Critères de fin de traitement
1. Introduction
Les critères de fin de traitement, correspondent aux différents objectifs esthétiques, occlusaux, fonctionnels d’un traitement orthodontique, objectifs que doit se fixer chaque praticien lors de l’établissement de sa planification thérapeutique Ces critères, une fois obtenu, doivent permettre une pérennité des résultats à court, moyen et long terme
La recherche de critères ne doit pas s’inscrire dans une démarche dogmatique mais plutôt dans une attitude raisonnée et individualisée à chaque patient, et ce quelle que soit la technique utilisée
2. Critères esthétiques
L’esthétique est, avec la fonction, le motif essentiel de consultation en ODF.
Le jugement esthétique est, par définition, quelque chose de strictement personnel et donc de purement subjectif.
Le visage humain est animé et ses mimiques constituent un élément important de sa beauté.
L’appréciation esthétique doit donc porter sur le visage statique mais également en
mouvement et souriant. Le praticien doit étudier quelles sont les faces équilibrées et le champ
de compromis acceptable entre les divers éléments de la face. Il reste néanmoins au service du
patient, et doit donc tenir compte des aspirations et doléances esthétiques de ce dernier .
2.1Équilibre facial et squelettique
Sens sagittal
● Allure générale du profil
Le profil du visage et de la face doit être évalué dans son ensemble (droit, concave, convexe).
Cette analyse est réalisée cliniquement, mais également sur des photographies et par des
méthodes d’analyses céphalométriques au début, en cours et en fin de traitement. Elle permet
de mettre en évidence l’équilibre des saillies et des dépressions, les zones de jonction
nasolabiale et labiomentonnière.
Les critères de finitions esthétiques sagittaux correspondent à une bonne harmonie des
rapports labiaux en position de repos et d’occlusion dentaire, sans contraction des muscles de
la houppe du menton à la fermeture labiale
Cette appréciation esthétique est confirmée par une étude céphalométrique (ANB = 2 ◦ ).
● Angle nasolabial
La valeur de cet angle doit être appréciée en fonction du sexe et de l’anatomie de la lèvre et
du nez. Elle est en outre le reflet de la position de l’incisive supérieure et doit correspondre
aux objectifs initialement fixés par le plan de traitement.
● Position des lèvres
L’analyse des relations des lèvres fait partie de nombreuses ana- lyses. Dans la méthode mise
au point par Ricketts, les lèvres doivent être idéalement situées entre la ligne « E » dite
esthétique .
Critères de fin de traitement
● Position du menton
Selon Tulasne, la longueur sous-mentonnière, distance du menton au cou, doit être enharmonie avec la profondeur de la face (de l’oreille à la base du nez). Il est également important que le praticien tienne compte et anticipe l’évolution du profil avec le vieillissement : la croissance et l’âge tendent spontanément à augmenter la concavité du profil ou à diminuer
sa convexité. Ce phénomène est essentiellement dû à l’évolution du nez, des lèvres et du menton.
Le profil masculin préféré est plus droit avec un menton proéminent tandis que le profil féminin adopté est légèrement convexe.
La communication avec le patient et son évaluation psychologique sont donc primordiales en
début de traitement pour une acceptation des résultats obtenus en fin de traitement.
Sens vertical
Le praticien doit continuellement avoir à l’esprit l’objectif de ne pas aggraver le sens vertical.
Ce contrôle doit passer par la maîtrise du plan occlusal, la maîtrise des mouvements
d’égression ou ingression ou de versions des dents postérieures, désirés ou induits par les
thérapeutiques. Les critères de finition correspondent alors, d’un point de vue esthétique, à
l’harmonie de la hauteur des différents étages de la face, et plus particulièrement à la hauteur
de l’étage inférieur.
Les lèvres doivent être jointives sans effort de crispation des muscles de la houppe du menton
et le sillon labio-mentonnier doit être existant. Le stomion est idéalement situé à 2 mm du
rebord incisif en tenant compte de l’âge du patient, puisque ce rapport tend à diminuer avec le
temps.
Sens transversal
L’interprétation d’un visage satisfaisant d’un point de vue esthétique repose sur l’appréciation
de sa symétrie. Cette notion doit être relativisée étant donné que la symétrie absolue ne peut
être un objectif réalisable. Le visage doit être symétrique par rapport au plan sagittal médian
rectiligne. Les plans horizontaux joignent les pupilles, les ailes du nez et les commissures de
la bouche. Ils sont perpendiculaires au plan sagittal médian et donc parallèles entre eux. Côtés
droit et gauche doivent être équivalents dans leur développement transversal et vertical.
