Contre-indications du traitement implantaire
INTRODUCTION
Avant de poser l’indication d’un implant, il est indispensable que le praticien connaisse le profil psychologique du patient, ses antécédents médico-chirugicaux et ses motivations au choix de l’implant (esthétiques ou/et fonctionnelles). Pour cela, une anamnèse complète et précise reste le seul moyen. Elle doit permettre au praticien de reconnaitre d’emblée les pathologies ou situations qui constituent une contre indication absolue à la pose d’implant, celles qui constituent une contre indication relative ou temporaire et celles qui sont simplement des facteurs de risque d’échec du traitement implantaire.
Contre-indications du traitement implantaire
- LES CONTRE INDICATIONS ABSOLUES
Une pathologie est considérée comme une contre indication absolue à la pose d’implant lorsqu’elle peut induire un risque vital chez le patient ou que son état de santé peut être responsable d’un échec systématique de l’acte implantaire et nuire à l’ostéo-intégration. (Budoin et Bennanni, 2003)
- Les contre indications générales
- Les cardiopathies
Le port de prothèse valvulaire, les patients aux ATCD d’endocardite oeslerienne, l’insuffisance cardiaque sévère, l’arythmie cardiaque sévère.
- Les hémopathies
Dont l’anémie sévère, les neutropénies < 1000 /mm3, les thrombopénies (<50000)/mm3)
- L’insuffisance rénale chronique
Le rein joue un rôle important dans le maintien de la composition des liquides physiologiques et intervient de façon importante dans le métabolisme de la Vit D ; une IRC entraine des troubles du métabolisme osseux (hyperparathyroïdie secondaire) avec une immunodépression, un risque hémorragique et une anémie qui peuvent perturber l’ostéo-intégration, en plus du traitement lourd et des éventuelles infections virales qui lui sont liées.
- Les patients ayant subi une irradiation au niveau cervico-facial
L’os irradié est un os fragile (hypoxie, hypocellularitéé, hypovascularité) et la cavité orale est sujette à des changements. Ces deux éléments rendent la solution implantaire peu envisageable. Mais certains auteurs tiennent compte de plusieurs facteurs avant de prendre une décision finale ; parmi ces facteurs la dosimétrie, la zone irradiée, l’ancienneté de l’irradiation, l’état général, et la comorbidité.
- Les patients sous chimiothérapie
Il est clair qu’aucune pose d’implant n’est possible durant la chimiothérapie du fait de l’aplasie médullaire et des troubles de la crasse sanguine. Il faut attendre 6 mois au moins après arrêt de celle ci pour envisager la chirurgie implantaire.
- Les patients sous médicaments anti-résorptifs
Le risque de nécrose osseuse spontanée des os maxillaires rejette toute idée de pose d’implant chez les patients sous bisphosphonates et antiangiogéniques par voie veineuse.
Il faut savoir qu’un implant déjà en place chez ces patients ne constitue pas un risque, il ne faut donc pas le retirer.
- Les patients sous immunosuppresseurs
Il s’agit des patients greffés chez lesquels le traitement immunosuppresseur est maintenu à vie. Le retard de cicatrisation et le risque infectieux chez ces patients imposent la prudence et le choix d’une autre solution de restauration prothétique que celle de l’implant.
- Les pathologies osseuses
L’ostéomalacie, la maladie de Paget, la maladie des os de verre…
L’ostéoporose est rarement de localisation maxillaire, mais elle peut devenir un facteur de contre indication lorsque son traitement inclus les bisphosphonates.
- Les hépatites aigues
Dans leur forme aigue, elles sont une contre indication absolue, en raison des troubles des facteurs de la coagulation, du retard de cicatrisation et du risque d’infections croisées.
- Le SIDA
Lorsque les CD4 sont inférieurs à 200 la pose d’implant est contre indiquée car l’immunité est faible. Au-delà, la pose d’implant peut se discuter en tenant compte d’autres facteurs locaux et généraux.
- L’alcoolisme chronique
L’alcoolisme chronique peut constituer une contre indication absolue en raison des éventuels troubles de la fonction hépatique, de l’immunodépression, des modifications du milieu buccal… Si un patient est connu pour un alcoolisme chronique, la pose d’implant ne sera possible que si l’addiction est définitivement prise en charge.
- Les consommateurs de drogues
Ces patients sont souvent instables, avec une hygiène bucco-dentaire insuffisante voir absente et des maladies parodontales, ils sont de plus prédisposés aux infections (VIH, hépatite) et leur immunité est dans la plus part des cas défaillante.
