Dents et Sinus Maxillaires, Pathologie Bucco Dentaire

Dents et Sinus Maxillaires, Pathologie Bucco Dentaire

Introduction

Le terme sinus désigne les différentes cavités de l’organisme. Les sinus de la face sont au nombre de quatre de chaque côté. La sinusite est une inflammation des cavités sinusiennes paranasales, caractérisée par :

• Trouble de l’aération
• Accumulation de pus

Définitions

• Sinus maxillaire : Cavité située dans l’os maxillaire, également appelée antre d’Highmore.
• Sinusite maxillaire : Inflammation de la muqueuse sinusienne, qui peut être :
  • Aiguë ou chronique
  • Unilatérale ou bilatérale
• Dents antrales : Dents ayant des rapports anatomiques directs avec le plancher sinusal, incluant :
  • 2e prémolaire (2PM)
  • 1re molaire (1M)
  • 2e molaire (2M)
  • 3e molaire (3M)
  • 1re prémolaire (1PM)
  • Canine (supérieures)

Rapport des Dents avec le Sinus Maxillaire

Il existe des rapports étroits entre certaines dents de l’arcade supérieure et les sinus maxillaires. Les pathologies associées peuvent être :

• Sinusiennes d’origine dentaire
• Manifestations dentaires d’origine sinusienne

Rappels

Embryologie

• Apparition du sinus maxillaire au 4e mois de la vie intra-utérine.
• À la naissance : Petite cavité de quelques millimètres.
• À 1 an : Contact avec les germes de la dent de 6 ans et de la 2e prémolaire.
• À 6 ans : Forme d’un sinus adulte.
• Formation achevée après l’éruption des dents de sagesse.

Anatomie

Anatomie Descriptive

• Caractéristiques :
  • Cavités pneumatiques paires et symétriques.
  • Occupent la partie centrale des maxillaires.
  • Forme d’une pyramide quadrangulaire (4 parois, 1 sommet).
• Imagerie :
  • TDM : Visualisation du sinus maxillaire.
  • Coupe anatomique : Asymétrie possible entre les deux sinus.

Vascularisation et Innervation

• Artères : Principalement tributaires de l’artère maxillaire interne, incluant :
  • Artère alvéolaire supéro-postérieure
  • Artère infra-orbitaire
• Veines : Satellites des artères, drainées vers le plexus veineux ptérygo-maxillaire.
• Nerfs : Provenant du nerf maxillaire supérieur.

Rapports avec les Dents

Les différentes configurations des rapports sinus-dents sont illustrées dans le schéma suivant :

Figure : Schéma des rapports sinus-dents
(Schéma M. Pelletier, Anatomie maxillo-faciale, Paris, Maloine, 1969, page 352, fig. 222)

Histologie

Épithélium

• Type : Cilié respiratoire.
• Contient des cellules caliciformes sécrétant du mucus.

Chorion

• Richement vascularisé.

Physiologie

Fonctions Intrinsèques

• Ventilation sinusienne.
• Drainage.
• Rôle de l’ostium.
• Moyens de défense de la muqueuse.

Fonctions Extrinsèques

• Protection : Amortisseur de chocs.
• Isolation thermique.
• Résonateur.
• Conditionnement de l’air inspiré.
• Régulation de la pression nasale et nasopharyngée.

Sinusites d’Origine Dentaire

Définition

Inflammation de la muqueuse sinusienne par propagation d’un processus inflammatoire ou infectieux provenant d’une dent antrale.

Étiopathogénie

Étiologie

Causes Déterminantes

1. Dentaires Infectieuses :
   • Complications de la mortification dentaire.
   • Rarement : Parodontites profondes.
   • Ostéite fragilisant le plancher sinusal.
   • Dent enclavée ou en désinclusion.
2. Causes Traumatiques Iatrogènes :
   • Dépassement d’une pâte obturatrice.
   • Projection d’un germe, dent ou racine lors d’une extraction.
   • Implant dentaire perforant.
   • Fracture du maxillaire.
   • Refoulement instrumental.

Causes Favorisantes

• Configuration anatomique du sinus.
• Terrain affaibli.