Le praticien doit tenir compte des aspirations de ses patients dans l’établissement de son plan
de traitement, tout en se référant à des règles esthétiques pour orienter l’action de ses
thérapeutiques.
Critères de fin de traitement
2.2.Équilibre alvéolodentaire
La qualité du sourire confronte deux éléments esthétiques différents : l’un dynamique, les
lèvres, l’autre statique, les dents.
Pour Janzen, la longueur et l’épaisseur de la lèvre supérieure ont une importance
prédominante dans le sourire : la qualité du sourire dépend aussi de la forme d’arcade, de la
largeur buccale, de facteurs neuromusculaires (tonus, innervation bilatérale des commissures
et de l’ensemble des muscles de la mimique).
Les critères du sourire moderne :
1. Le sourire moderne est denté, par opposition aux sourires lèvres fermées.
2. Les dents sup doivent être alignées selon une courbe vers le bas.
3. La « ligne du sourire » parallèle au bord libre de la lèvre inf.pendant le sourire :« l’arc de Cupidon »
4. Le sourire doit afficher l’intégralité des dents supérieures.
5. Le collet des dents sup doit affleurer le bord inférieur de la lèvre sup.
6. Le bord libre des dents sup. doit être au contact de la lèvre inférieure
7. Les milieux incisifs supérieur et inférieur doivent correspondre.
8. Les axes des canines et prémolaires sup doivent être verticaux.
9. Pendant l’élocution/le sourire, « l’espace négatif» des embrasures dentaires ne dépasse pas 2–3 mm.
10. La persistance d’un diastème médian est le critère le plus rejeté.
Notion d’esthétique dentaire
Taille
Elle peut donner lieu à des malpositions ou des diastèmes en cas de dysharmonie
dentomaxillaire (DDM) ou de dysharmonie dento-dentaire (DDD).
Si des diastèmes persistent en fin de traitement en relation avec un problème de taille, une
correction par addition ou par thérapeutique prothétique doit être envisagée.
Teinte
Les anomalies de teintes isolées ou généralisées ou les dyspla- sies doivent faire l’objet d’une
prise en charge afin d’harmoniser l’esthétique du sourire.
Nombre
La décision thérapeutique relative à la prise en charge des patients présentant une agénésie,
des incisives latérales notamment, influence l’aspect esthétique du sourire, à court, moyen et
long terme. La décision de fermer les espaces induit la nécessité de remodelage des canines et
prémolaires dans un but esthétique mais également fonctionnel.
Position
Le dénivellement entre les incisives centrales et latérales dépend de leur forme et des nécessités occlusales (guidage canin). La position de la canine est très importante dans le concept de la ligne du sourire.
3. Critères occlusaux
3.1-Occlusion statique
3.1.1. Concepts occlusaux :
Le concept de la normocclusion a depuis son apparition au début du XXème siècle suscité un fort
intérêt au sein de la discipline orthodontique.
L’avantage d’une occlusion normée est pour ces auteurs , semble être de codifier le travail de
l’orthodontiste , de créer des règles et protocoles comme pour les autres disciplines de la
dentisterie:
– La normocclusion d’Angle : la classification d’angle décrite en en 1899, permet de
déterminer l’occlusion de prétraitement et de post traitement orthodontique. Elle
concerne les rapports dentaires en vue sagittale et buccale. La clé de l’occlusion normée
d’Angle concerne les rapports interdentaires de la première molaire ou dent de 6 ans. La
classe I d’Angle est l’occlusion thérapeutique que l’auteur préconise d’obtenir en fin de
traitement.
Critères de fin de traitement
Dans la classe I molaire, la point de la cuspide mésio-vestibulaire de la molaire maxillaire
se situe au niveau du sillon vestibulaire de la molaire mandibulaire.
– La normocclusion D’Andrews 1972 : elle expose 6 clés à rechercher en fin de traitement
orthodontique pour obtenir une occlusion idéale, stable. Ces critères ont été retrouvés
sur 120 patients sans passé orthodontique. Modifiée légèrement par l’auteur dans des
publications postérieures.
Clé n°1 : concerne les rapport molaire : d’une part , un contact est recherché entre le pan
distal de la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire maxillaire et le pan mésial
de la cuspide mésio-vestibulaire de la deuxième molaire mandibulaire. D’autre part, le
sommet cuspidien de la cuspide mésiovestibulaire de la première molaire maxillaire est
en occlusion avec le sillon mandibulaire vestibulaire.
