CURETAGE PARODONTAL A CIEL OUVERT : LES LAMBEAUX D’ASSAINISSEMENT

CURETAGE PARODONTAL A CIEL OUVERT : LES LAMBEAUX D’ASSAINISSEMENT

1. NTRODUCTION:

Si une poche parodontale subsiste après la thérapeutique initiale, et elle évolue ou ne guérit pas. Les thérapeutiques chirurgicales sont donc essentiellement destinées à traiter cette poche en atteignant un double objectif :

• L’élimination chirurgicale de la poche
• La création d’une réattache, d’une nouvelle attache ou d’une adaptation tissulaire fermant l’espace entre la gencive et la dent, tout en espérant une régénération du parodonte.

2. GENERALITES :

-SANTE PARODONTALE : Selon CHICAGO en 2017 :

La santé parodontale est définie comme l’absence d’inflammation cliniquement détectable. La santé gingivale peut être observée sur un parodonte intact, sur un parodonte réduit (ex : certaines formes de récession gingivale ou suite à une élongation coronaire) ou chez le patient avec des antécédents de parodontite mais stabilisé. Sur un parodonte intact ou un parodonte réduit mais stable, la santé gingivale est définie parl’absence d’érythème, d’oedème, de symptômes décrits par le patient, un saignement au sondage < 10 % et une profondeur de sondage ≤ à 3 mm.

-LA POCHE PARODONTALE :

Les poches gingivales pseudopoches : sont des espaces crées entre la dent et la gencive à cause de l’inflammation gingivale et il va y avoir enflure de la gencive (gingivite).Les fausses poches n’entrainent aucune perte osseuse .

Les poches parodontales : vraies poches sont situées plus profondément que les poches gingivales, elles sont causées par la destruction des tissus de support de la dent occasionnant une profondeur accrue de sulcus mesurée par la sonde parodontale.

Donc la poche parodontale est une conséquence de la maladie parodontale, est le seul moyen clinique pour poser un diagnostic de la parodontopathie mais aussi représente un défie à surmonté par les différents moyens thérapeutiques si le médecin dentiste veut vraiment garantir le succès du traitement dentoparodontal.

3. DEFINITION DU LAMBEAU :

Un lambeau représente une portion de tissu gingival qui a été désinsérée de son support dentaire et osseux. Le lambeau permet d’accéder aux structures dentaires et osseuses sous- jacentes pour y pratiquer différents types d’interventions : curetage, amputation radiculaire , ostéoplastie, greffe osseuse,

Les interventions à lambeaux sont des techniques de chirurgie parodontale. Elles sont définit comme suit : Selon Daniel. A et Bercy. P (1996) :

« Intervention chirurgicale consiste à soulever un volet tissulaire libéré par des incisions afin, d’accéder aux structures radiculaires et osseuses sous-jacentes ».

4. OBJECTIFS DES LAMBEAUX :

La parodontie a traditionnellement vu se développer les procédés à lambeaux pour trois motifs :

• La suppression chirurgicale des poches parodontales
• L’induction de l’adaptation, de la réattache et de la régénération osseuse dans les poches parodontales
• La correction des défectuosités infra-osseuses et des défauts muco-gingivaux.

5. CLASSIFICATIONS:

Selon leur épaisseur :

1. Lambeau muco-périosté ou de pleine épaisseur:

Il s’agit de visualiser les parois radiculaires et le tissu osseux afin de procéder au surfaçage du cément, de débrider les lésions osseuses présentes, de procéder à une éventuelle chirurgie par remodelage du tissu osseux ou avant d’effectuer une intervention visant à reconstruire les divers éléments du parodonte par chirurgie additive ou par chirurgie de régénération tissulaire guidée.

2. Lambeau d’épaisseur partielle : Le tissu gingival est disséqué au-dessus du périoste. Il peut également être disséqué dans l’épaisseur du tissu conjonctif gingival et est alors appelé lambeau d’épaisseur partielle ou lambeau muqueux .

Pratiqué en chirurgie muccogingivale .

Selon leur repositionnement :

1. Lambeaux simples (non repositionnés) : Ils sont replacés à leur position initiale à la fin de l’intervention. Ces types de lambeaux permettent l’élimination de la poche parodontale.
2. Lambeaux repositionnés (de glissement) : Ils peuvent être déplacés à la fin de l’intervention dans les trois directions (apicale, latérale, et coronaire). Ces types de lambeaux permettent

la correction de certains défauts muco-gingivaux.

