Dents et Sinus

Dents et Sinus

1. Introduction

Du fait des relations anatomiques étroites entre les sinus maxillaires, par leurs parois inférieures et les

dents sinusiennes par l’intermédiaire de leurs apex, une série de pathologies peuvent apparaitre à partir de l’un de ces deux éléments et s’étendre vers l’autre.

Face à ces pathologies, le médecin dentiste a un rôle dans la prévention et la prise en charge de ces pathologies, soit seul, ou en collaboration avec l’Oto-Rhino-Laryngologiste. Pour cela, il se doit de connaitre le profil clinique et radiologique de ces pathologies sinusiennes et de savoir les diagnostiquer.

2. Données fondamentales sur le sinus maxillaire

Les sinus para nasaux sont des cavités aériennes paires et symétriques creusées dans les os de la face. Ils sont au nombre de quatre : éthmoïdaux, frontaux, sphénoïdaux et maxillaires. Chaque sinus est creusé dans l’os du même nom. Ils se drainent à l’intérieur des fosses nasales par l’intermédiaire d’ostia.

Les sinus maxillaires ou antres d’Higmor sont deux cavités pneumatiques paranasales qui occupent la partie centrale du corps des 2 os maxillaires, ils se situent en dessous des cavités orbitaires et surplombant latéralement la cavité buccale. Ils communiquent avec les fosses nasales par l’ostium.

Le sinus maxillaire est séparé de la cavité buccale par le plancher sinusien soutenu par l’os spongieux du maxillaire et l’os alvéolaire des dents dites sinusiennes.

Le plancher du sinus entre en contact avec les apex de dent entrales: 1ére molaire, 2^ème prémolaire ,2^ème molaire et 1ére prémolaire maxillaire.

1. Embryologie

Le sinus maxillaire apparaît dès le 4^ème mois de la vie utérine, Il a sa forme acquise vers 06 ans, il atteint son volume définitif à l’éruption des dents de sagesse.

2. Anatomie

Le sinus maxillaire est une cavité pneumatique au sein de l’os maxillaire, elle est comparée à une pyramide quadrangulaire à sommet latéral et externe, à base médiale.

Il présente à décrire : 4 parois ou faces, une base, 4 bords et un sommet

-Paroi antérieure : ou jugale, elle correspond à la fosse canine qui surplombe les alvéoles des prémolaires De faible épaisseur elle rend facile sa trépanation. En raison de son intérêt thérapeutique (dans les techniques d’abord externe telles que la voie de Caldwell-Luc) est appelée paroi chirurgicale.

-Paroi postéro-inferieure : elle correspond à la tubérosité qui sépare le sinus de la région ptérygo- maxillaire.

-Paroi supérieure ou orbitaire : elle constitue la majeure partie du plancher orbitaire. Elle est parcourue par la gouttière et le canal infra orbitaire.

-Paroi interne ou médiale ou base : elle constitue la cloison séparant le sinus des fosses nasales. Elle supporte les cornets sur sa partie nasale. Elle contient dans son tiers supérieur, l’ostium maxillaire par lequel le sinus maxillaire se draine dans les fosses nasales.

Elle est divisée en deux parties :

. La partie inférieure ou chirurgicale : correspond au méat inférieur. Ses limites sont : le plancher des fosses nasales en bas et la tubérosité du cornet inferieure en haut. (Il s’agit là de la zone de ponction transméatique de la technique de Caldwell Luc).

. La partie supérieure ou physiologique : correspond au méat moyen, ses limites sont le cornet inférieur en bas et l’insertion du cornet moyen en haut, celui-ci cache l’ostium sinusien qui assure à la fois la ventilation indispensable au bon fonctionnement ciliaire et le drainage des sécrétions muqueuses grâce à la fonction mucociliaire.

• Bords :

Le sinus présente quatre bords dont le plus important correspond au plancher sinusien.

• Sommet :

Il répond à l’apophyse pyramidale sur laquelle repose le malaire.