La clé n°2 concerne le tip coronaire (angulation mésio-distale de la couronne), le degré
tip coronaire correspond à l’angle formé entrel’axe longitudinale de la couronne et une
perpendiculaireau plan d’occlusion ? l’auteur recherche untip coronaire positif pour
toutes les dents, cela signifie que la partie gingivale des couronnes doit etredistalée par
rapport à la portion occlusale.
Clé n°3 torque coronaire (angulation vestibulo-linguale) : exprimé en degrès , il peut etre
positif ou négatif, la valeur positive lorsque la partie gingivale de la couronne est
lingualée par rapport au bord incisif, pour l’auteur au niveau maxillaire : il existe une
différence d’angulation entre les secteurs latéraux et antérieurs, en outre l’angulation
incisive est positive tandis qu’elle est négative pour les secteurs latéraux maxillaire, à la
différence de la mandibule ou tous les organes dentaires présentent une angulation
négative
Clé n° 4 : l’absence de rotation pour l’auteur la présence d’une dent en rotation induit de
mauvais arrangement intra et inter arcades
Clé n°5 : l’absence d’espaces inter-dentaires, des point de contacts serrés : selon l’auteur
l’observation d’espaces inter-dentaires en fin de traitement signifie un résultat
orthodontique inadéquat. Cependant selon Château s’il ya une dysharmonie
dento-dentaire il ne faut pas chercher à fermer les diastèmes au dépens d’une bonne
occlusion.
Clé n° 6 : nivellement de la courbe de SPEE : afin de garantir d’obtenir les différents
critères cités ci-dessus, la courbe de SPEE doit être relativement plate.
3.1.2. Recommandations de l’agencement intra-arcade
Les critères occlusaux intra-arcades doivent respecter les trois ordres de déformation
que comportent les arcs idéaux
Déformations du 1 er ordre
Les déformations du 1 er ordre définissent les critères de finition dans le VL.
L’arcade maxillaire doit comporter un inset latéral, une bosse canine, et un offset molaire. L’arcade mandibulaire doit quant à elle présenter une bosse canine, un offset prémolaire et un offset molaire. Ces déformations permettent de compenser les différences de diamètre vestibulolingual des dents de chaque arcade
Déformations du 2 ème ordre
Les déformations du 2 e ordre définissent les critères de finition dans le plan vertical.
Toutes les crêtes marginales doivent être situées au même niveau
Au maxillaire, le retrait du bord libre de l’incisive latérale de 0,5 mm par rapport à l’incisive centrale doit faciliter le glissement de la canine lors des mouvements de latéralité. À la mandibule, la canine fait saillie de 0,5 mm, par rapport aux incisives, de façon sensiblement identique à la cuspide distovestibulaire de la seconde molaire
Déformations du 3 ème ordre
Ces critères déterminent l’inclinaison vestibulolinguale des dents
À l’arcade maxillaire, les valeurs de torque recherchées sont de 22̊ pour l’incisive centrale et de 14̊ pour l’incisive latérale dans le sens radiculopalatin, la valeur du torque canin varie selon les auteurs et les techniques de 0 à 7̊, alors que le torque radiculovestibulaire est progressif dans les secteurs latéraux. Au niveau du secteur incisif, l’inclinaison vestibulolinguale influence directement le degré de surplomb et de recouvrement ainsi que l’alignement des couronnes dentaires dans le sens vertical. À l’arcade mandibulaire, le torque antérieur est individualisé en fonction de la technique et du cas alors que le torque radiculovestibulaire est progressif de la canine à la seconde molaire.
Critères de fin de traitement
3.1.3 Recommandations de l’agencement inter-arcade
3.1.3.1 Milieux interincisifs, Surplomb et Recouvrement incisifs :
– les recommandations concernant les Milieux Inter incisifs et les valeurs de l’overbite (ou recouvrement) et de l’overjet (ou surplomb) sont les suivantes :
Coïncidence des Milieux Interincisifs
La valeur de l’overbite ou recouvrement ne doit pas excéder 1/3 de la hauteur coronaire.
En outre, les incisives maxillaires doivent au maximum recouvrir leurs antagonistes de 3 mm.
La valeur de l’overjet ou surplomb doit être comprise entre 1 et 3 mm
En fait, nous notons que ces valeurs associées au recouvrement et au surplomb incisif sont des
approximations à référence anatomique.
Il faudrait néanmoins prendre en compte la notion de l’aire du champ fonctionnel ou triangle
de Slavicek qui s’établit entre les rapports incisifs maxillaires et mandibulaires
Cette constante, propre au patient permet de visualiser, d’une part, le recouvrement, le
surplomb, la pente de guidage.
