Critères de Fin de Traitement en Orthodontie

Introduction : L’Importance des Objectifs Thérapeutiques en Orthodontie

Les critères de fin de traitement représentent le cœur même de la pratique orthodontique moderne. Ils définissent les objectifs esthétiques, occlusaux et fonctionnels que tout praticien doit atteindre pour garantir un résultat durable et satisfaisant.

Contrairement aux approches dogmatiques du passé, la pratique contemporaine privilégie une démarche raisonnée et individualisée. Chaque patient présente des caractéristiques uniques qui nécessitent une adaptation des objectifs thérapeutiques, quelle que soit la technique orthodontique employée.

La réussite d’un traitement orthodontique ne se mesure pas uniquement à l’alignement dentaire. Elle englobe l’harmonie faciale, la fonction masticatoire, la santé parodontale et la stabilité à long terme des résultats obtenus.

L’Esthétique en Orthodontie : Au-Delà de l’Alignement Dentaire

Pourquoi l’Esthétique Motive la Consultation Orthodontique

L’esthétique, conjointement avec la fonction, constitue le motif principal de consultation en orthodontie. Le jugement esthétique demeure par nature subjectif et personnel. Chaque patient possède sa propre perception de la beauté, influencée par son environnement culturel et social.

Le visage humain n’est jamais statique. Ses mimiques et expressions jouent un rôle déterminant dans l’appréciation esthétique globale. L’analyse doit donc porter sur le visage au repos, mais également en mouvement et lors du sourire.

Le praticien doit développer sa capacité à analyser les visages équilibrés et à déterminer le champ de compromis acceptable entre les différents éléments faciaux, tout en tenant compte des aspirations et doléances esthétiques exprimées par le patient.

L’Équilibre Facial et Squelettique dans le Sens Sagittal

Allure Générale du Profil

Le profil facial doit être évalué dans son ensemble selon trois classifications principales : droit, concave ou convexe. Cette analyse s’effectue cliniquement lors de l’examen initial, sur des photographies standardisées et par des méthodes d’analyses céphalométriques au début, en cours et en fin de traitement.

Cette évaluation permet de mettre en évidence l’équilibre des saillies et des dépressions, ainsi que les zones de jonction nasolabiale et labio-mentonnière. Les critères de finition esthétiques sagittaux correspondent à une harmonie des rapports labiaux en position de repos et d’occlusion dentaire, sans contraction musculaire de la houppe du menton à la fermeture labiale.

L’étude céphalométrique confirme cette appréciation clinique, avec un angle ANB idéalement situé à 2°, témoignant d’un équilibre squelettique sagittal satisfaisant.

L’Angle Nasolabial : Un Marqueur Esthétique Subtil

La valeur de l’angle nasolabial doit être appréciée en fonction du sexe du patient et de l’anatomie individuelle de la lèvre supérieure et du nez. Cet angle reflète directement la position de l’incisive supérieure et doit correspondre aux objectifs initiaux fixés par le plan de traitement.

Une modification importante de cet angle peut révéler un déplacement excessif ou insuffisant du secteur incisif maxillaire, nécessitant des ajustements thérapeutiques.

Position des Lèvres et Analyse de Ricketts

L’analyse des relations des lèvres s’appuie sur plusieurs méthodes reconnues, notamment celle développée par Ricketts. Dans ce système, les lèvres doivent idéalement se situer entre la ligne « E » (esthétique), qui relie la pointe du nez au pogonion cutané.

Cette référence permet d’évaluer la protrusion ou la rétraction des lèvres par rapport à l’équilibre facial global, guidant ainsi les décisions thérapeutiques concernant les extractions ou les traitements non extractionnels.

Position du Menton et Évolution avec l’Âge

Selon les travaux de Tulasne, la longueur sous-mentonnière (distance du menton au cou) doit être en harmonie avec la profondeur de la face (mesurée de l’oreille à la base du nez). Cette proportion garantit un équilibre esthétique du profil facial.

