Contrôle de la qualité en radiologie dentaire
Introduction :
De nos jours, les installations de radiologie dentaire, mises à la disposition des praticiens et des centres, sont de plus en plus performantes et complexes. A
cet effet, il s’avère nécessaire d’assurer la fiabilité de ses installations, la qualité de l’image et la réduction de l’exposition aux rayonnements pour les patients et les professionnels.
Les contrôles de qualité en radiologie dentaire sont nécessaires pour assurer une meilleure performance des dispositifs médicaux mais aussi la sécurité des patients et des utilisateurs conformément aux exigences réglementaires.
- Généralités :
- radioprotection :
Les mesures de radioprotection visent à protéger le patient des expositions aux rayonnements ionisants mais aussi le praticien et son personnel qui doivent
s’exposer a minima.
Ainsi, le praticien devra être “radio-protecteur” pour ses patients et ses assistantes et “radio-protégé” pour lui-même.
- contrôle de qualité des dispositifs médicaux :
On entend par « contrôle de qualité d’un dispositif médical, l’ensemble des opérations destinées à évaluer le maintien des performances revendiquées par le fabricant ou, le cas échéant, fixées par l’organisme de contrôle.
- Relation entre la radioprotection et le contrôle de qualité en radiologie dentaire :
La radioprotection passe par trois grands principes :
- la justification : toute utilisation des rayonnements ionisants doit être évaluée au titre d’un bilan des avantages qu’elle apporte par rapport à la nuisance qui peut en résulter ;
- l’optimisation : concept selon lequel le matériel, les procédures et l’organisation doivent être conçus de telle sorte que les expositions soient maintenues aussi basses qu’il est raisonnablement possible. Ce principe d’optimisation est aussi appelé principe « ALARA » (pour As Low As Reasonably Achievable). ;
- la limitation des expositions : En tout état de cause, les doses reçues doivent être maintenues en dessous des valeurs limites fixées réglementairement.
La démarche d’optimisation n’a de sens que si les examens sont réalisés avec du matériel performent et dont la stabilité au cours du temps est vérifiée régulièrement par des contrôles de qualité appropriés. Ainsi, la mise en place d’un programme de qualité est quelque chose d’indispensable pour maintenir les niveaux de protection souhaités et pour garantir la constance de la qualité des images radiologiques
- Choix du matériel et qualité en radiologie dentaire :
Le choix du matériel doit être mûrement réfléchi car il représente un investissement conséquent et une fois acheté les équipements seront utilisés durant plusieurs années. L’un des critères majeurs pour le choix des équipements de radiologie sera leur capacité à fournir des images de qualité tout en maintenant l’exposition au niveau le plus faible possible.
Il est aussi important que les praticiens suivent les évolutions et renouvèlent si besoin leurs plateaux techniques afin de garantir la sécurité de leurs patients et de maintenir l’irradiation au niveau le plus bas possible
- critères de qualité d’un générateur dentaires :
Les critères de qualité d’un générateur sont :
La capacité de générer, de façon constante, des rayons X de l’énergie souhaitée,
Une petite taille,
Une facilité de déplacement et de positionnement,
Une stabilité et un équilibrage lui permettant de rester dans la position souhaitée,
Une possibilité d’être replier pour un gain de place lorsqu’il est rangé, Une simplicité d’utilisation,
Une compatibilité avec les films argentiques et les capteurs numériques.
Un des critères essentiels est d’avoir un bras qui permette d’obtenir une parfaite stabilisation du tube radiogène. Il est à noter que ni le praticien, ni le patient ne doivent maintenir le générateur durant la prise du cliché.
le générateur radiogène doit limiter le rayonnement de fuite.
Le médecin-dentiste doit idéalement être en mesure de régler la tension, l’intensité et le temps d’exposition et d’adapter ces paramètres à chaque cas clinique.
- La tension
La tension du courant est exprimée en volt (V) ou plus spécifiquement en kilovolt. Les générateurs dentaires sont dits à haute tension car ils possèdent un transformateur qui convertit le courant du secteur de 220 V en courant de haute tension de 60 à 70 kVp.
L’utilisation d’un générateur de haute fréquence, dit à courant continu, permet d’améliorer le rendement Cela permettra de réduire le temps d’exposition, et donc de diminuer la dose reçue par le patient d’environ 25%.