2. 3.Histologie

Le sinus maxillaire est tapissé par une muqueuse appelée aussi membrane de Schneider, elle est de type respiratoire. Cette muqueuse est constituée par un épithélium cilié et un conjonctif riche en glandes à mucus. Elle est toujours humide, fine et fragile.

4. Physiologie

De nombreuses hypothèses ont été proposées pour expliquer le rôle et la fonction des sinus de la face.

• La pneumatisation : favorise l’allègement du crâne.
• La résistance aux éventuels chocs traumatiques.

-La croissance faciale.

-Le Rôle contre l’infection : Les mécanismes de défense peuvent être mécaniques, immunologiques ou biologiques. On distingue ainsi :

*L’effet barrière mécanique et épithéliale : constitue une des premières lignes de défense vis-à-vis des agressions exogènes.

*La sécrétion de mucus contenant un certain nombre d’agents immunologiques tels que les immunoglobulines A.

*Le mucus a des propriétés antibactériennes.

-Le drainage : est possible grâce aux battements des cils qui tapissent la muqueuse sinusienne. Il évacue le mucus ainsi que les bactéries et particules étrangères qu’il contient par l’ostium principal vers les fosses nasales.

5. Vascularisation

-La vascularisation artérielle : Est assurée essentiellement par :

• L’artère infra-orbitaire pour la paroi supérieure et sa partie antérolatérale.
• L’artère alvéolaire postéro-supérieure pour la partie postérieure du sinus.
• L’artère palatine descendante pour la partie postérieure de la paroi médiale.
• Les artères ethmoïdales antérieure et postérieure pour la partie supérieure de la paroi médiale.
• La branche postéro latérale de l’artère sphéno-palatine.

–Les veines sont satellites des artères et se drainent pour l’essentiel vers les plexus veineux ptérygo- maxillaires.

6. Innervation

Elle est assurée par les branches du nerf maxillaire supérieur.

7. Le rapport du sinus maxillaire avec les dents

Les apex des dents antrales, occupent par rapport au sinus maxillaire sus-jacent une position de proximité ou de contigüité, ce qui offre une voie de propagation à tout foyer infectieux.

Le plancher du sinus est séparé des apex par de l’os spongieux, de 3 à 4 mm d’épaisseur en moyenne. Cette épaisseur est en fonction de la taille , de la forme du sinus et de La longueur des racines dentaires. Les alvéoles dentaires peuvent faire saillie dans la cavité sinusienne, les deux n’étant alors séparées que par une très fine paroi osseuse ; il existe alors une relation étroite entre le plancher du sinus et les apex radiculaires. Les dents sont alors dites « dents antrales ».

Il peut aussi exister des déhiscences osseuses. Dans ce cas, la muqueuse est la seule barrière entre le sinus et la dent.

Relation verticale entre les apex et le sinus maxillaire

Kang, S.H.,B.S. kim , et Y. Kim. Journal of orthodontics, 2015.

3. Pathologie sinusienne d’origine dentaire
   1. Pathologie Inflammatoire et Infectieuse
      1. Sinusites maxillaires d’origine dentaire

La sinusite maxillaire odontogène est définie par une atteinte inflammatoire de la muqueuse sinusienne associée à une infection d’origine dentaire. Elle résulte de la propagation d’un processus inflammatoire ou infectieux d’une dent antrale à la muqueuse du sinus. Elle peut avoir un retentissement sur les autres sinus, ethmoïdaux et frontaux de la face : c’est la pan-sinusite antérieure d’origine dentaire.

1. Etiopathogènie

Causes dentaires ou péri-dentaires :

• les infections apicales aiguës ou chroniques, suppurées ou non (granulomes, kystes)
• Les lésions parodontales.
• L’extension d’un foyer d’ostéite.

Causes iatrogènes :

–Ouverture du sinus au cours de l’extraction d’une dent infectée.

