Conduite diagnostique en odontologie conservatrice endodontie
- INTRODUCTION :
En odontologie conservatrice, comme dans toutes autres disciplines médicales, il est toujours nécessaire de faire précéder le traitement par l’établissement d’un diagnostic juste et précis basé sur l’intégration des données subjectives et objectives recueillies, permettant une prise en charge globale du malade.
- Conditions de la consultation :
Une consultation effectuée dans de bonnes conditions est indispensable au recueil des informations que nous livre le patient. Il est essentiel de le mettre en confiance, de dédramatiser la situation pour atténuer la subjectivité des réponses et pour s’assurer de sa bonne coopération. Ainsi il faut évaluer le stress, la psychologie, le niveau socioprofessionnel afin de mener son examen sereinement.
Le praticien doit s’assurer d’une bonne communication en s’adaptant à la personne qu’il a devant lui.
- PLAN D’EXAMEN CLINIQUE :
- L’accueil du malade :
Le premier contact entre le praticien et le malade a une importance primordiale dans les rapports que l’un et l’autre auront toute au long du traitement.
- Anamnèse :
- L’état civil : En agissant discrètement, le praticien demande :
-Nom.
-Prénom.
-Age.
-Sexe.
-Profession.
-Adresse.
-N=° de téléphone.
- L’anamnèse médicale :
Elle nous renseigne sur l’état général et les antécédents du patient.
-Si le patient présente un problème médical à haut risque ex : maladie cardiovasculaire, rhumatisme articulaire aigu, diabète, patients ayant subi une chimiothérapie ou une radiothérapie, allergies.
-Les hospitalisations antérieures.
-Sur la nécessité de prendre des protections particulières en cas de patient atteints de sida ou d’hépatite…
-Un éventuel traitement médical actuel, afin d’éviter des interactions possible lors d’une prescription médicamenteuse ou anesthésique.
-Sur la présence de trouble psychologique.
-Les habitudes néfastes telles que le tabac, alcool ou stupéfiants.
Dans le cas où le patient présente une maladie à quelconque risque, une fiche de renseignement soigneusement remplie par le médecin traitant nous permet de réunir le maximum d’informations sur l’état général du patient et les risques encourus lors de notre thérapeutique.
La collaboration entre le médecin et l’odontologiste est souvent nécessaire ; elle est toujours fructueuse et profitable au malade.
- L’anamnèse dentaire :
Elle renseigne sur le motif de la consultation et l’histoire de la maladie. Une anamnèse méticuleuse et méthodique identifiera normalement le problème et indiquera le traitement approprié.
- Le motif de la consultation :
Elle concerne les signes qui ont motivés voir incités le patient à consulter et parmi les motifs de consultation les plus rencontrés en odontologie conservatrice nous avons :
La douleur
Un gène fonctionnel Un désordre esthétique Une désobturation
Une remise en état de la cavité buccale. Une visite périodique.
- L’histoire de la maladie :
Demander au malade s’il s’agit des premières manifestations de ce type ou s’il y a eu d’autres épisodes comparables antérieurement. De même faire préciser s’il ne s’agit que d’un épisode aigu d’une affection chronique.
A cet effet on notera :
A-Caractéristique de la douleur : l’historique dentaire est un examen subjectif qui vise à caractériser les douleurs et les signes associés par un entretien de type question/réponse. Il s’agit d’une évaluation qui doit orienter le praticien vers un pré diagnostic.
Date d’apparition: à quand remontent les premiers symptômes? L’apparition a-t-elle été brutale ou progressive?
Localisation: parfois le patient localise parfaitement la dent douloureuse et peut la montrer avec le doigt. La douleur peut être irradiante ou se manifester à distance sous la forme d’une otalgie.
Intensité: la douleur est-elle légère, supportable ou insupportable?
- Examen clinique :
- Examen extra oral:
A-l ‘inspection : est orientée vers la recherche d’une asymétrie faciale, d’une tuméfaction, d’un changement de texture de la peau, d’adénopathie cervico-faciale, d’une fistule cutanée, d’une cicatrice, d’un trismus, d’une gêne a la déglutition. Tous ces signes peuvent être ceux d’une infection d’origine dentaire. Les examens extra-oraux sont effectués bilatéralement.
B-Palpation :
- Se déroule en trois étapes
-palpation des muscles
- palpation des ATM : La palpation des articulations temporo-mandibulaire permet d’écarter une pathologie articulaire.
