Défauts osseux parodontaux : modalités thérapeutiques

Défauts osseux parodontaux : modalités thérapeutiques

La maladie parodontale peut engendrer divers défauts osseux de forme et de morphologie différente. Apres thérapeutique non chirurgicale et réévaluation, la correction de ces défaut peut être envisagé par chirurgie osseuse, qui peut être résectrice ou régénératrice.

2. Définition de la chirurgie osseuse :

Le terme de chirurgie osseuse se rapporte à des procédés chirurgicaux pratiqués sur l’os dans le but de le remodeler ou de le restaurer. Elle vise à la correction des lésions osseuses provoquées par des parodontolyses ou par une déformation anatomiques ou bien les deux. Ces lésions osseuses peuvent être traitées par différentes techniques selon les auteurs et les diverses situations. Les plus utilisées sont les suivantes :

• Chirurgie osseuse soustractive ou résectrice : c’est à dire mise à plat de la lésion.
• Chirurgie osseuse additive ou régénérative : tentative de comblement de la lésion avec apport (greffe ou implant).

3. La chirurgie osseuse résectrice :
   1.  Définition :

La chirurgie osseuse résectrice est une modification du support alvéolaire parodontal par soustraction. Elle comprend deux techniques : l’ostéoplastie, et l’ostéoectomie.

L’ostéoplastie : est un remodelage osseux qui consiste à donner au procès alvéolaire une forme plus physiologique sans réséquer l’os de soutient.

L’ostéoectomie : est une résection osseuse qui consiste à éliminer et/ou réduire les défauts intra-osseux en réséquant une partie de l’os de soutien.

2.  Objectifs :

• Réduction ou élimination des défauts osseux. Elle consiste à transformer une lésion intraosseuse peu profonde en alvéolyse horizontale.
• Réduction ou élimination des poches parodontales
• Retour à une morphologie osseuse physiologique
• Retour à une anatomie gingivale physiologique

3.  indications :

Les indications de l’ostéoplastie et de l’ostéotomie sont diférentes, bien que la régularisation du volume et des contours osseux procède de la combinaison des deux techniques.

• Ostéoplastie
  • Alvéolyse horizontale
  • Lésion intra osseuse vestibulaire ou linguale peu profondes (1-2 mm) consécutives à une parodontite.
  • Régularisation des cratères inter dentaires, des lésions circonférentielles et des défauts intra-osseux profonds (>4mm) en préparation à un protocole de régénération.
  • Amélioration de la coaptation des berges d’un lambeau d’accès ou apicalisé en cas de rebords osseux épais empêchant le bon repositionnement et l’adaptation des tissus mous.
  • Réduction des anomalies anatomiques osseuses telles que les tori ou les exostoses.
• Ostéoectomie :
  • Lésion intra osseuse vestibulaire ou linguale de profondeur moyenne (3-4mm) consécutive à une parodontite.
  • Elimination des poches parodontales en combinaison avec un lambeau apicalisé et/ou désépaissi en palatin.
  • Elimination des anomalies anatomiques osseuses telles que les tori ou les exostoses.

4.  Contre-indications :

• Ostéoplastie :

• Os interproximal fin.
• Secteur esthétique
• Risque phonétique majeur.
• Ostéoectomie :

• Identiques à celles de l’ostéoplastie
• Alvéolyse horizontale
• Rapport couronne-racine défavorable
• Défauts osseux très profond dont l’élimination conduit à une importante perte osseuse.

5.  Protocole opératoire :
   1.  plateau techniques :

Le plateau technique est classiquement celui des lambeaux d’accès, auquel vient s’ajouter une instrumentation spécifique. On distingue des instruments rotatifs et manuels.

L’avantage des instruments rotatifs est leur rapidité d’action, tandis que les instruments manuels sont plus précis et permettent la récupération de copaux d’os.

• Instruments rotatifs :

Les instruments rotatifs se composent habituellement de fraises boules en acier ou diamentées de différents diamètres qui sont utilisées sur contre-angle ou pièce à main chirurgicale à petite vitesse (acier le plus souvent) ou sur turbine à grande vitesse (diamentés le plus souvent).

Seulement deux règles opératoires doivent impérativement être respectées :

1. Le refroidissement constant de la surface osseuse par irrigation de l’instrument rotatif.
2. Manipulation adroite ménageant la surface radiculaire.

• Instruments manuels :

Les instruments manuels, ciseaux à os, limes ou râpe à os commercialisés pour la résection osseuse sont nombreux. Ils sont de tailles et de formes différentes.