VI-INDICATIONS ET CONTRES INDICATIONS DES INTERVENTIONS A LAMBEAUX D’ASSAINISSEMENT :

Indications :

• Poches parodontales dont le fond est au-delà de la ligne muco-gingivale.
• Poches infra-osseuses.
• Mise en place des greffes osseuses et de comblements
• Mise en place des implants.
• Hémisection et résection radiculaire.

Contre-indications :

• La mauvaise coopération du patient.
• L’anatomie défavorable.
• Les contre-indications de la chirurgie parodontale

7. AVANTAGES ET INCONVENIENTS :

Avantages:

• Economie tissulaire (éliminent entièrement l’épithélium de la poche par incision et préservent la gencive attachée existante).
• Préparation radiculaire efficace.
• Contrôle visuel des lésions.
• Ils peuvent être remis à leur place originale ou déplacés à la fin de l’opération.

Inconvénients :

Les problèmes esthétiques, de sensibilité, et les caries cervicales peuvent apparaître, lorsque les lambeaux sont repositionnés en situation apicale (la dent reste un peu dénudée).

8. LES DIFFERENTES OPERATIONS A LAMBEAUX :

Préparation initiale : Avant tout acte chirurgical, nous avons recours à une préparation initiale du patient qui conditionne la réussite du traitement. La chirurgie ne sera envisagée qu’après une réévaluation parodontale positive.

Instrumentation :

• Plateau de consultation.
• Seringue pour anesthésie avec aiguille et cartouche d’anesthésie avec adrénaline.
• Manche de bistouri Bard-Parker à lames interchangeables et lames de bistouri n°15, 15c, 11, et 12 de Bard-Parker.
• Décolleur type Goldman Fox (Rugine).
• Instruments pour détartrage et surfaçage radiculaire.
• Fraise à fissure, contre angle, limes à os.
• Fil à suture, pince porte aiguille, et ciseau à suture.
• Pansement chirurgical.
• Canule d’aspiration salivaire.
• Compresses de gaze.
• Sérum physiologique.

A-ENAP: (excisional new attachment procedure) : selon Yukna en 1976,

Définition: c’est un curetage parodontal effectué avec une lame de bistouri

Il est à mi -chemin entre le curetage parodontal à l’aveugle et le curetage parodontal à ciel ouvert.

Indications:

• L’élimination des poches de profondeur de 4 à 5 mm,

si aucune correction chirurgicale osseuse ou muco -gingivale n’est nécessaire.

• Poches supra osseuses peu profondes, ne dépassant pas la ligne muco gingivale

-Dans la région incisivo canine supérieure.

Buts :

-Permettre l’assainissement des tissus mous par excision de l’épithélium de la poche.

-Accéder aux surfaces cémentaires pathologiques.

-Etablir un contact intime entre les racines et le tissu gingival replacé en position coronaire.

Technique:

-Incision à biseau interne: à partir du sommet du rebord alvéolaire, dans le conjonctif gingival sous l’épithélium du sulcus et de jonction, jusqu’à la crête osseuse .

-Le tissu ainsi séparé s’élimine à l’aide d’une curette ou d’une faucille

• Surfaçage radiculaire (± à ciel ouvert) : sans décollement de la zone gingivale libérée
• Sutures en O
• Compression pour l’hémostase
• Pansement chirurgical est mis en place pendant une semaine.

La technique de l’ENAP

B-Lambeau de KirKland en 1931 : la technique de NEUMAN modifiée :

Pour le traitement des poches parodontales profondes infectées : c’est une technique d’accès pour réaliser un débridement radiculaire correct par incisions interstitielles du sommet du rebord gingival des papilles à la fois vers la face vestibulaire et linguale de la région inter dentaire.

-Il est indiqué lorsque l’espace inter dentaire est étroit empêchant la possibilité de préserver la papille et lorsque le lambeau va être déplacé.

-Avantages : cette technique confère une adaptation optimale du lambeau autour des dents même dans les régions inter proximales.

-Inconvénients : la réduction du l’irrigation sanguine du lambeau liée aux incisions de décharge, aussi la cicatrisation des incisions de décharge est inesthétiques.

Pour cette raison, KirKland a modifié la technique de newmann , en éliminant les incisions de décharge ce qui lui confère d’autres avantages plus importants :

-Privilégié l’esthétique (il est devenu indiqué pour les secteurs antérieurs)

-Moins invasif : une incision intra sulculaire

-Potentialise la régénération osseuse dans les défauts infra-osseux

-Conserve les papilles

Lambeau de NEWMANN avec Lambeau de KIRKLAND sans incisions de décharges Incisions de décharge et et sans ostéoplastie

ostéoplastie 1920-1926

C-Lambeau de Widman modifié : par Ramfjord et Nissle (1974):

Cette chirurgie à lambeau est à l’heure actuelle l’intervention « de base » dans le traitement chirurgical des parodontites.