- Les troubles psychologiques
Il est difficile d’être sur une même longueur d’ondes avec ces patients et leurs attentes sont parfois irréalistes, ce qui impose la prudence dans la prise de décision, au risque de se trouver face à un patient éternellement insatisfait.
Contre-indications du traitement implantaire
- LES CONTRE INDICATIONS RELATIVES OU TEMPORAIRES
Une pathologie ou une situation clinique est considérée comme une contre indication relative ou temporaire à la pose d’implant lorsqu’elle est instable ou compromet la chirurgie. L’implant ne peut être envisagé que si la pathologie ou la situation clinique est stabilisée et le cas ré-évalué mettant ainsi le patient à l’abri d’une complication vitale et l’implant à l’abri de l’échec systématique de l’ostéo-intégration.
2.1. LES CONTRE INDICATIONS GENERALES
2.1.1. Les pathologies cardiaques
L’infarctus du myocarde de moins de 6 mois, l’angine de poitrine lorsqu’elle est instable, l’insuffisance coronarienne et l’AVC qui devient discutable à partir du 6e mois.
A savoir :
Chez les patients sous anticoagulants, le risque hémorragique augmente avec le nombre d’implant à poser (INR < 4).
Les antiagrégants plaquettaires ne constituent aucun danger et ne doivent même pas être arrêtés.
2.1.2. Le diabète non équilibré
Lorsque le diabète est instable, il est préférable de discuter le cas avec le médecin traitant et de voir s’il est possible d’améliorer l’équilibre de la maladie (HbA1C autour de 7). Il ne faut pas oublier le risque de parodontite chez les patients diabétiques instables et mal équilibrés, ainsi que le risque d’accident d’hypoglycémie qui peut survenir lors de l’intervention, notamment si l’intervention est longue, ceci nécessite une bonne organisation de la séance de pose d’implants.
2.1.3. Les bisphosphonates par voie orale
Selon les données de l’AAOMS 2014, le risque de nécrose osseuse liée aux bisphosphonates par voie orale étant faible, la pose d’implant est discutée en évaluant ce risque et en tenant compte des comorbidités. Dans le cas de pose d’implant, le traitement est arrêté 2 mois avant et le patient doit impérativement être informé sur le risque de nécrose osseuse.
2.1.4. Particularités : Etats physiologiques
L’enfant : selon la HAS, la perte osseuse verticale et l’infraclusie des dents implanto-portées imposent une attente jusqu’à la fin de la croissance, vers 18 -20 ans.
Les personnes âgées : les personnes du 3e ou 4e âge peuvent constituer une contre indication ou un facteur de risque à la pose d’implant. Cependant le risque d’échec de l’implant n’est pas lié directement à l’âge des patients, mais plutôt aux éventuelles pathologies, à la médication en cours ou à la qualité de la cicatrisation qui peut être amoindrie.
L’état gravidique : la pose d’implant n’étant pas une urgence, il est donc préférable d’attendre après l’accouchement.
- LES CONTRE INDICATIONS RELATIVES LOCALES
- L’hygiène buccodentaire
Elle doit être prise comme une contre indication, car elle joue un rôle important dans la pérennité des reconstructions implantaires à long terme. Il est important de l’expliquer aux patients et de motiver ceux dont l’hygiène est insuffisante avant la chirurgie. L’hygiène doit être maintenue même après la pose des implants.
- Parodontite chronique
Elle expose au risque d’infections croisées et de contamination de l’implant. Il convient de traiter et de stabiliser l’infection afin d’éviter la péri-implantite et d’assurer le succès à moyen et long terme.
- Les pathologies de la muqueuse orale
Toute pathologie de la muqueuse orale doit être prise en charge avant l’intervention.
Les freins et les brides doivent être disséqués avant, car ils peuvent exercer une traction continue sur le site implanté.
- Infections des dents voisines
Toute infection sur une dent voisine du site implantaire doit être traitée avant la chirurgie.
- Situations anatomiques particulières
Le sinus procident, les crêtes osseuses fines en lame de couteau ou de hauteur insuffisante,
la proximié du nerf alvéolaire … sont des situations anatomique défavorables à la pose d’implant mais qui peuvent être solutionnées par la chirurgie pré-implantaire.
- Particularités
Reflexe nauséeux :
Il faut simuler l’acte avant la chirurgie définitive et penser à une prémédication. Il peut devenir une contre indication absolue.