–Projection dans le sinus d’une racine ou d’un apex lors d’une extraction dentaire.

-Dépassement de pâte d’obturation canalaire ou de cône de gutta.

-implant dentaire perforant le plancher du sinus ou sa projection dans celui-ci.

Les autres causes :

-traumatismes dentaires.

2. Bactériologie

Les germes en cause les plus fréquemment retrouvés sont : les haemophilus influenzae ; les streptococcus pneumoniae et les autres streptococcus pyogenes ; les staphylocoques aureus ; les moraxella catarrhalis ; les entérobactéries ; les anaérobies. La connaissance des germes responsables de l’atteinte infectieuse du sinus maxillaire permet de commencer la thérapeutique antiinfectieuse en première intention en attendant l’identification des germes par un antibiogramme.

3. Examen clinique

• Interrogatoire :

. Les antécédents dentaires : abcès, éventuels traitements canalaires concernant particulièrement les dents antrales.

. Les signes sinusaux représentés par : la douleur, le mouchage purulent et la cacosmie subjective.

• Examen clinique proprement dit :

. Examen exobuccal à la recherche d’une douleur sous orbitaire, sous malaire et au niveau de la fosse canine.

. Examen endobuccal comprend

* palpation de la tubérosité, de la fosse canine et celle du fond du vestibule en regard du sinus ;

*recherche des algies dentaires ;

*examen de la denture : mobilité dentaire, dent incluse, abcès ;

4. Explorations du sinus
   1. Examens radiographiques :
5. Radiographie sinusienne :
   1. Incidence de blondeau, de Hirtz.

-C’est sur un Blondeau (nez-menton-plaque) que les sinusites maxillaires apparaissent le mieux. La sinusite se traduit par différents types d’opacités .On peut observer trois types images :

. Opacité totale (franche) ; opacité limitée ; opacité en cadre.

-Incidence de Hirtz: permet l’étude des parois postérieures de l’ensemble des sinus.

2. Cone Beam :(par coupes coronales –axiales- sagitales)

3. Scanner :(par coupes coronales) : montre l’épaississement de la muqueuse sinusienne ainsi que les apex dentaires avec leur rapport sinusiens.

2. Radiographie dentaire : A la recherche d’une étiologie dentaire

-L’incidence panoramique dentaire : permet le diagnostic étiologique d’une sinusite maxillaire unilatérale.

-La radiographie rétro alvéolaire : juge des rapports des dents avec le sinus et permet de retrouver une étiologie bucco-dentaire.

2. Rhinoscopie :

Examen ORL qui permet l’examen des fosses nasales par le faisceau lumineux qui est reflété par le miroir de Clar. Il existe 2 méthodes :

1. Rhinoscopie antérieure :

Réalisable grâce à des spéculums qui permettent d’écarter l’aile du nez et de diriger le rayon lumineux du miroir de Clar dans la fosse nasale, elle confirme l’écoulement du pus par le méat moyen à travers

l’ostium et précise l’état des muqueuses.

2. Rhinoscopie postérieure :

Se pratique grâce à un miroir introduit en arrière du voile du palais pour visualiser le cavum (rhino- pharynx) et les choanes (orifices postérieurs des fosses nasales).

3. Examen endoscopique :

Il consiste en l’observation directe de l’intérieur du sinus par un orifice pratiqué grâce un trocart introduit soit par la fosse canine, soit par le méat inférieur. Ceci est réalisable par une source de lumière et d’une caméra miniature.

5. Formes cliniques
6. L’empyème du sinus

C’est l’ouverture d’une collection purulente dans le sinus maxillaire au cours d’une mono-arthrite apicale suppurée.

-Signe dentaire : desmodontite

• Signes sinusiens :

* Après un épisode dentaire : douleur sinusienne intense unilatérale, pulsatile, T 38° à 38,5°c.

*La douleur est calmée par le mouchage purulent et fétide.

*Une cacosmie subjective est perçue par le patient.