Physiopathologie

Étape	Description
Pulpite	Inflammation de la pulpe dentaire.
Nécrose pulpaire	Mort de la pulpe dentaire.
Évolution chronique	Formation de granulome ou kyste.
Évolution aiguë	Desmodontite septique ou abcès dentaire.
Sinusite d’origine dentaire	Inflammation sinusienne par propagation de l’infection dentaire.

Bactériologie

• Prédominance des bactéries anaérobies, notamment :
  • Fusiformes
  • Neisseria

Étude Clinique

Sinusite Aiguë

Clinique

1. Signes Généraux :
   • Fièvre pouvant atteindre 39 °C.
2. Signes Fonctionnels :
   • Douleurs maxillaires pulsatiles et irradiantes.
   • Rhinorrhée purulente.
   • Odontalgie.
   • Absence d’obstruction nasale.
   • Hyperthermie.
3. Signes Stomatologiques :
   • Tuméfaction génienne.
   • En endobuccal : Identification de la dent causale.

Examen Paraclinique

• Radiographie (Blondeau) :
  • Opacité homogène du sinus ou niveau liquidien.
• Bilan ORL (rhinoscopie) :
  • Œdème et pus dans le méat moyen.

Évolution

• Extension possible vers d’autres sinus.
• Tendance à la chronicité.

Empyème Aigu

Définition

Collection suppurée s’ouvrant dans le sinus.

Clinique

• Début brutal, souvent après une desmodontite apicale aiguë d’une dent antrale.
• Douleurs irradiantes vers l’orbite ou l’hémiface.
• Tuméfaction gingivale.
• Fièvre (38 °C).
• Mouchage purulent, fétide, unilatéral, soulageant les douleurs.

Examen Paraclinique

• Radiographie :
  • Opacité unilatérale homogène du sinus maxillaire.

Sinusite Chronique

Définition

Forme la plus fréquente, mais difficile à diagnostiquer en raison de symptômes polymorphes. La muqueuse présente une hyperplasie avec suppuration fétide, parfois abondante.

Clinique

1. Signes Généraux :
   • Absents, sauf asthénie dans les cas prolongés.
2. Signes Fonctionnels :
   • Unilatéraux, souvent modérés.
   • Mouchage purulent, fétide, maximal au lever.
   • Cacosmie subjective unilatérale.
   • Sinusalgies discrètes.
   • Obstruction nasale intermittente due à des polypes.
3. Examen Clinique :
   • Stomatologique :
     • Recherche d’algies dentaires.
     • Vérification de mortification dentaire.
     • Évaluation de l’état parodontal.
     • Recherche de dents incluses (confirmée par radiographie).
   • Bilan ORL :
     • Sécrétions purulentes ou mucopurulentes unilatérales dans les fosses nasales.

Examen Paraclinique

• Radiographie :
  • Bilan alvéolo-dentaire (panoramique, rétroalvéolaire) :
    • Desmodontite apicale.
    • Granulome.
    • Kyste radiculo-dentaire ou résiduel.
    • Dépassement de pâte obturatrice.
    • Dents incluses.
    • Lyse osseuse.
  • Bilan sinusien (Blondeau, TDM) :
    • Contour osseux normal (absence de lyse).
    • Opacité homogène ou polylobée.
    • Rarement : Image en cadre ou corps étranger.
    • TDM : Épaisseur de la muqueuse sinusienne hyperplasique, lésion dentaire avec ou sans lyse.
• Ponction et endoscopie : Pour confirmer le diagnostic.

Évolution

Sans traitement, risques de :

• Envahissement des autres sinus.
• Essaimage de l’infection à distance (pharyngite, septicémie, cardiopathies).

Autres Formes de Sinusites

Sinusite Atténuée

• Difficile à diagnostiquer, souvent masquée par un traitement antibiotique ou endodontique.
• Rhinorrhée peu abondante et peu fétide.
• Radiographie : Opacité du plancher sinusien évoquant un épaississement polyploïde de la muqueuse.

Sinusite Mycosique

• Aspergilloses sinusiennes :
  • Rare.
  • Favorisée par le dépassement de pâte obturatrice lors du traitement d’une dent antrale.
  • Formes :
    • Chronique
    • Pseudo-tumorale
• Imagerie :
  • Incidence de Blondeau.
  • TDM axiale montrant la présence de pâte obturatrice dans le sinus.