Indications :

• Poches profondes (plus de 5 mm) dans les régions antérieures et vestibulo -postérieures maxillaires,
• Poches et les cratères infra-osseux,
• Poches intéressant la furcation,  des greffes osseuses,
• Faciliter l’accès pour le traitement des caries

Technique :

• asepsie du champ opératoire

• anesthésie locale
• incision :
• La première incision gingivale est faite à 0,5 mm au moins du bord de la gencive libre avec une lame de bistouri Bard-Parker n°11 (pour assurer l’excision complète de l’épithélium sulculaire), On prolonge l’incision initiale vers les zones interproximales, donnant ainsi au lambeau un contour festonné

Les incisions gingivales de décharge ne sont pas souvent nécessaires pour obtenir un accès à des poches profondes.

-Incision intra sulculaire secondaire le long de la racine, jusque dans le tissu conjonctif supra- crestal.

-La troisième (incision horizontale complémentaire afin de détacher la parois interne de la poche

• Le collier de gencive séparé est ensuite excisé avec des curettes
• Une préparation radiculaire par un détartrage, surfaçage radiculaire minutieux.
• On utilise du sérum physiologique et l’aspiration pour améliorer la visibilité dans le champ opératoire si nécessaire.
• On coapte les lambeaux à l’os et entre eux dans l’espace inter proximal et on les maintient fermement dans leur position sous la pression des doigts
• Sutures continues ou discontinues
• la mise en place de pansements,
• Conseils postopératoires

Avantages :

• Permet d’établir un affrontement postopératoire intime d’un tissu conjonctif et d’un épithélium normal sur toutes les faces de la dent.
• La réattache avec formation de cément s’établit ensuite progressivement depuis la partie apicale de la lésion Bien qu’une certaine réduction de la profondeur des poches par rétraction gingivale
• La guérison maximale des poches parodontales

Inconvénients:

Apparition de récessions

Remarque :

Le Lambeau de Widman 1918 est un lambeau mucco périosté avec une incision intra sulculaire D’épaisseur totale avec rétablissement du contour ossseux (ostéoplastie) convenable mais il permet l’apparition des récessions.

Incision à biseau interne incision intra sulculaire

Incision horizontale Sutures

Incision à biseau interne Incision intrasulculaire et décollement muccopériosté

Incision horizontale Sutures

Lambeau de Widman modifié

D-Lambeau esthétique d’accès (L.E.A): lambeau d’accès palatin: LAP : en 1984 par GENON et BENDER :

Définition:

Cette technique a pour but de ménager un accès aux lésions, en particulier aux lésions antérieure très fréquentes à ce niveau, tout en permettant une cicatrisation avec un minimum de récession gingivale vestibulaire afin de préserver l’intégrité esthétique du bloc incisivo -canin supérieur

Indications :

L’élimination des poches parodontales supra et infra osseuse de profondeur plus de 5mm Secteur antérieur supérieur

Technique:

Un lambeau comportant le tissu gingival interdentaire est soulevé en pratiquant:

• Une incision intrasulculaire au niveau des faces vestibulaires et des espaces inter dentaires,
• Puis des incisions semi-lunaires palatines sont pratiquées.
• Les papilles sont disséquées à partir de l’incision palatine à l’aide d’un bistouri d’ORBAN dont la lame progresse horizontalement vers le vestibule.
• Les papilles sont ensuite amenées vers le côté vestibulaire à l’aide du même instrument
• Une rugine permet alors de libérer le lambeau.
• Le tissu de granulation s’élimine avec une curette ou une faucille et les racines sont surfacées.
• Sutures hermétiques

Avantages:

Réduit l’impact esthétique du traitement chirurgical

Inconvénients:

Difficultés opératoires lors du passage des papilles en vestibulaire

Incision intrasulculaire Incision semi-lunaire

Décollement du lambeau du coté vestibulaire Décollement du lambeau du coté palatin

Passage des papilles de palatin en vestibulaire à travers les embrasures surfaçage radiculaire

Sutures discontinues

E-Lambeau muco-périosté (lambeau curetage) : lambeau d’épaisseur totale :

Est une technique qui permet au mieux d’accéder à des lésions infraosseuses profondes, c’est la technique de choix pour tout ce qui concerne l’accès aux lésions inter radiculaires, les comblements de lésions infraosseuses et les interventions de régénération tissulaire guidée.