Il est crucial d’anticiper l’évolution du profil avec le vieillissement. La croissance et l’âge tendent à augmenter la concavité du profil ou à réduire sa convexité, principalement en raison de l’évolution continue du nez, des lèvres et du menton.

Le profil masculin préféré est généralement plus droit avec un menton proéminent, tandis que le profil féminin idéal présente une légère convexité. La communication avec le patient et son évaluation psychologique sont essentielles dès le début du traitement pour garantir l’acceptation des résultats finaux.

L’Équilibre Vertical : Un Contrôle Permanent

Le praticien doit veiller scrupuleusement à ne pas aggraver le sens vertical au cours du traitement. Ce contrôle passe par la maîtrise du plan occlusal, des mouvements d’égression ou d’ingression, ou des versions des dents postérieures, qu’ils soient désirés ou induits involontairement par les thérapeutiques.

Les critères de finition esthétiques correspondent à l’harmonie de la hauteur des différents étages de la face, en particulier l’étage inférieur. Les lèvres doivent être jointives sans effort ni crispation des muscles de la houppe du menton, et le sillon labio-mentonnier doit être clairement visible.

Le stomion (point de jonction des lèvres) est idéalement situé à 2 mm du rebord incisif supérieur. Cette mesure doit toutefois être ajustée en tenant compte de l’âge du patient, car ce rapport diminue naturellement avec le temps.

L’Équilibre Transversal : La Quête de Symétrie

L’appréciation d’un visage esthétiquement satisfaisant repose largement sur sa symétrie, bien que la symétrie absolue ne soit ni un objectif réalisable ni même souhaitable. Le visage doit présenter une symétrie satisfaisante par rapport au plan sagittal médian rectiligne.

Les plans horizontaux, reliant les pupilles, les ailes du nez et les commissures de la bouche, doivent être perpendiculaires au plan sagittal médian et parallèles entre eux. Les côtés droit et gauche doivent présenter un développement transversal et vertical équivalent.

Le praticien doit intégrer les aspirations des patients dans son plan de traitement tout en se référant à des règles esthétiques éprouvées pour orienter ses choix thérapeutiques.

L’Équilibre Alvéolodentaire et le Sourire Moderne

Les Composantes du Sourire Idéal

La qualité du sourire repose sur deux éléments esthétiques complémentaires : les lèvres (élément dynamique) et les dents (élément statique). Selon les recherches de Janzen, la longueur et l’épaisseur de la lèvre supérieure jouent un rôle prédominant dans l’esthétique du sourire.

La qualité du sourire dépend également de la forme de l’arcade dentaire, de la largeur buccale et de facteurs neuromusculaires complexes (tonus musculaire, innervation bilatérale des commissures et des muscles de la mimique).

Les Critères du Sourire Moderne : Une Nouvelle Norme Esthétique

Le sourire moderne se distingue par des caractéristiques précises qui le différencient des standards esthétiques antérieurs :

Caractéristiques fondamentales :

• Le sourire moderne est denté, par opposition aux sourires lèvres fermées des époques précédentes
• Les dents supérieures doivent être alignées selon une courbe harmonieuse vers le bas
• La « ligne du sourire » doit être parallèle au bord libre de la lèvre inférieure pendant le sourire (« arc de Cupidon »)

Exposition dentaire optimale :

• Le sourire doit afficher l’intégralité des dents supérieures sans révéler excessivement la gencive
• Le collet des dents supérieures doit affleurer le bord inférieur de la lèvre supérieure
• Le bord libre des dents supérieures doit être au contact de la lèvre inférieure lors du sourire naturel

Alignement et axes dentaires :

• Les milieux incisifs supérieur et inférieur doivent correspondre parfaitement
• Les axes des canines et prémolaires supérieures doivent être verticaux
• Pendant l’élocution ou le sourire, « l’espace négatif » des embrasures dentaires ne doit pas dépasser 2 à 3 mm
• La persistance d’un diastème médian représente le critère esthétique le plus rejeté par les patients

L’Esthétique Dentaire Individuelle

Taille et Proportions

Des dysharmonies dento-maxillaires (DDM) ou dento-dentaires (DDD) peuvent entraîner des malpositions ou des diastèmes inesthétiques. Si des diastèmes persistent en fin de traitement en raison d’un problème de taille dentaire, une correction par addition composite ou par thérapeutique prothétique doit être envisagée.