Formes Selon l’Âge

• Nourrisson : Sinusite inexistante.
• Enfant : Origine nasale.
• Adulte : Cause dentaire prédominante.

Complications des Sinusites d’Origine Dentaire

Extension aux Autres Sinus

• Sinus éthmoïdal.
• Sinus frontal.

Complications Respiratoires

• Laryngite.
• Trachéite.
• Bronchite.

Complications Dentaires

• Vers les filets dentaires : Névralgie pure.
• Vers la pulpe dentaire : Pulpite ou odontalgie vraie.
• Vers le tissu osseux péridentaire : Cellulite ou ostéite (rares).

Diagnostic

Diagnostic Étiologique

• Recherche de l’origine dentaire.

Diagnostic Différentiel

Sinusites Maxillaires d’Origine Non Dentaire

• Sinusite nasale :
  • Bilatérale.
  • Absence de cacosmie.
  • Obstruction nasale bilatérale.
• Sinusite post-traumatique :
  • Sinusite maxillaire aiguë purulente avec hémorragie dans le sinus.

Tumeurs

• Kystes et tumeurs bénignes, souvent asymptomatiques.

Algies Faciales

• Douleurs neurologiques, notamment par algie vasculaire.

Diagnostic Positif

Établi à partir de :

• Étiologie dentaire.
• Unilatéralité des signes.
• Radiologie.

Traitement

Moyens Thérapeutiques

Traitement Prophylactique

• Prévention des caries et parodontopathies.
• Radiographie rétroalvéolaire préopératoire pour les dents antrales.
• Traitement endodontique de qualité.
• Avulsion atraumatique.

Traitement Curatif

Traitement de la Lésion Dentaire (Étiologique)

• Conservation :
  • Traitement canalaire.
  • Résection apicale.
• Avulsion dentaire : En cas de délabrement important, avec :
  • Antibiothérapie.
  • Antalgiques.

Traitement des Lésions Sinusiennes (Symptomatique)

1. Traitement Médical :
   • Antibiothérapie :
     • Basée sur l’antibiogramme, minimum 10 jours.
     • Antibiotiques à large spectre :
       • Amoxicilline + acide clavulanique ou métronidazole.
       • Céphalosporines (1re, 2e, 3e génération).
       • Macrolides (clarithromycine, azithromycine, pristinamycine).
   • Antalgiques : Si nécessaire.
   • Anti-inflammatoires :
     • Corticoïdes en cure courte (5-6 jours, 1 mg/kg/j).
     • AINS en cas de contre-indication aux corticoïdes.
2. Traitement Chirurgical :
   • Microchirurgie endonasale :
     • Méatotomie inférieure : Fenestration sous le cornet inférieur.
     • Méatotomie moyenne : Fenestration dans le méat moyen.
   • Curettage de la muqueuse sinusienne (Caldwell-Luc) :
     • Incision.
     • Rugination.
     • Trépanation de la fosse canine.
     • Toilette endo-sinusienne.
     • Contre-ouverture nasale.
     • Fermeture.
     • Soins post-opératoires.

Figure : Caldwell-Luc

Sinusalgie d’Origine Dentaire

• Les pulpites et desmodontites peuvent mimer des sinusalgies.
• Diagnostic :
  • Examen clinique et radiographie pour identifier la lésion dentaire (sinus sain).
• Traitement :
  • Antibiothérapie + anti-inflammatoires.
  • Traitement de la dent causale.
  • Équilibration occlusale si douleur liée à l’articulé dentaire.

Pathologie Dentaire d’Origine Sinusienne

Étiologie

• Causes inflammatoires.
• Causes tumorales.
• Causes traumatiques.

Traitement

• Étiologique : Traitement des lésions causales.
• Symptomatique : Antalgiques en cas d’inflammation sinusienne.

Communication Bucco-Sinusienne

Définition

Solution de continuité ostéo-muqueuse entre le plafond buccal et le sinus maxillaire ou les fosses nasales.

Étiologie

Causes Iatrogènes

• Extractions dentaires.
• Résection apicale.
• Pose d’implants.
• Transplantation dentaire.
• Avulsion chirurgicale.
• Fusée arsenicale.