*L’aspect de la muqueuse sinusienne est normal

* Sans traitement l’empyème évolue en sinusite aigue.

2. Sinusite aigue

-Unilatéralité de l’infection

-Peut faire suite à une desmodontite aigue apicale.

• Fièvre modérée.

-Douleur dentaire, particulièrement vive à l’examen dentaire.

-Douleur aigue pulsatile irradiante à l’hémiface exacerbée par la position déclive, par l’effort et par la toux.

-La pression dans la zone sous –orbitaire est très douloureuse.

-Tuméfaction vestibulaire en regard de la dent causale (fosse canine), œdème palpébrale.

-Ecoulement unilatéral purulent fétide à l’origine d’une cacosmie homolatérale.

-Le mouchage unilatéral fait diminuer les douleurs.

-Radiographie : L’incidence de blondeau montre une opacité limitée ou un sinus complètement opaque.

-Rhinoscopie :

*Rhinoscopie antérieure : Elle retrouve du pus dans le méat moyen, la muqueuse est normale.

* Rhinoscopie postérieure : Elle retrouve inconstamment du pus dans le cavum.

• Evolution : En l’absence de traitement ou si celui-ci est inadapté, l’évolution peut se faire vers la pan- sinusite antérieure ethmoïdo-fronto-maxillaire avec rhinorrhée purulente et fétide. L’évolution peut se faire vers la chronicité avec des périodes de réchauffement.

3. Sinusite chronique

-C’est la forme la plus fréquente. Elle se caractérise par la persistance au-delà d’un mois d’une symptomatologie clinique et d’une image radiolologique pathologique.

-Absence de signes généraux

-Il existe toujours une ostéite du plancher, la muqueuse sinusienne peut subir des transformations de type : Hyperplasique, granulomateuse et polypoide.

• Signes fonctionnels :

*Le patient consulte pour une cacosmie subjective et un mouchage unilatéral fétide surtout le matin au lever.

*Rhinorrée unilatérale, purulente, fétide, intermittente surtout au réveil.

*Douleurs inconstantes, discrètes, unilatérales dans la région sous orbitaire.

*Autres signes : crachats purulents, pharyngite, troubles digestifs.

-Radiographie :

• Radiographie des sinus : objective une opacité diffuse, un simple voile ou plus rarement une opacité en cadre avec parfois présence d’un corps étranger.

*Radiographie panoramique et rétro- alvéolaire : pour confirmer l’étiologie dentaire.

• Rhinoscopie :

*Rhinoscopie antérieure : Retrouve le pus dans le méat moyen.

• Rhinoscopie postérieure : peut retrouver le pus dans le cavum.
• Endoscopie : confirme le diagnostic de sinusite par la présence de pus.

6. Complications

-Locales :

*Sans traitement ou si celui-ci est inadapté, l’évolution peut se faire vers la pan-sinusite antérieure ethmoïdo-fronto-maxillaire. Les sinusites aigues également peuvent évoluer vers la chronicité et peuvent être entrecoupées de phases aigues.

*Apparition d’ostéite et de cellulite qui se traduisent par la présence de tuméfaction génienne.

-De voisinage :

*L’extension aux autres sinus : L’infection peut diffuser et atteindre d’abord les sinus éthmoïdaux du même côté avec douleur orbitaire et œdème sous orbitaire puis vers les sinus frontaux avec douleur frontale.

*Complications ophtalmiques, phlegmon de l’orbite.

-A distance :

*Pharyngite, laryngite.

*Troubles gastriques.

*Infection pulmonaire : caractérisée par une chute du pus dans les voies respiratoires.

7. DIAGNOSTIC
8. Diagnostic différentiel :

Eliminer le diagnostic de :

-Sinusite d’origine nasale caractérisée par : Une obstruction nasale bilatérale et des antécédents de rhinite.

-Cellulite jugale et sous orbitaire.

-kystes et tumeurs bénignes dont la localisation est sinusienne : souvent asymptomatiques.