Technique:

-Incision horizontale à biseau interne type première incision de Widman, pratiquée de 0,5 à 1mm du bord marginal

-Elle est dirigée vers la crête alvéolaire et elle a une forme générale festonnée afin de conserver le maximum de tissu interdentaire.

-Une ou deux incisions de décharge en U ou en L

-Décollement du lambeau en prenant soin de bien soulever le périoste

-Débridement des lésions et surfaçage.

-Ostéoplastie éventuelle (fraise ou lime à os)

-La même opération est réalisée du côté lingual ou palatin

-Remise en place du lambeau et sutures interdentaires

F-Lambeau déplacé apicalement: LDA :

Ce concept d’élimination des poches s’accompagne d’un positionnement apical du lambeau venant simplement recouvrir l’os réséqué.

Cette approche résectrice date des années 50 et 60, et elle a pour auteurs SCHLUGER, FRIEDMAN et OSCHENBEIN.

Un lambeau totalement muqueux a aussi été proposé pour conserver ou augmenter la hauteur de tissu kératinisé. Les principaux auteurs sont NABERS, ARIAUDO, TYRRELL et FRIEDMAN.

Buts:

• Préserver la hauteur de gencive adhérente au niveau de la zone opérée.
• Dans certain nombre de situations préprothétiques, cette technique peut tout à fait se mettre en œuvre
• Avoir accès à l’os par un lambeau d’épaisseur totale, pour effectuer la résection osseuse nécessaire

Indications:

-Poches peu profondes plus défaut osseux angulaire.

– Insuffisance de gencive attachée.

• Chirurgie pré-prothétique
  • Elongation coronaire.
  • Le dégagement chirurgical des dents retenues ou en voie d’éruption dans la muqueuse alvéolaire.
  • La chirurgie plastique péri- implantaire.
• Augmentation de la hauteur de gencive attachée .

Contre indications :

• Fenestration osseuse.
• Table osseuse fine.
• Gencive fine
• Secteur esthétique
• Défaut intra osseux profond
• Rapport corono-radiculaire défavorable.

Technique opératoire :

1. Asepsie : Désinfection du champ opératoire.
2. Anesthésie locale avec vaso-constricteur.
3. Incision intra-sulculaire jusqu’au contact osseux , puis incision de décharge verticale en distal et en mésial.
4. Décoller un lambeau d’épaisseur totale jusqu’à la ligne muco-gingivale avec une rugine ; et avec la lame de bistouri, continuer la résection en épaisseur partielle au-delà de la ligne muco-gingivale

5 .Résection osseuse (Ostéotomie suivie d’une ostéoplastie)

• Rinçage avec le sérum physiologique.
• Remettre le lambeau en le déplaçant apicalement.

6. Suturer au périoste pour fixer le lambeau apicalement

Incision intra sulculaire Décollement en pleine Continuer le décollement en épaisseur

épaisseur partielle

Résection osseuse Remettre le lambeau en position apicale et suturer Lambeau déplacé apicalement

Différentes possibilités d’incision à biseau interne selon la hauteur de gencive attachée

F- Cicatrisation parodontale :

–Plusieurs types de cicatrisation peuvent intervenir en fonction du tissu qui assure la coaptation parodonte–dent

• L’épithélium long de jonction est de loin la situation la plus habituellement rencontrée.
• L’adaptation conjonctive sans formation de fibres gingivo-dentaires (manchon fibreux sous l’épithélium de jonction)
• L’ankylose lorsque le tissu osseux colonise la surface dentaire, entraînant à plus ou moins long terme une rhyzalyse et la perte de l’organe dentaire.

La régénération parodontale qui est le but recherché par les techniques de régénération tissulaire guidée avec obtention d’un nouveau système d’attache par formation d’un nouveau cément, d’un nouveau ligament et d’un nouveau tissu osseux. Le nouveau concept de régénération tissulaire guidée (RTG) proposé par Nyman et coll est actuellement plus prometteur que tous les autres procédés.

Il est recommandé de ne pas sondé pendant les 40 jours qui suivent le curetage (Fourel & Falabrègues).

9. CONCLUSION:

Les chirurgies des poches sont des interventions auxquelles on a recours le plus fréquemment en parodontie . Elles ne sont menées à bien que si leur réalisation repose sur des connaissances fondamentales bien assimilées.

CURETAGE PARODONTAL A CIEL OUVERT : LES LAMBEAUX D’ASSAINISSEMENT

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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