Teinte et Apparence

Les anomalies de teinte, qu’elles soient isolées ou généralisées, ou les dysplasies amélaires doivent être prises en charge pour harmoniser l’esthétique globale du sourire. Une collaboration avec le service de dentisterie restauratrice peut s’avérer nécessaire.

Nombre et Agénésies

La prise en charge des agénésies, notamment des incisives latérales maxillaires, influence considérablement l’esthétique du sourire à court, moyen et long terme. La décision de fermer les espaces par orthodontie nécessite un remodelage esthétique des canines et prémolaires pour des raisons tant esthétiques que fonctionnelles.

Position et Nivellement

Le dénivellement entre les incisives centrales et latérales dépend de leur forme anatomique et des nécessités occlusales (guidage canin). La position de la canine est cruciale dans le concept moderne de la ligne du sourire.

Les Critères Occlusaux : Fondations de la Stabilité

Occlusion Statique : Les Concepts Fondamentaux

Le Concept de Normocclusion

Le concept de normocclusion, apparu au début du XXe siècle, a suscité un vif intérêt en orthodontie et continue d’influencer la pratique contemporaine. Une occlusion normée permet de codifier le travail de l’orthodontiste et d’établir des règles et protocoles standardisés, comme dans d’autres disciplines dentaires.

La Normocclusion d’Angle (1899)

La classification d’Angle évalue les rapports dentaires en vue sagittale et buccale, avant et après traitement. La clé de l’occlusion normée repose sur les rapports interdentaires de la première molaire permanente (dent de 6 ans).

La classe I d’Angle constitue l’objectif thérapeutique idéal à atteindre en fin de traitement. En classe I molaire, la pointe de la cuspide mésio-vestibulaire de la molaire maxillaire se situe au niveau du sillon vestibulaire de la molaire mandibulaire, assurant un engrènement optimal.

La Normocclusion d’Andrews (1972) : Les Six Clés

Andrews a proposé six clés pour obtenir une occlusion idéale et stable, identifiées sur 120 patients sans passé orthodontique présentant des occlusions naturellement excellentes :

Clé 1 – Rapports molaires : Contact précis entre le pan distal de la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire maxillaire et le pan mésial de la cuspide mésio-vestibulaire de la deuxième molaire mandibulaire. Le sommet cuspidien de la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire maxillaire est en occlusion avec le sillon vestibulaire mandibulaire.

Clé 2 – Tip coronaire : Angulation mésio-distale de la couronne, avec un tip coronaire positif (partie gingivale distale par rapport à la portion occlusale). Cette angulation facilite le contact interdentaire et optimise la fonction.

Clé 3 – Torque coronaire : Angulation vestibulo-linguale, positive lorsque la partie gingivale est lingualée par rapport au bord incisif. Au maxillaire, l’angulation incisive est positive, tandis qu’elle est négative pour les secteurs latéraux. À la mandibule, toutes les dents présentent une angulation négative.

Clé 4 – Absence de rotation : Les rotations dentaires entraînent un mauvais arrangement intra- et inter-arcades, compromettant la stabilité et l’esthétique.

Clé 5 – Absence d’espaces interdentaires : Des points de contact serrés sont nécessaires pour la stabilité. Selon Château, en cas de dysharmonie dento-dentaire, il ne faut pas fermer les diastèmes au détriment d’une bonne occlusion fonctionnelle.

Clé 6 – Nivellement de la courbe de Spee : Une courbe de Spee plate est essentielle pour garantir les critères précédents et assurer une distribution uniforme des forces occlusales.