-Les tumeurs malignes : sont probables si le mouchage est sanglant.

-Sinusites spécifiques : (tuberculose, syphilis, actinomycose).

-Terrain allergique.

2. Diagnostic positif :

Il repose essentiellement sur :

-La cacosmie subjective qui reste un bon argument diagnostique ;

-L’unilatéralité des signes.

-La recherche de l’étiologie dentaire.

-La radiologie : montre une ostéite, un granulome ou un kyste et les rapports directs des apex avec le plancher du sinus.

-La ponction dans le cas de sinusite chronique.

8. Traitement

3.1.1.8. 1.Traitement préventif :

Le meilleur traitement des sinusites dentaires reste préventif : précautions lors des traitements endocanalaires, des poses d’implants et lors d’extractions dentaires afin d’éviter le risque de communications buccosinusiennes.

3.1.1.8.2. Traitement curatif :

1. Empyème :

-Ponction, lavage du sinus.

Méthode :

-Anesthésie : Un coton imbibé d’une solution anesthésique à 5% est placé sous le cornet inférieur pendant 10 minutes ;

-Un trocart : est introduit à 2 cm de l’extrémité antérieure du cornet inférieur, puis on perfore la cloison inter-sinuso-nasale, ce qui permet :

• D’aspirer les sécrétions en vue d’un antibiogramme.
• De laver le sinus au sérum physiologique à 37°C jusqu’à tarissement du pus.
• D’introduire une solution antibiotique et corticoïde.
• De mettre un drain pour permettre des lavages à raison de 2 fois par jour pendant 4 à 6 jours.

-traitement médical : antibiotiques à spectre large. Les antibiotiques les plus utilisés sont :

*Penicilline A associée à l’acide clavulanique (Augmentin) ;

*Certains macrolides seuls ou en association (Pristinamycine) ;

-traitement de la dent causale : conservateur ou radical.

2. Sinusite aigue :

-Traitement sinusien :

Ce traitement peut être :

-Médical

-Chirurgical

b.1- Traitement médical

-traitement antibiotique : antibiotiques à spectre large.

*L’antibiothérapie est soit probabiliste ou de seconde intention (guidée), si un prélèvement bactériologique est fait.

Il est recommandé d’associer pour une durée de 7 à 10 jours par voie orale :

• En première intention : amoxicilline-acide clavulanique à la dose de 2 g/jour en deux prises à 3 g/jour en trois prises et 80 mg/kg/jour en trois prises chez l’enfant.
• En deuxième intention : Pristinamycine : 2 g/jour en deux prises chez l’adulte et 50 mg/kg/jour en deux prises chez l’enfant à partir de 6 ans. En cas d’allergie aux B-lactamines.

-traitement anti-inflammatoire :

Administré par voie général :permet de reperméabiliser l’ostium sinusien de manière à pouvoir ventiler le sinus.

*Les corticoïdes : sont les plus utilisés en cures courtes d’environ une semaine environ:

(Prednisone Hydrocortancyl 1mg/kg/jour pendant 4 à 6 jours).

Ils peuvent être employés en aérosols associés à une antibiothérapie locale.

*Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont peu utilisés en raison de leur effet sur les résistances immunitaires de l’organisme qu’ils amoindrissent et leur responsabilité dans la propagation de l’infection.

-Les antalgiques : Le paracétamol efficace contre les douleurs sinusiennes.

b.2- Traitement chirurgical :

• Ponction- drainage

-En cas d’échec du traitement antibiotique ou de complication.

• S’effectue au niveau du méat inférieur en trépanant la cloison sinuso-nasale très fine à ce niveau.

-Sous anesthésie locale ou générale :

*Aspiration des sérosités en vue d’un examen bactériologique et d’un antibiogramme

*Lavage avec une solution antiseptique, antibiotique.

*Mettre en place un drain pour des lavages avec une solution antibiotique et corticoide jusqu’à tarissement du pus.

