DENT DE SIX ANS
- -Introduction
La dent de 6 ans ou première molaire permanente (PMP) est une dent symbole, par sa chronologie d’éruption et par son rôle.
En effet :
} Elle est la 1ère dent permanente du jeune enfant (5 ans et demi à 6 ans et demi),
} Elle joue un rôle important dans la mastication,
} Elle est la dent de référence dans les classes d’Angle (malocclusions), ainsi que le maintien de la dimension verticale (esthétique).
- Particularités
- Caractéristiques morpho-histologiques
La progression très rapide de la carie sur les dents permanentes
immatures s’explique par les caractéristiques histo-morphologiques de l’organe dentaire jeune.
a- Au moment de l’éruption dans la cavité buccale, la dent est dite
« Immature ». L’amélogenèse est terminée, mais la surface et les couches de sub-surfaces de l’émail post éruptif sont poreuses et irrégulières, et donc hautement sensibles aux agressions chimico-bactériennes du milieu buccal.
La maturation s’achève au cours des années par incorporation, en surface, de substances minérales contenues dans l’alimentation et la salive.
} Cette maturation post éruptive se fait progressivement, conférant à la carie localisée sur la face mésiale d’une première molaire permanente souvent corrélée à une carie distale de la deuxième molaire temporaire avant son exfoliation.
b-De plus, les tubuli dentinaires sont larges et donc très perméables, contribuant également à la propagation rapide de la carie.
Si une première molaire fait son éruption dans une cavité buccale présentant de nombreuses caries, elle est confrontée immédiatement à un environnement bactérien cariogène.
Si une première molaire fait son éruption dans une cavité buccale présentant de nombreuses caries, elle est confrontée immédiatement à un environnement bactérien cariogène
c-La morphologie occlusale complexe
} La surface coronaire est importante. La face occlusale se caractérise par des sillons nombreux et souvent anfractueux.
} C’est une dent importante dans la mastication.
} De ce fait, le nettoyage de cette dent, sensible à la plaque bactérienne, nécessite une attention particulière.
- Cas particulier de la première molaire permanente
} La première molaire permanente est la première dent permanente à faire son éruption vers l’âge de 6 ans environ.
} Elle arrive en arrière des molaires temporaires et n’exfolie aucune dent temporaire. Ceci explique que son arrivée puisse passer inaperçue.
} Son éruption est lente entre 5 et 32 mois. L’auto-nettoyage des surfaces occlusales est impossible et sa position dans le fond de la cavité buccale rend malaisé son brossage par le jeune enfant.
} Les surfaces occlusales se trouvent sous le plan d’occlusion des molaires temporaires.
La morphologie occlusale anfractueuse des sillons, notamment des dents jeunes avant l’attrition, favorise la rétention de plaque et augmente ainsi son risque carieux.
La première molaire en éruption semble présenter une flore bactérienne spécifique. Actinomyces israeli, associé à la flore cariogène, est retrouvé avec une proportion importante dans la plaque prélevée sur des dents en éruption.
} Si des caries débutantes sont présentes, le nombre des streptocoques augmente (S. salivarius, S. oralis et S. mutans).
} Si les molaires sont indemnes de caries, cette flore bactérienne y est absente.
- Localisation
} La localisation des caries sur les dents jeunes est généralement symétrique.
La susceptibilité par ordre décroissant est : la première molaire, la deuxième molaire, les prémolaires, les incisives et les canines maxillaires, et enfin les incisives et les canines mandibulaires.
} Les lésions carieuses sont principalement situées sur les puits et les fissures. Les situations sur les surfaces lisses indiquent un risque carieux élevé.
} Les situations sur les incisives inférieures ou les canines indiquent à n’importe quel âge, une activité carieuse extrême chez un individu.
} A l’âge de 12 ans, la carie mésiale de la 1ére molaire permanente constitue la majorité des lésions proximales. .
} Cette carie localisée sur la face mésiale d’une première molaire permanente est souvent corrélée à une carie distale de la deuxième molaire temporaire avant son exfoliation.