Les générateurs de haute fréquence sont donc recommandés.
- L’intensité
L’intensité du courant est exprimée en milliampère (mA) et varie de 4 à 10 mA. Plus elle est importante, plus le nombre d’électrons produits est grand.
Généralement, l’intensité est idéalement fixée entre 7-8 mA quel que soit le système de détection (film ou capteur) mais, Quand l’intensité est réglable on privilégiera l’intensité la plus élevée afin de réduire le temps d’exposition et ainsi de réduire le risque de flou cinétique
- Le réglage du temps d’exposition
Le réglage du temps d’exposition en fonction du secteur à radiographier permet donc d’éviter les sur- ou les sous-expositions.
De plus, il existe des différences notables de temps d’exposition selon le récepteur que l’on utilise.
En effet, le temps d’exposition moyen pour un film argentique rapide (0,28 s) est 2 fois plus élevé que celui d’un capteur ERLM (0,14 s) et 2,8 fois plus élevé que pour un capteur CCD (0,1 s).
En imagerie numérique, le temps d’exposition varie entre 0,02s et 0,14 s (Bonnet, 2008).
En pratique, il faut veiller à choisir des temps d’exposition les plus bas possibles tout en garantissant une qualité d’image suffisante au diagnostic (Jones et al., 2007). La réduction judicieuse de la dose d’exposition sera bénéfique pour le patient mais aussi pour le personnel potentiellement exposé.
- La filtration du faisceau de rayons X
La filtration du faisceau de rayons X est faite par un filtre d’aluminium qui est intégré au générateur et placé sur la trajectoire du faisceau de rayons X
Elle permet de stopper les rayons de faible énergie qui seraient absorbés par la peau du patient de ce fait elle permet de réduire la dose cutanée reçue par le patient.
L’épaisseur d’aluminium varie entre 1,5 et 2,5 mm selon la tension et le modèle de générateur (ADF, 2007). En pratique, les fabricants utilisent une filtration de 1,5 mm d’aluminium pour les générateurs de 50 à 70 kVp et de 2,5 mm d’aluminium pour ceux de plus de 70 kVp.
- Collimation
C’est le moyen de réduire le diamètre du faisceau de rayons X et, donc, la surface de la zone irradiée. L’usage d’un collimateur permet également d’améliorer la qualité de l’image en réduisant fortement le rayonnement secondaire responsable de sa dégradation.
La collimation est assurée par un diaphragme de plomb circulaire ou rectangulaire situé sur le boîtier du tube.
On comprend aisément que la surface du faisceau d’une collimation rectangulaire de 3,5 × 4,5 cm est mieux adaptée aux dimensions du récepteur qu’une collimation circulaire de 6 cm de diamètre. C’est pourquoi il est
recommandé d’utiliser une collimation rectangulaire pour les radiographies rétro-alvéolaires et rétro-coronaires.
- Nouveau type de générateur dispose de la technologie ACE (Automatic Control Exposure)
Un nouveau type de générateur a récemment fait son apparition sur le marché, son principe constitue une véritable évolution. Cet appareil se compose d’un tube radiogène relié à un capteur CCD qui calcule en temps réel l’énergie nécessaire pour obtenir une image de qualité, une fois la dose suffisante obtenue, le capteur envoie instantanément une information au générateur qui stoppe alors l’émission des rayons X. C’est un système de contrôle automatique de l’exposition (technique smart beam) déjà développé sur certains appareils CBCT. Il permet d’adapter parfaitement le temps d’exposition aux
caractéristiques du secteur radiographié et d’archiver les doses reçues tout en assurant une meilleure ergonomie (Rouas et Hauret, 2014). Ce système de
contrôle automatique de l’exposition peut être particulièrement intéressant dans le domaine pédiatrique.
- Les récepteurs
- Films argentiques :
La sensibilité des films argentiques répond à une classification croissante de la lettre A à F. Il faut savoir que les films intra-oraux des catégories ISO A et ISO B n’existent plus, et que la catégorie ISO C est interdite dans de nombreux pays. Par conséquent, la classification commence, de nos jours, à partir de la catégorie ISO D. Les films ISO D sont de moins en moins utilisés. Les films ISO E et F sont les plus utilisés de nos jours
Exemple :
Groupes de rapidité Normes de sensibilité Temps d’exposition en secondes
pour une prémolaire
ISO D 0.50 s
ISO E 0.32 s
ISO F 0.25 s
Bien qu’appréciés pour leur qualité d’image, les films argentiques se voient remplacés, au fur et à mesure, par les techniques numériques qui présentent bien des avantages. Le remplacement des films par des récepteurs numériques aboutirait à réduire l’exposition de 34% par rapport aux films de sensibilité F
III.2.2 Capteurs numériques et techniques digitales
La technique digitale permet de réduire significativement la dose d’exposition aux rayonnements ionisants.