• Traitement dentaire :

-traitement conservateur.

-traitement radical : dent délabrée, récidive d’une sinusite.

3. Sinusite chronique

-Traitement sinusien :

1. Traitement médical :

–Antibiothérapie /voie générale : habituellement pendant 10 jours.

-Anti-inflammatoire : corticothérapie cures courtes.

2. Traitement chirurgical :

S’impose si le traitement médical n’amène pas de guérison clinique, il comprendra :

-ponction lavages répétées.

-une méatotomie inférieure :

Ouverture de la cloison inter-sinuso-nasale située sous le méat inférieur pour laver le sinus et retirer une éventuelle racine refoulée.

-une intervention de CALDWELL-LUC :

*Incision : haut située, en muqueuse libre, étendue de la dent de 6ans à l’incisive latérale.

Cette voie d’abord est utilisée pour :

-nettoyer l’intérieur du sinus quand la chirurgie par voie endonasale exclusive n’est pas suffisante.

– retirer un corps étranger volumineux (dent luxée dans le sinus lors d’une extraction, migration d’un implant dentaire )

*Rugination : à l’aide d’un décolleur pour récliner la muqueuse et périoste ;

*Trépanation : se réalise au niveau de la fosse canine en utilisant une fraise boule de gros calibre montée sur piéce à main.

*Toilette endo-sinnusienne :

-Ponctionner toutes les sérosités contenues dans le sinus.

• Cureter le sinus à l’aide de curette.
• Retirer : une racine, un débri dentaire ou un excès de pâte d’obturation canalaire.

-Désinfecter le sinus en utilisant : un antiseptique, du sérum physiologique.

*Contre ouverture nasale : rend possible le drainage du sinus

-Une communication sinuso-nasale est créé par trépanation au niveau de la cloison inter-sinuso-nasale (méatotomie) ;

-puis une sonde de drainage pénètre le sinus et sort par la voie de la méatotomie, elle est installée pour éviter la formation d’un caillot et permet les instillations aux antibiotiques ; elle sera retirée une semaine après l’intervention.

-sutures de la voie d’abord buccale.

c.2. Traitement dentaire : qui impose souvent l’extraction de la dent causale.

2. Pathologie tumorale

• kystes radiculo-dentaires et les kystes résiduel : ce sont des kystes inflammatoires d’origine dentaire. Ces kystes envahissent le sinus et donne à la radiographie l’aspect de sinus opaque, avec une sensation

d’obstruction nasale.

• Kystes folliculaires ou pericoronaires : se développent à partir d’une dent définitive incluse et refoulée (dent de sagesse, canine). L’évolution pathologique du sac folliculaire, entraine une lyse osseuse et un envahissement sinusal ou nasal.
• Améloblastomes et kystes epidermoides : Ces tumeurs sont fréquentes au maxillaire inférieur.

-Tumeurs malignes : Même si elles ne sont pas d’origine dentaire, elles peuvent envahir secondairement le sinus et donner un aspect radio-opaque à la radiographie, qui peut être confondu avec l’image d’une sinusite chronique.

3. Communication bucco-sinuso-nasale : CBSN
   1. Définition : Il s’agit d’une solution de continuité ostéo- muqueuse entre La cavité buccale et le sinus maxillaire.
   2. Etiologie
4. Causes favorisantes

-La cause la plus fréquente est l’avulsion d’une dent entrale sur l’arcade : la 2^ème prémolaire et des 2 1^ère molaire maxillaire plus rarement la première prémolaire et la dent de sagesse, exceptionnellement la canine (ectopique).

– Présence d’un sinus procident et volumineux et/ou de racines dentaires hautes « intrasinusiennes » où la lame osseuse cloisonnante est très mince.