- Prise en charge thérapeutique de la première molaire permanente immature
} La première molaire permanente immature(DPI) reste un sujet de préoccupation pour le praticien.
} Son immaturité coronaire a une susceptibilité accrue à la maladie carieuse, d’autant plus que l’enfant a des habitudes alimentaires et d’hygiène souvent qualifiées de facteurs de risque de celle-ci.
La prise en charge thérapeutique de la première molaire permanente immature, déterminée à la suite de la démarche diagnostique, peut se décliner en trois étapes.
La première, la prévention primaire, corrige en particulier un éventuel déséquilibre entre les facteurs de risque pathologiques et protecteurs de la balance de la carie.
La deuxième étape, la prévention secondaire, prend en charge les lésions asymptomatiques.
La troisième étape, prévention tertiaire, concerne les lésions carieuses plus profondes (symptomatiques), parfois liées à une atteinte tissulaire d’origine systémique (« Molar-Incisor Hypomineralization », MIH).
Cette prévention a pour objectif de différer les thérapeutiques endodontiques rendues délicates par l’immaturité radiculaire (racines courtes et fines, apex largement ouverts).
- Prévention primaire
} La prévention primaire, avant l’apparition des premiers signes de la maladie, s’envisage à l’échelle de l’individu en faisant référence à son risque de carie qui constitue un élément essentiel et le point de départ de sa prise en charge.
} Elle se réfère le plus souvent à trois principales catégories de facteurs recherchés au moment de l’interrogatoire (données socio-économiques, conduites alimentaires et d’hygiène orale) à compléter par un examen clinique et des tests complémentaires.
} Le seul facteur de risque qui fait actuellement consensus est la présence de lésions actives (Muller Bolla 2011).
} Cela pose le problème de l’identification de ces lésions carieuses à un stade précoce.
} La classification ICDAS à sept scores (« International Caries Detection and Assesment System ») a permis de clarifier cliniquement un certain nombre de points lors de l’examen visuel
} La fluoration topique par l’apport quotidien de dentifrice fluoré constitue le principal moyen de cette prévention.
} Son utilisation doit être systématique, en favorisant la minéralisation des zones hypo-minéralisées des dents immatures au cours des deux à trois ans qui suivent leur éruption.
} Le dosage du dentifrice en fluor dépend de l’âge de l’enfant.
} L’utilisation d’autres topiques fluorés, dépend du risque de carie.
} En complément, une application biannuelle de vernis fluoré d’au moins 22 600 ppm est recommandée chez les patients à RCI élevé (AFSSAPS 20O8).
} Dans le cas d’un enfant avec RCI élevé, et en présence de sillons anfractueux quel que soit le RCI, le scellement de sillons doit être systématiquement réalisé.
- Prévention secondaire
} Notre démarche thérapeutique doit dissocier les lésions non cavitaires (ICDAS 1, 2 et 4) des lésions cavitaires (ICDAS 3 et
5).
} Dans le cas des lésions non cavitaires : une meilleure connaissance du processus carieux nous permet de mettre en place des protocoles beaucoup moins invasifs.
Les techniques de reminéralisation avec des vernis fluorés, en adoptant un protocole modifié (4 à 6 séances hebdomadaires), donnent de bons résultats sous réserve de la correction des facteurs de risque.
} Le scellement de sillons des lésions occlusales non cavitaires
jusqu’au tiers externe dentinaire, non visibles radiologiquement, est aujourd’hui recommandé, évitant ainsi une dentisterie trop invasive.
} Les sillons anfractueux de cette DPI sont scellés.
} Pour les lésions dentinaires cavitaires, une dentisterie à minima doit être privilégiée. Cette méthode est fondée sur une préservation maximale des tissus sains. En fonction de la localisation cavitaire, nous avons le choix entre la sono-
abrasion, l’air-abrasion et des instruments rotatifs adaptés aux microcavités.
- Prévention tertiaire
} Les lésions carieuses profondes sur dent permanente immature (DPI) sont très problématiques pour le praticien, car elles vont nécessiter une restauration importante sur des dents immatures.
