Dentisterie à Minima et Concepts Thérapeutiques, odontologie conservatrice et endodontie
Introduction
Le concept de dentisterie préventive a été développé avec la compréhension du processus carieux précoce de déminéralisation et de reminéralisation. Dans le prolongement de ce concept, la philosophie de la dentisterie invasive à minima (DIM) est apparue dès les années 1970.
Ceci est une rupture avec le modèle chirurgical traditionnel car la carie dentaire est considérée comme une infection plutôt que comme une lésion. La DIM vise donc à traiter le processus carieux dans sa globalité, en réduisant les facteurs de risque de la maladie et en augmentant les facteurs de protection pour rétablir l’équilibre de l’écosystème buccal.
Définition
Telle qu’elle est décrite dans le dictionnaire francophone des termes d’odontologie conservatrice, la microdentisterie constitue l’ensemble des procédures opératoires traitant les lésions dentaires à un stade de développement précoce avec un minimum de perte tissulaire.
Dans ce cadre, les miniréparations représentent les méthodes chirurgicales les plus minimisées, destinées au traitement des lésions primaires précoces de l’émail, de la dentine et du cément.
Terminologie
- Dentisterie à minima
- Micro-dentisterie restauratrice
- Odontologie restauratrice micro-invasive
- Dentisterie moindrement invasive
- Odontologie préservatrice, ultra-conservatrice
Spécificités des Minipréparations et Champs d’Indications
Les traitements d’intervention restauratrice minimale sont des actes chirurgicaux ciblés, impliquant un accès réduit et le curetage limité aux seuls tissus pathologiques, de façon à préserver au maximum les structures saines.
Ce principe entraîne trois conséquences préalables à l’intervention restauratrice minimale :
- Connaître parfaitement la nature des lésions à traiter (processus, situation, extension).
- Être capable de diagnostiquer ces lésions à un stade précoce.
- S’adapter aux contraintes de traitement dans un champ d’intervention très réduit (aides visuelles, instruments et matériel miniaturisés).
Champs d’Indication des Minipréparations (Classification SISTA)
| Indication | Description |
|---|---|
| Dysplasie et dyschromie amélaire | Si demande esthétique |
| Carie de site 1, stade 1 | Si risque carieux modéré à fort |
| Carie de site 2, stade 1 | Si risque carieux modéré à fort |
| Carie de site 2, stade 2 | – |
| Carie de site 3, stades 1 et 2 | Si altération esthétique ou cavitation persistante |
Phases Cliniques
Les points communs aux techniques restauratrices à minima sont :
- Le champ opératoire ;
- Les procédés cliniques d’antisepsie ;
- Les aides optiques.
Classiquement, nous pouvons distinguer les phases d’intervention suivantes, même si elles se superposent souvent les unes avec les autres au cours des procédures opératoires :
- Accès à la lésion ;
- Élimination et destruction des tissus pathologiques ;
- Finition des contours cavitaires en vue de l’adaptation étanche de l’obturation.
Matériaux d’Obturation
Ils sont spécifiques à chaque cas clinique, cependant il est possible de définir quelques principes de base. On doit privilégier :
- La mise en place de matériaux bioactifs type CVIMAR en techniques « sandwich » ouvertes ou fermées ;
- La mise en place de composite dual dans les zones profondes et difficilement accessibles ;
- La mise en place du composite par stratification-addition ou composite « up » ;
- Les composites microhybrides nanochargés comme matériaux de recouvrement.
Lésions de Site 1
Stade 0 et Dysplasie ou Dyschromie Amélaire
Il s’agit de situations cliniques où des défauts amélaires ultrastructuraux représentent un risque d’altération potentiel sur les dents antérieures. Dans ce cas, si les techniques d’éclaircissement sont mises en échec, ou en complément de celles-ci, il peut être proposé l’élimination de cet émail en vue de son remplacement par un matériau esthétique. On obtient une micropréparation de surface, sans forme spécifique.
Les techniques sonoabrasives et aéroabrasives offrent ici une action intéressante. Elles permettent une élimination sélective des tissus altérés, plus fragiles que l’émail sain. L’ablation tissulaire doit alors être limitée à la zone atteinte mais complète. Des mesures de prophylaxie dentaire individuelle doivent être instaurées en complément de ces thérapeutiques.
Stade 1 (Atteinte du Tiers Dentinaire Externe)
Lorsque le curetage est nécessaire, il doit être limité aux atteintes dentinaires, sans les relier entre elles, et sans étendre la cavité à l’ensemble des sillons. Une action aéroabrasive prolongée permet une élimination adaptée de la dentine altérée. Des microfraises boules ou « poires » sur contre-angle sont également aptes à réaliser un curetage sélectif dans ce tissu ramolli.
Exemple : Minicavités occlusales (SISTA 1/1) et préparation de sillon à minima.
Procédure :
- Préparation par air abrasion de la lésion occlusale.
- Obturation de la préparation avec un composite microhybride.