Recommandations de l’Agencement Intra-Arcade

Les critères occlusaux intra-arcades respectent trois ordres de déformation des arcs idéaux, correspondant aux trois dimensions de l’espace :

Déformations du 1er Ordre (Sens Vestibulo-Lingual)

L’arcade maxillaire doit présenter un inset latéral au niveau incisif, une bosse canine marquée et un offset molaire. L’arcade mandibulaire doit comporter une bosse canine, un offset prémolaire et un offset molaire. Ces déformations compensent les différences de diamètre vestibulo-lingual des dents et optimisent l’engrènement.

Déformations du 2e Ordre (Sens Vertical)

Toutes les crêtes marginales doivent être au même niveau pour assurer une distribution harmonieuse des forces. Au maxillaire, le bord libre de l’incisive latérale est retiré de 0,5 mm par rapport à l’incisive centrale pour faciliter le glissement de la canine en latéralité.

À la mandibule, la canine fait saillie de 0,5 mm par rapport aux incisives, similaire à la cuspide disto-vestibulaire de la seconde molaire.

Déformations du 3e Ordre (Inclinaison Vestibulo-Linguale)

Au maxillaire, les valeurs de torque sont de 22° pour l’incisive centrale et 14° pour l’incisive latérale (sens radiculopalatin). Le torque canin varie de 0 à 7° selon les techniques, avec un torque radiculovestibulaire progressif dans les secteurs latéraux.

À la mandibule, le torque antérieur est individualisé selon les caractéristiques du patient, tandis que le torque radiculovestibulaire est progressif de la canine à la seconde molaire.

Pour approfondir ces notions complexes de biomécanique, l’ouvrage Biomécanique Orthodontique offre une excellente base théorique aux étudiants.

Recommandations de l’Agencement Inter-Arcade

Milieux Interincisifs, Surplomb et Recouvrement

Coïncidence des milieux interincisifs : Les milieux incisifs supérieur et inférieur doivent correspondre parfaitement, sauf dans les cas de légères asymétries squelettiques compensées.

Recouvrement (overbite) : Ne doit pas excéder 1/3 de la hauteur coronaire, avec un recouvrement maximal de 3 mm des incisives maxillaires sur leurs antagonistes. Un recouvrement excessif peut générer des traumatismes parodontaux.

Surplomb (overjet) : Doit être compris entre 1 et 3 mm pour assurer une fonction incisive optimale et un risque traumatique minimal.

Ces valeurs représentent des approximations anatomiques moyennes. L’aire du champ fonctionnel (triangle de Slavicek) permet de visualiser simultanément le recouvrement, le surplomb et la pente de guidage. Un angle interincisif ouvert est incompatible avec une occlusion fonctionnelle satisfaisante.

Recommandations sur les Secteurs Latéraux

Selon E. Lejoyeux (1999), la stabilité occlusale dépend de la répartition et de l’importance des contacts interdentaires. Au niveau molaire, un double rapport cuspide-fosse est nécessaire pour une stabilité optimale.

Les cuspides palatines maxillaires occupent les fosses centrales mandibulaires, et les cuspides centro-vestibulaires mandibulaires occupent les fosses centrales maxillaires. La clé 1 d’Andrews (rotation disto-linguale de la première molaire maxillaire) favorise cette stabilité occlusale.

Occlusion Cinétique : La Fonction en Mouvement

Les critères d’une occlusion fonctionnelle réussie en fin de traitement ne sont pas clairement définis de manière universelle, et il existe un manque de consensus (Alnamiri, 2010). Plusieurs auteurs ont néanmoins tenté d’établir des chartes pour une occlusion dynamique optimale.

Les Principes de Ramfjord (1995)

Une occlusion fonctionnelle se définit par l’absence d’interférences en début ou fin des mouvements mandibulaires initiés en relation centrée (RC) et par la qualité de la stabilité occlusale en position d’intercuspidation maximale.