-Popagation d’une infection dentaire ;

-Tumeur : carcinome épidermoide gingival à extension sinusienne ;

2. Causes iatrogènes

-Refoulement d’une racine ;

-Extraction d’une dent incluse proche du sinus ;

-Traumatisme par effraction de la voute palatine par dérapage d’un instrument tranchant : un élévateur ou un syndesmotome ;

-Curetage appuyé ;

-Exérèse d’un kyste ou d’une tumeur.

-La pose d’implants osseux peut être à l’origine d’infection chronique nécessitant leur ablation avec le risque important de CBNS.

3. Causes traumatiques

-Balistique ;

-Chez l’enfant : avec un crayon ou un stylo.

3.3. 3. Clinique

1. Formes topographiques :

-CBS vestibulaire, CBS alvéolaire, CBS palatine.

Signes fonctionnels : les CBS se manifestent par

-Un reflux de liquide par le nez lors de l’alimentation ;

-Une fuite d’air anormale dans la bouche lors d’un mouchage ;

-Une voix nasonnée.

3.3. 4. Diagnostic positif est posé grâce à :

-L’anamnèse :

Permet des renseignements d’orientation, notamment lorsque la communication bucco-sinusienne est ancienne: (notion d’extraction difficile d’une dent antrale et de refoulement de fluide depuis, par la narine homolatérale, écoulement nasal hémorragique purulent ou séreux en cas d’infection du sinus ).

-L’examen local :

*Un examen attentif permet de retrouver l’orifice de la CBS, lorsque celle-ci est particulièrement minime.

*Le test de VALSALVA permet de confirmer le diagnostic de CBS Méthode :

• les narines sont pincées entre le pouce et l’index, bouche ouverte,
• faire expirer le patient par le nez, comme lors du mouchage.
• Cette technique objective le passage de l’air entre le sinus et la cavité buccale.
• On constate alors : une fuite d’air au niveau de la zone d’effraction (CBS) qui s’exprime par un léger souffle ou par apparition d’une bulle d’air ou de la buée observée sur le miroir : c’est un signe pathognomonique.

-L’examen radiologique :

• un cliché retro-alvéolaire : pour apprécier les dents adjacentes et le plancher du sinus (brèche). Ce cliché peut être pris après cathétérisme de l’orifice muqueux de la CBS à l’aide d’un cône de gutta stérile.
• Un cliché panoramique dentaire : pour dépister d’éventuelles atteintes dentaires associées.
• un cliché en incidence de Blondeau ou une tomodensitométrie : permet de juger de l’état du sinus maxillaire sous-jacent (sain ou infecté).
• Au terme de l’examen clinique et de l’interrogatoire, il est possible de classer les communications bucco-sinusiennes en deux types :

• Les communications récentes : survenant en per-opératoire (extraction sur dent antrale ou chirurgie sur dent incluse…), le diagnostic est fait en per-opératoire ;
• Les communications anciennes :

-une CBSN récente non diagnostiquée ou incorrectement traitées évolue vers une CBS ancienne avec ou non infection du sinus maxillaire .Dans ce cas, le sinus peut être infecté ou sain.

3.3. 5. Traitement

a-traitement préventif :

-pour les dents entrales qui s’avèrent difficiles lors de leur avulsion :

*Réalisation d’une radiographie ;

*Extraction atraumatique ;

*La pratique d’une alvéolectomie évite les délabrements osseux importants susceptibles de provoquer une communication bucco-sinuso-nasale.

-La pratique systématique du test de VALSALVA après extraction des dents entrales.

2. Traitement curatif :

Selon le type de la communication et son siège et son ancienneté, plusieurs modalités thérapeutiques peuvent être appliquées.

1. Conduite à tenir devant une communication buccosinusienne consécutive à une extraction dentaire

-Ne pas tenter de rechercher par voie alvéolaire la racine ou la dent si cette dernière a été refoulée dans le sinus.

-Curetage alvéolaire ; parfois mise en place de mèche de surgicel.

-Sutures hermétiques : Ce procédé permet d’isoler le sinus maxillaire aseptique, de la cavité buccale fortement septique.