– En d’autres termes : l’équilibre du surplomb et du recouvrement conditionne la liberté du
mouvement tandis que la pente incisive détermine sa forme ainsi que sa vitesse au niveau
antérieur ».
– Nous comprenons, donc qu’un angle interincisif ouvert ne soit pas recherché en fin de traitement car il serait considéré comme incompatible avec la fonctionnalité de l’occlusion du patient traité
3.1.3.2. Recommandations sur les secteurs latéraux
Citons les recommandations d’ E. LEJOYEUX sur l’agencement interarcade :
– Selon l’auteur (1999) , la stabilité de l’occlusion d’un patient dépend de la répartition et de l’importance des contacts interdentaires.
Au niveau molaire, il est nécessaire d’obtenir un double rapport cuspide-fosse. En outre, les cuspides palatines maxillaires occupent les fosses centrales mandibulaires et les cuspides centro-vestibulaires les fosses centrales maxillaires. De plus, l’auteur recommande d’obtenir la clé 1 d’Andrews : la rotation disto-linguale de la première molaire maxillaire induit une stabilité occlusale.
3.2. Occlusion cinétique :
« Contrairement à l’occlusion statique, les Critères d’une occlusion fonctionnelle de fin de
traitement réussie ne sont pas clairement définis, il existe à ce jour, une absence de
consensus » Alnamiri 2010
Au fil des années plusieurs auteurs ont essayer d’établir leur propre charte afin d’obtenir une « parfaite » occlusion dynamique :
En 1995, Ramfjord souligneque le paramètre fonctionnel de l’occlusion se définit par
l’absence d’interférences en fin ou en début de mouvements mandibulaire, initié en RC
et par la qualité de lastabilité occlusales.
La même année Valchos définit 6 objectifs d’une occlusion cinétique en fin de
traitement:
– des contacts légers lors des différentes excurssions mandibulaires
– Une stabilité occlusale et une distribution de forces axiales le long des axes dentaires
– Une désocclusion postérieure lors des mouvements de protrusion
– Des contacts en latéralité travaillante: fonction groupe et/ou fonction canine
– En latéralité gauche et droite, une absence de contacts non travaillants
– Une coincidence « RC – OIM » (tolérance de 1mm)
Les critères d’une occlusion cinétique optimale :
La coincidence entre RC- OIM :
Selon DJ RINCHUSE et SASSOUNI 1982 : il existe un débat sans fin concenant la posture mandibulaire obtenue en fin de traitement, le praticien qui planifie son traitement selon la RC implique d’obtenir une correspondance entre les postions
de RC et OIM.
Recommandations lors de la propulsion : Dans le mouvement de protrusion mandibulaire, le bord libre des incisives mandibulaires glisse sur la face linguale des incisives maxillaires et induisent la perte de contact immédiate des unités dentaires postérieures. Il s’agit là d’une protection de groupe antérieur ou d’une
fonction de groupe antérieure.
Recommandations lors de la latéralité :
2 schémas occlusaux sont à distinguer :
– fonction canine : en raison de sa forte implantation radiculaire dans l’os alvéolaire (bosse canine) qui autorise une forte application des pressions, en raison de son importante hauteur coronaire, mais également en raison de ses capacités proprioceptives de haut niveau, la canine paraît être l’agent principal du mouvement mandibulaire terminal d’intercuspidation. En fait, c’est sur la face linguale de la canine maxillaire que se produit le premier contact dentodentaire.
Ce sont les propriocepteurs desmodontaux qui envoient les premières informations au système nerveux central, lequel assure le contrôle de l’activité musculaire pour achever le mouvement mandibulaire vers l’occlusion,
– fonction groupe :
Si dans la phase terminale du mouvement de fermeture, des dents postérieures du même côté que la canine accompagnent celle-ci par l’intermédiaire de contacts glissants, la relation fonctionnelle sera alors appelée « protection de groupe postérieur » ou « fonction de groupe postérieur »
Les relations de contact glissant impliquent les cuspides vestibulaires mandibulaires et les versants centraux des cuspides vestibulaires maxillaires
Dans toutes ces situations cinématiques, le côté non travaillant ne doit en aucun cas participer par des contacts glissants.