En moyenne, les capteurs numériques permettent de réduire le temps
d’exposition et donc la dose d’irradiation d’environ 40 à 50% par rapport aux films E et F.
Toutefois, on constate que l’utilisation de capteurs numériques, et
particulièrement les capteurs solides, est source d’une augmentation du nombre de clichés pris.
Il faut donc rester vigilant car le développement des technologies, telles que la radiographie numérique, peut permettre la réduction de la dose d’irradiation des patients, mais elle peut aussi conduire à son augmentation si elle n’est pas correctement utilisée par les professionnels de santé
III.3. Les portes-récepteurs
Un bon porte-film doit comporter au moins 3 éléments : un bloc de morsure, un support rigide pour soutenir le film et un dispositif extra-oral de pointage du faisceau appelé aussi système de visée (Fig.1). A ces éléments peut venir
s’ajouter un anneau de localisation et/ou un collimateur.
Il permet un meilleur centrage du faisceau primaire et une reproductibilité des clichés. En outre son utilisation d’un permet de réduire le nombre de clichés à reprendre et ainsi réduit la dose d’exposition du patient
Fig.1 : porte-récepteur (angulateur)
- Maintenance et contrôles de qualité du matériel
La démarche d’optimisation n’a de sens que si les examens sont réalisés avec du matériel performent et dont la stabilité au cours du temps est vérifiée régulièrement par des contrôles de qualité appropriés. Ainsi, la mise en place d’un programme de qualité est quelque chose d’indispensable pour maintenir les niveaux de protection souhaités et pour garantir la constance de la qualité des images radiologiques
- Maintenance :
On entend par « maintenance d’un dispositif médical, l’ensemble des activités destinées à maintenir ou à rétablir un dispositif médical dans un état ou dans des conditions données de sureté de fonctionnement pour accomplir une fonction requise ».
Cette maintenance est assurée par des opérations d’entretien qui visent à assurer la sécurité des personnes et le maintien des performances des équipements.
La maintenance est réalisée en routine par le contrôle de l’aspect et de l’efficacité du matériel lors de chaque utilisation.
Au niveau du générateur, on vérifiera, par exemple, l’état de propreté, l’état apparent, ainsi que le fonctionnement des éléments mécaniques tels que le bras, le support, les articulations et fixations, le câble d’alimentation, …
« Les conditions de réalisation de la maintenance sont fixées contractuellement, s’il y a lieu, entre le fabricant ou le fournisseur de tierce maintenance et l’exploitant ». Ainsi, « la maintenance est réalisée soit par le fabricant ou sous sa responsabilité, soit par un fournisseur de tierce maintenance, soit par l’exploitant lui-même ».
Les opérations de maintenance sont consignées dans un registre avec le nom et la qualité des intervenants
- Contrôle de qualité
On entend par « contrôle de qualité d’un dispositif médical, l’ensemble des opérations destinées à évaluer le maintien des performances revendiquées par le fabricant ou, le cas échéant, fixées par l’organisme de contrôle.
Le contrôle de qualité est dit interne, s’il est réalisé par l’exploitant ou sous sa responsabilité par un prestataire ;
Il est dit externe, s’il est réalisé par un organisme indépendant de l’exploitant, du fabricant et de celui qui assure la maintenance du dispositif »
- Contrôle interne
Les contrôles internes doivent être menés selon les dispositions législatives et les recommandations du fabriquant ou du fournisseur.
Ils comprennent :
des contrôles trimestriels des ambiances des lieux de travail
et des contrôles annuels techniques des appareils émetteurs de rayonnements ionisants et des dispositifs de protection détenus et utilisés.
En cabinet dentaire, la dosimétrie d’ambiance est évaluée trimestriellement à l’aide d’un dosimètre passif par générateur.
Le relevé des dosimètres d’ambiance peut être fait par un membre du cabinet autre que la Personne Compétente en Radioprotection (PCR).