– Moyens prothétiques :

*Confection et mise en place d’une gouttière extemporanée à l’OPTOSIL (silicone), pour la protection immédiate du site.

*Prise d’empreinte pour la confection d’une plaque en résine au laboratoire pour protéger le site et favoriser une cicatrisation.

-Le patient doit éviter de se moucher ou d’éternuer.

-Alimentation liquide.

-Contrôle à J8. Puis régulièrement jusqu’à cicatrisation avancée.

-traitement médical : Antibiotique- anti-inflammatoire.

2. Conduite à tenir devant une communication bucco-sinusienne ancienne consécutive à une extraction dentaire :

-Tout geste réparateur nécessitera un sinus maxillaire sous-jacent sain et l’absence d’un corps étranger (racine ou dent refoulée dans le sinus…).

-En cas de sinusite associée, le Traitement médical ou chirurgical de la sinusite devra être fait.

Apres assainissement du sinus. La fermeture se fera par la technique des lambeaux.

b.2 .1. traitement chirurgical :

-Technique de la collerette

*inciser la muqueuse buccale à une distance suffisante autour de la brèche ;

*Après décollement cette muqueuse est retournée à 180° sur elle-même et suturée en bourse à l’aide d’un fil résorbable de manière à ce que la face épithéliale soit en regard de l’intérieur du sinus , à ne présenter en bouche que sa face cruentée.

*Sur cette surface sera suturé soit un lambeau palatin ou vestibulaire après translation. Les lambeaux de translation vestibulaire est : Le lambeau de Rehrmann.

– Lambeau de Rehrmann (Lambeau vestibulaire) :

*lambeau muco-périoste trapézoïdal élevé puis suturé sur le défaut.

*A partir du défaut osseux, deux incisions divergentes sont réalisées à travers la muqueuse et le périoste (lambeau d’épaisseur totale) vers le fond vestibulaire.

*Décollement du lambeau afin de permettre une mobilité suffisante et augmenter ainsi la couverture.

*la fermeture est ensuite réalisée sans tension et étanche à l’aide des points séparés.

-Lambeau palatin de rotation :

*Inciser un lambeau palatin Uni-pédiculé et à pédicule postérieur dans la fibro-muqueuse, décoller la muqueuse.

*Un lambeau épithélio-conjonctif palatin est réalisé à 05 mm du collet des dents.

*sa base se situe légèrement en distal de la communication.

* on peut imposer au lambeau une rotation vers la crête alvéolaire.

*Après rotation, il vient obturer la communication. Son extrémité est suturée aux berges désépithélialisées de la communication.

*La zone cruentée est recouverte par une plaque palatine pendant toute la cicatrisation.

3. Conduite à tenir devant une CBS avec refoulement de racine dans le sinus
4. 

-Traitement chirurgical :

*Intervention de CALDWEL LUC :

Le retrait de la racine se fait par voie vestibulaire haute dans la région prémolaire :

-Anesthésie loco-régionale.

-incision au fond du vestibule.

-Décoller le lambeau supérieur.

-Trépanation de l’os sur la face antérieur du sinus : ouverture sur 2cm.

-Extirpation de la racine.

– Sutures.

-Traitement médical :

Antibiotique- anti-inflammatoire.

Dents et Sinus

  La prévention des caries commence par une bonne hygiène bucco-dentaire et des visites régulières chez le dentiste. Maîtriser les techniques de restauration dentaire est essentiel pour redonner fonction et esthétique aux patients. L’anatomie dentaire est la base de toute intervention, de l’extraction à la pose d’implants. Les avancées en imagerie, comme la radiographie 3D, facilitent un diagnostic précis et un traitement optimal. La gestion de la douleur et de l’anxiété des patients est une compétence clé pour tout praticien. Les étudiants en dentisterie doivent s’entraîner à reconnaître les pathologies orales dès les premiers stades. Collaborer avec des prothésistes dentaires garantit des solutions sur mesure pour chaque cas clinique.  

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