Les Six Objectifs de Valchos (1995)

Valchos a défini six objectifs précis pour une occlusion cinétique idéale :

• Contacts légers et non traumatiques lors des excursions mandibulaires
• Stabilité occlusale et distribution des forces axiales le long des axes dentaires
• Désocclusion postérieure immédiate lors des mouvements de protrusion
• Contacts en latéralité travaillante (fonction groupe ou canine)
• Absence totale de contacts non travaillants en latéralité gauche et droite
• Coïncidence RC-OIM (tolérance maximale de 1 mm)

Critères d’une Occlusion Cinétique Optimale

Coïncidence RC-OIM

Selon Rinchuse et Sassouni (1982), le débat persiste sur la posture mandibulaire idéale en fin de traitement. Planifier selon la relation centrée (RC) implique une correspondance entre RC et l’occlusion d’intercuspidation maximale (OIM).

Cette coïncidence garantit une position mandibulaire stable et reproductible, minimisant les risques de dysfonctions temporo-mandibulaires.

Propulsion

Lors du mouvement de protrusion mandibulaire, le bord libre des incisives mandibulaires glisse sur la face linguale des incisives maxillaires, induisant une perte immédiate de contact des dents postérieures. Cette désocclusion postérieure constitue la protection de groupe antérieur, essentielle pour préserver les structures postérieures.

Latéralité : Deux Schémas Occlusaux

Fonction canine : La canine, grâce à sa forte implantation radiculaire, sa hauteur coronaire et ses capacités proprioceptives supérieures, constitue l’agent principal du mouvement mandibulaire terminal. Le premier contact dento-dentaire se produit sur la face linguale de la canine maxillaire, assurant la désocclusion immédiate de toutes les autres dents.

Fonction groupe : Si des dents postérieures du même côté que la canine accompagnent le mouvement par des contacts glissants, il s’agit d’une protection de groupe postérieur. Les cuspides vestibulaires mandibulaires entrent en contact avec les versants centraux des cuspides vestibulaires maxillaires.

Dans les deux cas, le côté non travaillant ne doit présenter aucun contact glissant pour éviter les interférences destructrices.

Les Critères Parodontaux : Santé et Pérennité

Patients Sans Maladie Parodontale

Un état de santé parodontale constitue un préalable absolu à tout traitement orthodontique. Cette santé doit être maintenue rigoureusement tout au long du traitement.

Pour les patients sans maladie parodontale préexistante, les objectifs incluent :

• L’amélioration de l’architecture gingivale (augmentation de la gencive attachée par des mouvements d’égression)
• Le repositionnement des dents dans un contexte osseux favorable
• La correction des proximités radiculaires
• L’amélioration des points de contact pour une meilleure hygiène interdentaire

En fin de traitement, aucun défaut parodontal ou frein/bride iatrogène ne doit persister. La collaboration avec les parodontologistes est essentielle pour intervenir au moment opportun du traitement.

Patients Avec Pathologies Parodontales

Pour les patients présentant des pathologies parodontales, le traitement orthodontique s’inscrit dans une thérapeutique parodontale de soutien, en collaboration étroite avec le parodontologiste.

Les critères de finition visent :

• Une répartition correcte des forces occlusales
• L’élimination des traumatismes occlusaux, facteurs aggravants des parodontopathies
• Le choix d’une contention définitive, impératif dès le début du traitement

Pour les étudiants souhaitant approfondir ces aspects, le Référentiel Internat en Parodontologie constitue une ressource incontournable.

Les Critères Neuro-Musculaires : L’Équilibre Fonctionnel

L’Impact des Fonctions Orofaciales

Toute perturbation de l’équilibre neuro-musculaire peut entraîner des dysmorphies des arcades dentaires. La stabilité du résultat orthodontique dépend directement des activités neuro-musculaires orofaciales, linguales et posturales.

Une observation attentive de la ventilation, de la déglutition, de la mastication et de la phonation, en début, en cours et en fin de traitement, permet de réduire significativement les risques de récidive en rééduquant les fonctions perturbées.

