêchant l’alimentation : thalidomide associé aux corticoïdes locaux et au sucralfate.

Aphtoses

Définition

Les aphtoses sont des aphtes multiples évoluant par poussées de 3 à 10 jours, récidivant au moins deux fois par an. L’aphtose pose deux problèmes : diagnostique et thérapeutique.

Classification

Les aphtoses sont classées selon six critères cliniques et évolutifs :

Formes cliniques

On distingue :

• Aphtose commune.
• Aphtose multiple.
• Aphtose miliaire.
• Aphtose géante.
• Aphtose et SIDA.
• Formes extrabuccales.
• Aphtoses buccales.

Aphtose commune (banale-vulgaire-simple)

• La poussée est constituée de 1 à 3 éléments, mesurant de 3 à 10 mm de diamètre.
• Évolution spontanée en 8 jours vers la guérison sans cicatrice.
• Circonstances déclenchantes possibles :
  • Alimentaires (noix, gruyère, fraise, chocolat, tomate, peau de fruits).
  • Soins dentaires (détartrage, coton salivaire).
  • Stress, fatigue.
• Les poussées sont rares avec des périodes de latence de plusieurs mois ; peut débuter dès la petite enfance.

Aphtose multiple

• Plus rare, faite de 4 à 10 éléments bien individualisés.
• Parfois confluents, prenant un aspect « herpétiforme » évoquant une poussée d’herpès récurrent.
• Guérison en une dizaine de jours.
• Traitement symptomatique, comme pour l’aphtose commune.
• Diagnostic différentiel :
  • Herpès.
  • Lichen plan érosif.
  • Plus rarement, stomatites bulleuses ou érythème polymorphe.

Aphtose miliaire

• Lésions très nombreuses (10 à 100 éléments punctiformes), rarement confluents.
• À différencier d’une stomatite herpétique de primo-infection, parfois difficile cliniquement. Signes orientant vers une infection virale :
  • Confluence des éléments réalisant des ulcérations à contours polycycliques.
  • Malaise général, fièvre et adénopathies.
  • Lésions péribuccales.

Aphtose géante

• Caractérisée par des aphtes de taille supérieure à 1 cm, pouvant atteindre 3 cm.
• Ulcération parfois infiltrée d’œdème, parfois nécrotique, évoluant sur plusieurs semaines, voire mois.
• Guérison avec cicatrices rétractiles.

Diagnostic d’une aphtose secondaire

Des aphtes ou ulcérations aphtoïdes sont observés dans plusieurs maladies générales qu’ils peuvent révéler. L’interrogatoire doit préciser :

• Prises médicamenteuses.
• Signes digestifs.
• Rechercher une malnutrition.

Diagnostic de la maladie de Behçet

La maladie de Behçet est une affection multisystémique inflammatoire récidivante d’évolution chronique et de cause inconnue.

Critères diagnostiques de la maladie de Behçet

Aphtose et VIH

Les aphtes géants nécrotiques sont fréquemment rencontrés au cours du SIDA, avec une corrélation probable à un taux de CD4 bas. Une gingivite ulcéro-nécrotique est souvent observée.

Traitement des aphtoses

Traitement étiologique

• Aphtose secondaire : traitement de la cause, si possible (ex. : aphtes de cause médicamenteuse).
• Aphtose buccale idiopathique ou maladie de Behçet : le traitement curatif est souvent insuffisant, un traitement préventif des poussées est nécessaire.

Traitement préventif

Les moyens thérapeutiques sont identiques pour toute aphtose. Médicaments utilisés :

• Thalidomide.
• Colchicine.
• Étanercept.
• Azathioprine.
• Ciclosporine.
• Sucralfate.
• Pentoxifylline.
• Interféron.

Remarque : Le traitement de première intention pour une aphtose buccale récidivante est la colchicine.

Stratégie thérapeutique

• En première intention : colchicine, 1 à 2 mg/j en une à deux prises. Après 2 à 6 mois d’efficacité, diminution à 0,5 ou 1 mg/j tous les 2 jours.
• En cas d’échec : Disulone® à 100 mg/j, pouvant être associée ou remplacée par des bains de bouche au sucralfate.
• Aphtoses sévères récidivantes résistantes : thalidomide à 50 mg/j, pouvant être augmenté à 100 ou 200 mg en traitement d’attaque.

Examens complémentaires

Le tableau clinique est généralement caractéristique. Toutefois, on peut demander :

• Bilan biologique : dans un but diagnostique étiologique (FNS pour anémie, neutropénie, dosage de la vitamine B12 et folates).
• Examen sérologique : HIV, BW pour la syphilis.
• Biopsie : en cas de persistance d’une ulcération.
• Investigations : en cas de suspicion de maladie de Behçet.
• Avis en gastroentérologie.

Conclusion

La connaissance des manifestations cliniques et de l’aspect clinique de l’aphtose buccale est essentielle pour établir un diagnostic. Il faut savoir classer et identifier les atteintes isolées et celles pouvant s’inscrire dans un tableau clinique plus complexe, comme le SIDA ou la maladie de Behçet. Un examen clinique complet, méthodique, basé sur un interrogatoire approfondi, permet d’étiqueter la pathologie.

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