2.  technique chirurgicale :
   • Anesthésie
   • Levé d’un lambeau de plaine épaisseur
   • Dégranulation
   • Révision de la plaie et hémostase afin de bien visualiser le défaut osseux.
   • Phase osseuse : se fait en trois étapes :
     1. Harmonisation du support alvéolaire : une plastie en pente douce des balcons osseux et la suppression des irrégularités de surfaces consécutive à la résorption sont réalisées.
     2. Modelage des espaces inter dentaire : en créant des gouttières osseuses visant à reproduire l’anatomie physiologique initiale de la concavité interdentaire.
     3. Festonnage osseux : réalisé en incurvant à minima le rebord cortical vestibulaire afin que l’os inter dentaire soit situé coronairement à l’os marginal vestibulaire ou lingual.
   • Sutures
   • Conseils post opératoires.

4. La chirurgie osseuse régénératrice :

La qualité de la cicatrisation du parodonte profond dépend directement des types cellulaires qui colonisent le site opératoire, notamment la surface radiculaire. Les chirurgies à visée régénérative ont été conçues pour optimiser la migration des cellules ostéoprogénitrices et

mésenchymateuses des espaces médullaires et du ligament parodontal au sein des lésions osseuses. Elles sont donc indiquées dans le traitement des lésions intra osseuses (LIO) larges et profondes qui répondent partiellement au traitement non chirurgical et aux lambeaux

d’accès.

1.  Comblement des LIO :

Peut être réalisé par l’intermédiaire d’une autogreffe ou par des substituts osseux provenant de différents organes : allogreffe (os humain de banque), xénogreffe (os d’origine animale), et matériaux alloplastiques (matériaux synthétiques).

Cette option thérapeutique est particulièrement indiquée pour les défauts intra-osseux large et profonds, autoportants à trois ou deux parois face à face (cratère), c’est-à-dire offrant un réceptacle stable pour le produit implanté qui peut être placé au contact intime des parois osseuses résiduelles.

2.  la régénération tissulaire guidée (RTG) :

C’est une technique qui consiste en l’utilisation d’une membrane de régénération résorbable ou non, isolant un espace propice à la cicatrisation, correspondant au principe d’exclusion des cellules épithéliales. Elle a pour objectif la formation d’un nouvel os d’un nouveau cément, un nouveau ligament et une nouvelle gencive.

3.  la régénération tissulaire induite (RTI) :

La régénération tissulaire induite est une technique de gain d’attache utilisant les dérivés de la matrice de l’émail. Elle permet la formation d’une nouvelle attache fonctionnelle entre

cément néoformé et l’os régénéré.

Les dérivés de la matrice amélaire sont des protéines de l’émail extraits de bourgeons de dent de sagesse porcins. Le principe d’utilisation est fondé sur le potentiel des protéines de l’émail, synthétisées et sécrétées par les cellules épithéliales de la gaine de Hertwig lors de la formation des racines dentaires, d’induire la différenciation des cellules du follicule dentaire en cémentoblastes. L’amélogénine est la seule protéine utilisé en parodontologie.

Lorsque le gel est appliqué à la surface d’une racine surfacée exempt de cément, le gel précipite formant une matrice extracellulaire stable hydrophobe. Cette matrice interagit avec les cellules mésenshymateuses des tissus sains adjacents favorisant leur attraction et entrainant leur prolifération. Le gel est supposé redémarrer le programme de développement de l’odontogenèse. Les cellules mésenshymateuses se différencient en cémentoblastes. Les cémentoblastes sécrètent un néocément. Ce néocément conduit secondairement à la régénération du ligament alvéolo-dentaire. L’os alvéolaire est régénéré au contact du néocément.

4.  Techniques combinées :

Les trois techiniques sus-cités peuvent être combiné. Ainsi le comblement peut être associé avec des biomtériaux de RTG (membranes). Comme il peut être associé aux matériaux de

RTI, le but étant d’associer les effets biologique des dérivés de la matrice amélaire a d’autre adjuvants thérapeutiques afin d’en potentialiser les propriétés biologique et de compenser l’absence de qualité physique du gel qui ne peut servir de support aux tissu mous.

5. Technique combinée : reséctrice et régénératrice :

Une ostéoestomie partielle est parfois combinée avec une régénération osseuse lorsque le défaut s’avère favorable à cette dernière. Cette approche est le plus souvent adoptée en cas de lésion intra-osseuse très profonde ou le compromis thérapeutique peut s’avérer nécessaire.

6. Conclusion :

Le traitement des défauts osseux parodontaux peut se faire selon deux approches soit une approche réductrice ou alors régénératrice. Le choix de la technique dépend de la forme et la morphologie du défaut osseux.

7. Références bibliographique :

1. Bouchard philippe, parodontologie et dentisterie implantaire, vol 2, edition lavoisier, 2016.
2. Dridi Sophie Myriam et al., Lésions intra-osseuses et inter-radiculaire, espace id, 2017.

Défauts osseux parodontaux : modalités thérapeutiques

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Défauts osseux parodontaux : modalités thérapeutiques