Critères de fin de traitement
4. Critères parodontaux :
Le préalable à tout traitement orthodontique est la nécessité d’être en présence d’un état de santé parodontale. Cette santé parodontale doit être contrôlée et conservée tout au long du traitement. Concernant les patients indemnes de maladie parodontale, un des objectifs orthodontiques peut être l’amélioration de l’architecture gingivale et notamment l’augmentation de la quantité de gencive attachée, par des mouvements contrôlés
d’égression par exemple, le repositionnement des dents dans un contexte osseux plus favorable, la correction des proximités radiculaires, l’amélioration des points de contact favorisant une hygiène buccodentaire. En fin de traitement, il ne doit pas persister de défauts parodontaux ou de frein ou bride iatrogènes. La collaboration avec les parodontologistes est précieuse afin d’intervenir au moment opportun pour travailler
tout au long du traitement avec un environnement parodontal favorable.
Concernant les patients qui présentent des pathologies parodontales, le traitement orthodontique doit s’inscrire au sein d’une thérapeutique parodontale de soutien, et ce en étroite collaboration avec le parodontologiste. Les critères de finition sont identiques et l’objectif primordial reste la répartition correcte des forces occlusales et l’élimination des traumatismes occlusaux, facteurs aggravants des parodontopathies. Le choix du moyen de contention est impératif dès le début du traitement. Cette contention doit
avoir un caractère définitif.
5. Critères neuro-musculaire :
Toute perturbation de cet équilibre peut être à l’origine de dysmorphies des arcades dentaires ; la stabilité du résultat est liée aux activités neuromusculaires orofacial, linguale et posturale. Une observation attentive, en début, en cours et en fin de traitement de la ventilation, de la déglutition, de la mastication et de la phonation
permet de réduire les causes de récidive dans la mesure où les fonctions sont rééduquées.
Ainsi, lors de l’examen clinique, l’orthodontiste doit différencier les perturbations irréductibles (adaptation physiologique à un système nerveux central défectueux ou à un trouble anatomique) des perturbations présentant des possibilités d’évolution spontanée ou après rééducation (adaptation physiologique à un trouble de maturation psychologique qui entraîne la persistance d’habitudes infantiles). Le rétablissement
neuromusculaire est donc inclus dans les critères de finition. La récidive peut être due à la persistance de pressions musculaires anormales buccales et/ou péribuccales, en fonction ou au repos. Il existe peu de chances de réussir, si nous ne parvenons pas à éliminer les troubles fonctionnels. L’orthodontiste, dont un des objectifs est de rétablir l’équilibre des bases osseuses, va influencer et modifier l’équilibre neuromusculaire donc la fonction. Le but de la rééducation fonctionnelle est d’obtenir l’automatisation de
la position de la langue, de la déglutition mature, de la ventilation nasale lorsqu’elle était buccale. Cette rééducation, confiée à des kinésithérapeutes spécialisés, nécessite un travail quotidien pendant plusieurs mois.
6. Critères radiologiques :
Le critère le plus fiable de guérison d’un décalage squelettique est le critère radiologique. Lui seul permet d’apprécier les résultats du traitement et peut témoigner du retour à l’équilibre architectural. Il nous paraît souhaitable d’effectuer des téléradiographies avant le traitement, après l’amélioration clinique et surtout en fin de traitement. Il est souhaitable également de superposer les tracés afin de contrôler l’efficacité de celui-ci, le siège et l’importance des améliorations obtenues.
Da même la radiographie panoramique en fin de traitement est importante afin de visualiser les axes dentaires en fin de traitement (rechercher un parallélisme des axes
des racines) , visualiser les coudures apicales iatrogène , les résorptions radiculaires …
Dans les cas de DDM traitée en denture adolescente , l’évaluation radiologique de l’espace disponible pour l’éruption des DDS est impérative afin d’éviter la récidive.
7. Conclusion
Si Historiquement de nombreux concepts se sont succédés concernant les critères de finition et leur importance pour éviter les phénomènes de récidive, il paraît désormais indispensable de tenir compte de l’ensemble de ces facteurs de façon concomitante.
La recherche d’une occlusion idéale ne peut être un concept systématisé mais doit correspondre à une réalité clinique adaptée au schéma squelettique, à l’âge, aux facteurs dentaires intrinsèques et au contexte neuromusculaire de chaque patient.
Le respect de ces critères de finition doit rester un guide thérapeutique pour le praticien en lui permettant de pratiquer une orthodontie la plus objective possible. En effet, la relation indiscutable qui existe entre les critères occlusaux, fonctionnels, plus aisés à quantifier, et les critères esthétiques dont l’appréciation est plus délicate doit faire éviter une approche subjective qui pourrait s’avérer préjudiciable.
Enfin, en ce qui concerne le traitement des adultes, si la notion de compromis peut être envisagée d’un point de vue occlusal, esthétique ou dans des compensations de dysmorphies squelettiques raisonnées, elle demeure impossible et pourrait s’avérer délétère en ce qui concerne les exigences parodontales.