ATM et Ouverture orale :
Si l’ouverture orale est limitée, elle peut constituer un obstacle à la chirurgie et à la réalisation de la prothèse, surtout lorsqu’il s’agit du secteur postérieur. Il faut simuler les gestes avant la chirurgie pour s’assurer de sa faisabilité.
Contre-indications du traitement implantaire
- LES FACTEURS DE RISQUE
Les facteurs de risque sont des “situations particulières” où la chirurgie reste possible mais elle peut mettre en jeu la pérennité de l’implant. Il convient d’identifier ces facteurs de risque et d’en tenir compte avant la décision finale de pose d’implant.
3.1. Le tabac
Les effets du tabac sur la muqueuse et le milieu oral sont bien connus (troubles de la trophicité, ischémie locale, retard de cicatrisation, risque d’infection,…) en plus des maladies parodontales plus sévères et de l’hygiène bucco-dentaire insuffisante voir absente chez certains fumeurs. Tous ces éléments exposent à une perte osseuse autour de l’implant. Des études ont montré qu’au-delà de 10 cigarettes par jour, le risque d’échec augmente de 50 %. Il est conseillé d’arrêter le tabac 1 semaine avant la chirurgie (on peut utiliser des substituts nicotiniques) et pendant les 8 semaines qui suivent. Dans le cas où le patient refuse l’arrêt du tabac, il convient de le prévenir sur l’éventualité du raccourcissement de la durée de l’ostéointégration.
- Parodontite agressive
Malgré le traitement de la parodontite agressive, le risque d’échec de l’implant persiste.
- Densité et qualité osseuse
Qualité et densité osseuse interviennent dans la stabilité et l’ostéo-intégration de l’implant.
L’os dense (région mandibulaire moyenne et postérieure) assure une bonne stabilité primaire, mais l’ostéo-intégration est plus lente. Au contraire, un os spongieux (région maxillaire moyenne et postérieure) assure plus difficilement la stabilité primaire mais l’ostéo-intégration qui mène à la stabilité secondaire se fait plus rapidement.
Il existe plusieurs classifications qui permettent d’évaluer la densité osseuse :
- La classification de Lekholm et Zarb (1985) est la plus ancienne. Elle comporte 4 catégories d’os :
Type 1 Type 2 Type 3 Type 4
Os type 1 : os corticalisé (dense)
Os type 2 : épaisse couche d’os cortical entourant un noyau d’os trabéculaire
Os type 3 : fine couche d’os cortical entourant un noyau trabéculaire important
Os type 4 : très fine couche d’os cortical entourant un noyau trabéculaire très important
- La classification de Mish de 1998 tient compte de la perception tactile lors du forage.
- La classification simplifiée de Trisi et Rao de 1999 qui ne comporte plus que 3 types d’os, L’os dense, l’os normal et l’os de faible densité.
- L’échauffement osseux
L’échauffement osseux peut avoir lieu au moment du forage et/ou du vissage de l’implant. On peut l’éviter, entre autre, par l’irrigation, l’utilisation de forêts non usés, le taraudage…
- Prématurités et parafonctions
L’implant est exposé soit à une mobilité soit à un risque de fracture à long terme.
- Bruxisme
Le bruxisme peut provoquer une fracture de l’implant et une perte de l’ostéo-intégration qui peuvent être évitées par l’augmentation du nombre d’implant dans le secteur postérieur, la solidarisation des implants, la prémolarisation ainsi que le port de gouttière nocturne.
CONCLUSION
Il est très important de connaitre les motivations du patient, ses exigences et ses souhaits avant de prendre la décision de placer des implants. Dans le cas où le patient présente une pathologie, il ne faut jamais hésiter à se mettre en contact avec son médecin traitant et toute contrainte orale locale doit être levée. Au moindre doute, le meilleur choix thérapeutique est celui de substituer l’implant par une solution prothétique classique et ne jamais céder à la pression des patients.
Contre-indications du traitement implantaire
Les dents de sagesse peuvent provoquer des douleurs si elles sont mal positionnées.
Les obturations en composite sont esthétiques et résistantes.
Les gencives qui saignent peuvent être un signe de gingivite.
Les traitements orthodontiques corrigent les désalignements dentaires.
Les implants dentaires offrent une solution fixe pour les dents manquantes.
Le détartrage élimine le tartre et prévient les maladies gingivales.
Une bonne hygiène dentaire commence par un brossage deux fois par jour.
Contre-indications du traitement implantaire
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.