} En l’absence de symptomatologie pulpaire irréversible, l’objectif thérapeutique est de limiter le risque d’effraction pulpaire, afin de préserver la vitalité pulpaire pour autoriser l’apexogénèse.
} Deux méthodes trouvent leurs indications: en un temps « Partial Caries Removal »( PCR) ou deux temps « Step Wise »( SW).
} Dans ces deux techniques, la thérapeutique consiste en
l’élimination totale des tissus cariés au niveau périphérique et de la dentine dite « infectée »à proximité de la chambre pulpaire. La dentine dite « affectée » est donc préservée en partie pour limiter le risque d’effraction pulpaire. À son contact, plusieurs possibilités thérapeutiques de la plaie dentinaire profonde sont possibles :
-Soit un hydroxyde de calcium recouvert de ciment verre ionomère par adjonction de résine (CVIMAR) est posé,
-Soit directement un CVI sur la « plaie »dentinaire.
-Une autre alternative existe avec un matériau dit de
« substitution dentinaire » Biodentine .
Ce matériau, ciment à base de silicate tricalcique pur synthétique, peut également être indiqué pour le coiffage pulpaire. Il possède
des propriétés biologiques intéressantes, mais aussi des propriétés mécaniques.
} Cependant, dans ce dernier cas, l’obturation définitive (composite ou amalgame) doit être différée (3 à 6 mois après cette première phase).
} La différence entre les deux techniques va donc résider dans le fait de réintervenir (SW) ou non (PCR) en fonction du matériau final posé au contact du milieu salivaire.
} Si, au niveau occlusal, ce sont des techniques « sandwich » ou stratifiées dites « fermées », au niveau proximal, la restauration peut être dite « ouverte ».
} Dans ce dernier cas, le CVIMAR est au contact du milieu salivaire au niveau cervical et est recouvert ensuite d’un autre matériau au niveau occlusal, plus résistant en termes mécaniques.
} Cette technique est recommandée du fait d’une meilleure tolérance à l’humidité (au niveau cervical) par rapport aux restaurations adhésives classiques avec composite.
- Thérapeutiques des lésions carieuses.
Caries cachées : la lésion carieuse débute dans un petit pertuis amélaire et se propage rapidement au sein de la dentine de manière
<<ampullaire>>.
Comme l’émail est très résistant, ce dernier n’est pas détruit aux stades précoces de la maladie.
L’examen radiologique objective une lésion globuleuse importante souvent proche des cornes pulpaires.
Conclusion
} Prévenir et intercepter la lésion carieuse, maintenir la vitalité pulpaire constituent des objectifs essentiels pour le praticien.
} Une nouvelle « ère thérapeutique » se met en place et nos habitudes vont s’en trouver profondément modifier pour la prise en charge thérapeutique de la première molaire permanente immature dans les années à venir.
Bibliographie
} Koubi G, Colon P, Franquin JC, Hartmann A, Richard G, Faure MO, Lambert G. Clinical evaluation of the performance and safety of a new dentine substitute, Biodentine, in the restoration of posterior teeth – a prospective study. Clin Oral Investig. 2012 Mar 14. [Epub ahead of print]
} Muller-Bolla M, Courson F, Dridi SM, Viargues P. L’odontologie préventive au quotidien. Maladies carieuse et parodontales, malocclusions. Ed Quintessence International, collection Réussir 2013.
} Muller-Bolla M, Vital S, Joseph C, Lupi-Pegurier L, Blanc H, Courson F. Risque de carie individuel chez les enfants et les adolescents : évaluation et conduite à tenir. EM, Médecine buccale 2011, 28-720-V-30.
} Muller-Bolla et al. Carie et ses complicaions chez l’enfant EMC28-260-P-10
} Muller-Bolla.Collége des Enseignants en Odontologie Pédiatrique.Guide d’odontologie pédiatrique.La prevue Clinique. Edition CdP,2018
}
DENT DE SIX ANS
Voici une sélection de livres:
Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
Endodontie, prothese et parodontologie
La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
DENT DE SIX ANS
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.