Causes Chirurgicales

• Exérèse d’un kyste radiculo-dentaire.
• Traitement d’une tumeur maligne.
• Cure chirurgicale d’une sinusite maxillaire d’origine dentaire.

Causes Traumatiques

• Traumatismes maxillo-faciaux (accidents, chutes).
• Traumatismes balistiques (uni- ou bilatéraux).

Causes Pathologiques

• Tumeurs malignes (carcinome).
• Maladies infectieuses.

Causes Favorisantes

• Lésion apico-dentaire.
• Sinus maxillaire volumineux.

Pathogénie

Effraction de la cloison séparant la cavité buccale et la cavité nasale.

Description

Topographie

• Alvéolaire.
• Vestibulaire.
• Palatine.

Dimension

• Généralement de petite taille, mais peut être importante.

Aspect

• Fibreux, cicatriciel ou inflammatoire avec tissues de granulation.
• Présence ou absence d’ostéite locale.

État du Sinus Voisin

• Infection possible.
• Analyse de la muqueuse et de la dentine maxillaire.

Clinique

• Apparition lors de l’extraction d’une dent antrale.
• Douleurs sinusiennes.
• Hémorragie importante due à la vascularisation.
• CBS chronique :
  • Réflux de bulles d’air à travers l’alvéole (manœuvre de Valsalva positive).
• Signes fonctionnels :
  • Troubles alimentaires.
  • Troubles de la phonation.
  • Troubles de la ventilation sinusienne.
• Signes physiques :
  • Examen local : Recherche de l’orifice de communication (manœuvre de Valsalva).
  • Examen régional : État de la muqueuse buccale, des dents, des fosses nasales, et du sinus maxillaire.
• Examens radiologiques :
  • Analyse de la lame osseuse.
  • Association d’une lésion dento-maxillaire.
  • État du sinus maxillaire sus-jacent.

Diagnostic

Diagnostic Étiologique

• Perforation lors d’une avulsion dentaire.
• Passage de germes de la cavité buccale vers le sinus.
• Diagnostic différentiel :
  • CBS tumorale.
  • CBS infectieuse.
  • CBS traumatique.

Diagnostic Positif

• Anamnèse.
• Examen clinique.
• Examen radiologique.
• CBS post-extraction : Diagnostic évident.

Traitement

Traitement Préventif

• Radiographie préopératoire.
• Extraction atraumatique.
• Alvéolectomie en cas de complication.

Traitement Curatif

• Moyens prothétiques :
  • Prothèse provisoire avec ou sans obturateur.
  • Prothèse ou gouttière protégeant les lambeaux.
• Moyens chirurgicaux (CBS chronique) :
  • Plans à restaurer :
    • Plan superficiel : Muqueuse buccale.
    • Plan profond : Muqueuse sinusienne.
    • Plan osseux intermédiaire : Plancher sinusal.
  • Techniques :
    • Lambeau de recouvrement de muqueuse buccale (le plus utilisé).
    • Lambeau de muqueuse nasale (rare).
    • Préparation du plan profond : Incision autour de l’orifice, création d’un lambeau palatin en raquette, suture avec fil résorbable.
• Soins post-opératoires :
  • Alimentation semi-liquide.
  • Éviter l’hyperpression.
  • Ablation des fils après 10 jours.

CBS Post-Chirurgicale

• Sinus sain, perforation petite :
  • Abstention.
  • Antibiothérapie + anti-inflammatoires.
  • Suture de l’alvéole pour fermeture spontanée.
• Perforation importante :
  • Suture de la muqueuse.
  • Traitement chirurgical.

CBS avec Sinus Infecté

• Lavage du sinus + injection d’antibiotiques intra-sinusiens.
• Si persistance de la suppuration : Intervention de Caldwell-Luc + fermeture de la perforation alvéolaire.

CBS avec Pénétration Intra-Sinusienne (Objet, Racine, Dent)

• Sinus sain :
  • Antibiothérapie + anti-inflammatoires.
  • Retrait rapide de l’objet.
  • Ouverture sinusienne par voie vestibulaire, ablation et fermeture immédiate.

Conclusion

Les sinus maxillaires et la cavité buccale sont des voisins qui cohabitent harmonieusement lorsqu’ils restent séparés.

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