Stade 2 (Atteinte du Tiers Dentinaire Médian)
L’accès à la lésion est réalisé avec des instruments diamantés de forme sphérique (bottle ou poire), dont l’action commence sur les sites présentant une cavitation franche. L’ouverture des sillons infiltrés est effectuée avec un instrument fin sans chercher à relier les cavités entre elles. Les bords de la cavité sont régularisés à l’aide d’un instrument de finition rotatif (fraise diamantée grain fin en général).
Exemple : Extension d’une carie de site 1, minicavités occlusales (SISTA 1/2), stade 2. Vue vestibulaire et ouverture des sillons atteints sans transparence, sans liaisons des préparations entre elles.
Lésions de Site 2
Stade 0 : Lésions Circonscrites à l’Émail
Seules des mesures de prophylaxie individuelle doivent être instaurées, elles sont identiques aux sites 1.
Stade 1 (Atteinte du Tiers Dentinaire Externe)
La difficulté majeure dans le traitement des sites proximaux est la faible accessibilité tant instrumentale que visuelle. Les renseignements radiologiques étant plus fiables que ceux obtenus avec les sites 1.
Préparations de Site 2 en « Tunnel » :
- Ouvertes ou fermées, en fonction de l’ouverture ou non de la zone proximale lors de la préparation.
- Contre-indications :
- Sur des patients dont le risque carieux n’est pas stabilisé ;
- Si l’épaisseur de la crête marginale est inférieure à 1 mm ;
- Si, suite à la préparation, la crête marginale présente des fêlures visibles ;
- Si la difficulté opératoire réduit le contrôle de la forme de préparation et son obturation.
Exemple :
- Extension d’une carie de site 2, stade 1.
- Vue occlusale.
- Vue vestibulaire en transparence.
- Minicavité « tunnel », préparation en direction oblique vers la lésion proximale et préservation de la crête marginale sur 2 mm (SISTA 2/1).
Procédure :
- Utilisation d’inserts ultrasoniques ou soniques en cours de préparation.
- Préparations obturées avec un composite microhybride.
- Bite-wing de contrôle.
Séquence Opératoire :
- Protéger la face proximale contiguë avec une matrice métallique.
- Ouvrir la fosse de la crête marginale à l’aide d’une fraise diamantée boule qui sera déjà orientée en direction de la zone proximale (angle de 45°).
- Compléter la préparation à l’aide d’insert boule diamanté sonique (insert angulé) ou ultrasonique pour que la visibilité soit suffisante.
- Éliminer la dentine infectée.
- Installer le champ opératoire et désinfecter la préparation.
- Mettre en place un matriçage métallique.
- Matériaux : Injecter dans le fond soit un composite fluide soit, et de préférence, un CVIMAR.
- Laisser la cavité occlusale libre afin de pouvoir y insérer un composite microhybride classique selon la technique du composite « up ».
Préparations « en Entonnoir » ou « Slots »
Séquence Opératoire :
- Engager la préparation à l’aide d’une fraise-boule diamantée sur la face accessible (vestibulaire ou palatine).
- Utiliser des inserts demi-boules diamantés (lisse côté non travaillant).
- Une fois la dentine infectée atteinte, utiliser un insert boule pleine pour finaliser la préparation.
Exemple :
- Vue proximale.
- Vue vestibulaire en transparence.
- Minicavité horizontale proximale avec accès par un angle vésiculo-proximal (SISTA 2/1).
- Vue proximale en transparence.
- Minicavité avec accès direct proximale (SISTA 2/1).
Préparations de Site 2 Adhésives
À réaliser lorsque la crête marginale n’est plus récupérable ou que le stade carieux est de niveau 2/3 (tiers médian/tiers interne dentinaire).
Séquence Opératoire :
- Protéger la face proximale adjacente avec une matrice métallique.
- Réalisation d’une cavité occlusale d’accès avec des microfraises.
- Couverture à minima de la crête marginale soit avec une fraise diamantée soit avec un insert ultrasonique.
- Élimination de la dentine infectée.
- Mise en place du champ opératoire, conditionnement des tissus et obturation.
Exemple :
- Lésions de site 2 stade 1/2 sur 25 (mésial et distal) et distal sur 24.
- Préparation adhésive en distal de 25, en « entonnoir » en mésial de 25 et en distal sur 24.
- Insert ultrasonique.
- Préparations « en entonnoir » obturées avec un ciment verre-ionomère modifié par apport de résine et un composite microhybride nano chargé en distal de 25.
Le Cycle de la Dent de 6 Ans
Modèle Dentaire Chirurgical et Invasif
| Phase | Description |
|---|---|
| Enfance | – |
| Adolescence | – |
| Adulte jeune | – |
| Adulte âgé | Édentation |
Source : Lasfargues JJ (1998)
Modèle Médical Préventif et Mini-Invasif
| Phase | Description |
|---|---|
| Enfance | – |
| Adulte jeune | – |
Source : Lasfargues JJ (1998)
Dentisterie à Minima et Concepts Thérapeutiques, odontologie conservatrice et endodontie
La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.
Dentisterie à Minima et Concepts Thérapeutiques, odontologie conservatrice et endodontie
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.