Conduite diagnostique en Odontologie Conservatrice/Endodontie
Introduction
En odontologie conservatrice, comme dans toutes autres disciplines médicales, il est toujours nécessaire de faire précéder le traitement par l’établissement d’un diagnostic juste et précis basé sur l’intégration des données subjectives et objectives recueillies, permettant une prise en charge globale du malade.
L’accueil du malade
Le premier contact entre le praticien et le malade a une importance primordiale dans les rapports que l’un et l’autre auront tout au long du traitement.
L’interrogatoire
L’état civil
- Nom et prénom
- Âge
- Sexe
- Date et lieu de naissance
- Profession
- Adresse
- Numéro de téléphone
Le motif de la consultation
En endodontie, on trouve surtout :
- La douleur
- Une gêne fonctionnelle
- Un désordre esthétique
- Une désobturation
- Une remise en état de la cavité buccale
- Une visite périodique
Histoire de la maladie
On note :
- La localisation des symptômes
- Le début et le déroulement des symptômes
- Déroulement clinique :
- Circonstance d’apparition
- Périodicité des symptômes
- Durée
- Intensité
- Fréquence
- Irradiation
L’anamnèse médicale
C’est l’ensemble des renseignements concernant l’état de santé générale du malade fournis par le malade ou par son entourage.
Les antécédents généraux
- Pour faciliter le diagnostic et mieux comprendre l’évolution de la maladie, pour mener à bien un traitement, pour porter avec plus d’assurance un pronostic, il faut savoir si le patient présente un état général satisfaisant.
- Les conditions physiques du patient, l’histoire de son passé médical ou les médications auxquelles il peut être soumis, peuvent avoir des implications susceptibles de modifier le cours habituel du traitement.
Les antécédents médicamenteux
Les antécédents locaux
Examen exo-buccal
Comprend deux étapes :
Inspection
Les éléments sont :
- La symétrie faciale
- Aspect et coloration des téguments
Palpation
Se déroule en trois étapes :
- Palpation des muscles
- Palpation des ATM
- Palpation des chaînes ganglionnaires
Palpation des muscles masticateurs
- Le temporal
- Le masséter
Examen intermédiaire
- Amplitude d’ouverture
- Chemin de fermeture
- Examen de l’occlusion
- Examen statique :
- Stomion
- La ligne inter-incisive
- Over jet
- Over bite
Examen endo-buccal
- Hygiène bucco-dentaire
- Salive
Examen des tissus mous
- État des gencives
- État des muqueuses
- Le plancher buccal
- La langue
- Le palais
- Le vestibule
Examen des tissus durs
Indice CAO
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38- Les fractures, les fêlures
- Les anomalies de forme, de position, et de nombre
- Les dents abrasées, dents mobiles, état des restaurations
Examen de la dent causale
Signes subjectifs
On note les caractères des symptômes :
- La douleur provoquée ou spontanée
- Facteurs déclenchants
- Intensité
- Localisation
- Durée
- Si elle est calmée par la prise des antalgiques ou non
Signes objectifs
De visu : Classe, Coloration, Contenu, Profondeur
In situ :
- Inspection : Rougeur, œdème, collection purulente
- Palpation
- Tests de vitalité :
- Test au froid
- Test au chaud
- Test électrique
- Test au fraisage (Cavité)
- Test à la percussion
- Test à la pression
- Test de morsure
- Transillumination
- Anesthésie sélective
Examens complémentaires
- La radiographie
- Prélèvement pour antibiogramme
Diagnostic
Il convient de faire un diagnostic différentiel avant de poser un diagnostic positif.
C’est un procédé au cours duquel on élimine les affections présentant une similitude partielle dans leurs tableaux cliniques avec celles que le praticien recherche à identifier.