Les contrôles techniques de radioprotection sont à mettre en œuvre à la réception des équipements, avant leur première utilisation, puis périodiquement ou en cas de modification des conditions d’utilisation.
Ils sont réalisés par analyses de clichés d’un objet test et au moyen d’appareils de mesure permettant d’accéder directement à l’exposition, en débit de dose (exprimée en mSv/h) ou à la dose intégrée (exprimée en mSv).
Les contrôles internes doivent être effectués par la personne compétente en radioprotection ou, à défaut, par un organisme agréé au moins une fois par an. Si le contrôle met en évidence une dégradation des performances ou des caractéristiques du dispositif, il faut procéder dans les plus brefs délais à la remise en conformité du dispositif.
Sinon le dispositif sera mis hors service provisoirement ou définitivement.
Le contrôle interne donne lieu à la rédaction d’un compte rendu à conserver dans le dossier justificatif de la déclaration et les résultats des contrôles de
radioprotection sont consignés dans le document unique d’évaluation des risques.
- Contrôle externe
Les contrôles externes complètent les contrôles internes réalisés par la Personne Compétente en Radioprotection (PCR) et ne s’y substituent pas. Ils comprennent aussi des contrôles d’ambiance des lieux de travail et des contrôles techniques de radioprotection qui portent sur :
l’équipement radiologique (état apparent du générateur, minuterie, équipements de protection individuelle, …),
son identification (générateur, tube, gaine, accessoires, …), le local (parois, classification des zones, signalisation, …),
le faisceau primaire (collimation, filtration, distance foyer-récepteur, …), la recherche de rayonnements de fuite, …
Ils sont réalisés par un organisme agréé, autre que celui réalisant les contrôles internes.
Lors du contrôle externe, la PCR devra obligatoirement être présente et la présence du praticien responsable de l’installation est fortement recommandée.
Pour les activités d’imagerie dentaire soumises à un régime de déclaration, la périodicité des contrôles externes est de 5 ans sauf pour les générateurs mobiles et portatifs dont la périodicité de contrôle est réduite à 3 ans. C’est le praticien qui est responsable du respect de la périodicité des contrôles et qui doit prendre contact avec un organisme agréé afin de déterminer une date de visite.
Outre le contrôle périodique, un contrôle externe est indiqué avant la mise en service de l’appareil, après modification majeure de l’installation et lors de dépassement accidentel des doses maximales admissibles.
IV.2.3 Le document unique d’évaluation des risques :
A la suite du contrôle, l’organisme établit un rapport mentionnant la date et la nature des vérifications, les noms et qualités de la ou des personnes l’ayant réalisé, ainsi que les éventuelles non-conformités relevées avec généralement les observations permettant d’y remédier en précisant le degré d’urgence. Ce rapport est transmis à l’employeur, qui les conserve pendant au moins dix ans et les tient à la disposition de l’inspecteur du travail.
Les points contrôlés qui seraient non conformes devront obligatoirement faire l’objet de mesures correctives afin de remettre en conformité l’ensemble de l’installation dans les plus brefs délais.
L’exploitant est tenu de tenir à jour, pour chaque dispositif médical, un registre dans lequel sont consignées toutes les opérations de maintenance et de contrôle de qualité interne ou externe, avec pour chacune d’elles la date de réalisation des opérations effectuées et le résultat concernant la conformité du dispositif médical ;
Conclusion
La radiographie intra-orale est un outil indispensable à la prise en charge de nos patients.
La mise en place d’un programme de contrôle de qualité et de maintenance est quelque chose d’indispensable pour maintenir les niveaux de protection souhaités et pour garantir la constance de la qualité des images radiologiques.
Contrôle de la qualité en radiologie dentaire
Le dentiste examine les caries et propose des soins adaptés.
L’orthodontiste conseille souvent le port d’un appareil dentaire pour les enfants.
Une infection dentaire peut nécessiter l’intervention d’un endodontiste.
Le parodontiste traite les maladies des gencives comme la parodontite.
L’hygiéniste dentaire effectue le détartrage et enseigne les bonnes techniques de brossage.
Le chirurgien-dentiste réalise des extractions et pose des implants.
Le prothésiste dentaire conçoit des prothèses sur mesure pour restaurer les dents abîmées.
Contrôle de la qualité en radiologie dentaire
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.