Perturbations Irréductibles vs Rééducables

L’orthodontiste doit différencier les perturbations irréductibles (liées à un système nerveux central défectueux ou à un trouble anatomique permanent) des perturbations évolutives ou rééducables (liées à des habitudes infantiles persistantes).

La récidive peut résulter de pressions musculaires anormales buccales ou péribuccales, au repos ou en fonction. Ces pressions peuvent être exercées par :

• La langue (position basse, interposition)
• Les lèvres (hypo ou hypertonicité)
• Les joues (pressions anormales)
• Les muscles masticateurs (parafonctions)

La Rééducation Fonctionnelle

La rééducation fonctionnelle, confiée à des kinésithérapeutes ou orthophonistes spécialisés en orofacial, vise à automatiser :

• La position linguale correcte au repos
• La déglutition mature (sans interposition linguale)
• La ventilation nasale exclusive

Ce travail nécessite un engagement quotidien du patient pendant plusieurs mois et constitue un facteur déterminant de la stabilité à long terme.

Les Critères Radiologiques : Validation Objective

L’Évaluation Céphalométrique

Le critère radiologique constitue l’outil le plus fiable pour évaluer la correction d’un décalage squelettique. Il permet de vérifier objectivement les résultats du traitement et de confirmer le retour à un équilibre architectural satisfaisant.

Des téléradiographies doivent être réalisées systématiquement :

• Avant le traitement (documentation initiale)
• Pendant le traitement (après amélioration clinique significative)
• En fin de traitement (validation des résultats)

La superposition des tracés permet de contrôler l’efficacité du traitement, le siège et l’ampleur des améliorations obtenues, qu’elles soient squelettiques, dento-alvéolaires ou mixtes.

La Radiographie Panoramique

La radiographie panoramique en fin de traitement est essentielle pour :

• Visualiser les axes dentaires (parallélisme des racines)
• Détecter les courbures apicales iatrogènes
• Identifier les résorptions radiculaires éventuelles
• Évaluer le stade de développement des dents de sagesse

Dans les cas de dysharmonie dento-maxillaire (DDM) traitée en denture adolescente, l’évaluation radiologique de l’espace disponible pour l’éruption des dents de sagesse est impérative pour anticiper et prévenir la récidive.

Conclusion : Vers une Orthodontie Objective et Personnalisée

Historiquement, de nombreux concepts ont été développés concernant les critères de finition et leur rôle dans la prévention des récidives. Il est désormais indispensable de prendre en compte l’ensemble de ces facteurs de manière concomitante et non isolée.

La recherche d’une occlusion idéale ne peut être systématisée de façon rigide, mais doit être adaptée au schéma squelettique, à l’âge, aux facteurs dentaires intrinsèques et au contexte neuro-musculaire de chaque patient.

Le respect de ces critères de finition doit guider le praticien vers une orthodontie objective, scientifiquement fondée et cliniquement validée. La relation entre les critères occlusaux et fonctionnels, plus facilement quantifiables, et les critères esthétiques, plus subjectifs, doit éviter une approche purement subjective qui serait préjudiciable aux résultats.

Chez l’adulte, des compromis peuvent être envisagés pour les aspects occlusaux, esthétiques ou les dysmorphies squelettiques, mais les exigences parodontales restent non négociables, car leur négligence pourrait être délétère pour la santé bucco-dentaire à long terme.

Ressources Recommandées pour les Étudiants

Pour approfondir vos connaissances en orthodontie, plusieurs ouvrages de référence peuvent compléter votre formation :

• Orthodontie de l’Enfant et du Jeune Adulte – Pour une vision globale des principes et techniques

• Guide Clinique d’Odontologie – Pour une approche pratique et clinique

• Annales Corrigées de l’Internat en Odontologie 2022-2024 – Pour la préparation aux examens

N’oubliez pas que la maîtrise de ces critères de fin de traitement s’acquiert par la pratique clinique supervisée, l’analyse critique de cas et la formation continue tout au long de votre carrière.

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Ressource externe complémentaire : ResiDentaire™ – Plateforme QCM Médecine Dentaire → https://residentaire.com/

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