Plan de traitement
Une fois le diagnostic établi, le praticien pose l’indication thérapeutique divisée en 4 phases :
- Traitement général : Si le patient présente une maladie d’ordre général
- Traitement initial : Motivation du patient à l’hygiène bucco-dentaire, méthodes de brossage
- Traitement global : Orientation vers les autres services si nécessaire
- Traitement spécifique : Traitement de la dent suivant le diagnostic posé
Pronostic
Destiné à évaluer les possibilités de guérison. Plusieurs paramètres peuvent contribuer à cette évaluation, notamment :
- Motivation du patient
- Stade d’atteinte de l’organe dentaire
- Précocité de la consultation
- Qualité du traitement
Les outils et méthodes de diagnostic en odontologie conservatrice
L’examen visuel
- Implique le nettoyage et le séchage des surfaces dentaires
- Il est sous la dépendance du facteur examinateur
- Les critères utilisés sont les modifications de teinte
| Score | Critères |
|---|---|
| 0 | Absence ou léger changement de la translucidité de l’émail après séchage prolongé > 5 sec |
| 1 | Opacité ou discoloration difficilement visible au niveau d’une surface humide mais distinguée visiblement après séchage |
| 2 | Opacité ou discoloration nettement visible sans séchage |
| 3 | Présence d’une cavité amélaire au niveau d’un émail opaque coloré et/ou discoloration grisâtre de la dentine sous-jacente |
| 4 | Cavité au niveau d’un émail opaque ou décolorée exposant la dentine |
Critères utilisés lors de l’examen visuel pour le diagnostic de la carie d’après CORTES et coll. 2000
Le passage du fil
- Le passage du fil dentaire non ciré détecte les cavitations proximales
- Pour des lésions débutantes non cavitaires, le fil n’est d’aucune utilité diagnostique
Les tests thermiques
- Constituent un élément déterminant de l’état pulpaire
- Comportent le test au froid et le test au chaud
Le test à la pression
- Ce test renseigne sur la profondeur de la cavité de carie et sa proximité du plafond pulpaire
- Il est réalisé en appliquant délicatement au fond de la cavité, avec une certaine pression, une boulette de coton tenue avec la précelle
EPT (Electric Pulp Testing)
Le test de cavité (stimulation dentinaire directe ou test au fraisage)
Test à la percussion
- Percussion verticale : Renseigne sur l’état de santé du parodonte
- Percussion horizontale : Altération desmodontale, ébranlement pulpaire
Test du cône de gutta (Test du tracé fistulaire)
La palpation
La palpation des tissus mous en regard des apex des racines dentaires par l’index permet la détection des enflures ou des tuméfactions résultant d’une pathologie pulpaire.
Test de la mobilité dentaire
La mobilité dentaire peut être mise en évidence soit :
- En faisant bouger la dent vers la face vestibulaire/linguale ou palatine
- En plaçant l’index sur la face linguale et en appliquant une force latérale à l’aide d’un instrument
Test de morsure
L’anesthésie sélective
- L’administration d’une anesthésie locale (intraligamentaire) lorsque le patient est incapable de reconnaître la dent causale et que tous les autres tests sont équivoques
La radiographie
Elle permet d’apprécier :
- L’existence de dissolution de continuité amélaire, dentinaire ou cémentaire
- La profondeur et les rapports avec la pulpe
- Les restaurations iatrogènes
- Les calcifications canalaires
- Les fractures radiculaires
- Les résorptions et les réactions apicales
Fluorescence laser
- Cette méthode est basée sur la mesure de la fluorescence induite par les dents après irradiation lumineuse afin de différencier entre le tissu carié et le tissu sain
- Le principe de détection est basé sur le changement des propriétés physiques induites par les lésions carieuses, parce qu’il y a plus d’eau dans une lésion carieuse que dans le tissu sain
- Le DIAGNOdent : C’est un appareil qui émet une lumière rouge de longueur d’onde de 655 nm véhiculée par un embout angulé comprenant une fibre centrale. Autour de cette fibre centrale, des fibres additionnelles concentriques reliées au boîtier sont chargées de recueillir la lumière fluorescente rétro-diffusée et de la quantifier
- De par sa capacité à détecter les lésions améliaires, le système DIAGNOdent doit encourager le traitement préventif des lésions carieuses et pas uniquement la localisation des lésions carieuses nécessitant une restauration. Grâce à sa bonne reproductibilité, il permet le suivi dans le temps ou monitoring des lésions carieuses et l’évaluation de l’impact des thérapeutiques préventives mises en œuvre
La fluxmétrie par laser Doppler (FLD)
- Décrite pour la première fois par Gazelius en 1986, il s’agit d’une méthode non invasive pour évaluer le flux sanguin
- Un laser hélium-néon émet un faisceau monochromatique qui entre dans le tissu, produisant une lumière rouge. Ce rayonnement est réfléchi par les globules rouges. Un signal est alors produit, correspondant à une portion de lumière renvoyée par les hématies. Ces dernières représentent la majorité des cellules mobiles à l’intérieur de la pulpe. On peut donc dire que le Doppler, en mesurant le décalage de longueurs d’ondes, mesure le flux sanguin pulpaire
- Très courant en médecine, son utilisation en odontologie est freinée par plusieurs paramètres :
- Son coût important
- Son manque de reproductibilité dû à des difficultés de calibrage
- Des paramètres tels que les restaurations, l’épaisseur des tissus ou la dimension des dents peuvent perturber l’enregistrement
- En conclusion, la fluxmétrie laser Doppler est intéressante pour apprécier l’état de vascularisation pulpaire, mais elle doit davantage s’adapter à l’odontologie pour que son utilisation devienne courante, notamment en traumatologie dentaire. Elle reste donc encore au stade expérimental pour la chirurgie dentaire
La transillumination
Cette méthode consiste à appliquer une source lumineuse perpendiculairement sur la dent à examiner, la présence de fêlures ou caries est recherchée par transillumination.
Transillumination par fibre optique simple (FOTI)
L’illumination est délivrée via les fibres d’une source lumineuse halogène placée au niveau de la surface dentaire.
Transillumination par fibre optique avec imagerie numérique DIFOTI (Digital Imaging Fibre Optic Transillumination)
- Ce système est basé sur l’utilisation d’une lumière de radiation visible et non ionisante
- La brillance sur l’image provient de la combinaison de la transmission élevée au niveau de l’émail (par rapport à la dentine) et des vides causés par la perte structurelle de la densité amélaire
Les aides optiques
Le microscope opératoire
Avantages :
- Vue parfaite
- Variation possible de grossissement
- Traitement endodontique amélioré
- Documentations iconographiques
Inconvénients :
- Phase d’apprentissage longue
- Surface opératoire petite
Loupes binoculaires
Avantages :
- Améliore la vision
- Surface de travail variable
Inconvénients :
- Grossissement fixe
- Poids
- Position moins ergonomique vue la position courbée de la nuque
Conclusion
- L’examen clinique est une étape très importante dans la prise en charge du malade
- Il faut lui consacrer le temps nécessaire pour établir un diagnostic juste afin d’aboutir à une approche thérapeutique efficace
Bibliographie
- Hennequin M, Lasfargues JJ. La démarche diagnostique en cariologie. Réalités Cliniques (1999); 10:515-539.
- Lasfargues JP, Kaleka R, Louis JJ. Le concept SISTA, un nouveau guide thérapeutique en cariologie. Réalités Cliniques (2000); 11:103-122.
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- Mount GJ, Hum WR. A revised classification of carious lesions by site and size. Quintessence Int (1997); 28:301-303.
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- Vaarkamp J, Tenbosch J, Verdonschol EH, Bronkhorste M. The real performance of bitewing radiography and fiber optic transillumination in approximal caries diagnosis; J Dent Res (2000); 79:1747-1751.
- Verdonschot EH, Bronkhorst EM, Burgersdijk RC, Konig KG, Schaeken MJ, Truin GJ. Performance of some diagnostic systems in examinations for small carious lesions. Caries Res (1992); 26:59-64.
Conduite diagnostique en Odontologie Conservatrice/Endodontie
La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.
Conduite diagnostique en Odontologie Conservatrice/Endodontie
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.