- palpation des chaînes ganglionnaires
4.2- L’Examen intermédiaire :
Au terme de l’examen exobuccal et avant de procéder à l’examen endo buccal, le patient sera prié d’ouvrir la bouche, ce geste-là fera l’objet lui aussi d’un examen où on notera :
L’amplitude d’ouverture : elle est normalement égale à trois ou quatre (3à 4 cm).
En cas de limitation temporaire (trismus), ou permanente (constriction) il faudra rechercher la cause qui peut être tumorale, infectieuse ou traumatique.
Le mouvement d’ouverture : Noter si le chemin d’ouverture et de fermeture est droit ou dévié.
4-3-Examen intraoral:
Ici encore, l’examen obéit à une certaine rigueur et à une certaine logique, faute de quoi le praticien risque de passe à côté de signes essentiels.
- l’inspection :
Hygiène buccodentaire :
C’est une évaluation générale de la santé bucco-dentaire, qui doit permettre au praticien de se faire une idée de la nature et de l’importance du problème que présente le patient
- Soins réguliers
- Présence de plaque dentaire
- Présence de tartre
- Haleine (éthylisme, fumeur)
Examen salivaire :
La quantité et la qualité de la salive devront être étudiées. En cas d’hyposialie ou asialie : rechercher la notion de maladie générale non déclarée : diabète ; irradiation…
La cause peut être aussi locale : lithiase.
L’hypersialie peut signaler la prise de certains médicaments tels : bromure, phosphore…
Le pouvoir tampon salivaire est habituellement proportionnel au débit salivaire ; ce dernier est donc considéré comme étant un bon indicateur.
Examen des tissus mous :
Les tissus mous doivent être inspecté et palpés afin de rechercher une tuméfaction, une consistance, une rougeur, ou une chaleur anormale, une zone ou un point douloureux, un ostium fistulaire, un écoulement purulent, une ulcération.
B-La palpation :
La palpation se fait en douceur par un mouvement de rotation de la pulpe de l’index sur les muqueuses, en la pressant sur les reliefs sous-jacents. Elle intéresse d’abord la muqueuse gingivale, puis la muqueuse alvéolaire jusque dans les régions supra-apicales. Elle s’effectue en vestibulaire et en linguale.
Cette palpation peut mettre en évidence une voussure, une proéminence du relief radiculaire ou apical, une proximité sinusienne.
Examen dentaire:
| La formule dentaire : | |
| 18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 28 |
| 48 47 46 45 44 43 42 41 | 31 32 33 34 35 36 37 38 |
Par ailleurs, un séchage précautionneux optimise cette observation. Il s’agit ensuite de révéler toute les caractéristiques que présente la dent:
-Perte de substance (localisation, état de délabrement, coloration de la dent, profondeur, Contenu et nature des tissus affectés).
-Fêlure
– Anomalie morphologique
– Reconstitution défectueuse ou non
-Indice CAO
Examen de la dent malade :
Celle pour laquelle le patient est venu en consultation.
Signes physiques :
- la localisation.
- l’état de délabrement, la perte de substance
- Coloration de la dent
- La profondeur
- Contenu et nature des tissus affectés
Signes subjectifs :
Les signes fonctionnels ou symptômes subjectifs sont toutes les sensations anormales, présentes ou passées, que le patient associe à sa maladie actuelle. Ils font partie des renseignements recueillis au cours de l’anamnèse.
Ils sont représentés par les douleurs, Quel que soit leur intensité, il est possible de regrouper les douleurs en deux catégories selon qu’elles sont spontanées ou provoquées. Il faut noter
-Circonstances d’apparition et d’évolution :
-Spontanée.
-Provoquée et/ou exacerbée par : des aliments (sucre, acides), les variations thermiques, la position (décubitus, penché en avant), un phénomène physiologique (mastication), un effort (sport, colère, essoufflement).
- Intensité (ceci correspond au vécu du malade, la douleur n’étant pas quantifiable) peut être intolérable ; vive ; sourde ; légère
- Durée et caractéristiques :
- continue ou discontinue ;
- caractère fugace et/ou inconstant ;
- rythmée avec le pouls : pulsatile.
- Siège de la douleur : peut-être localisée ou diffuse.
Signes objectifs :
Tests thermiques où Tests de sensibilité pulpaire :
Constituent un élément déterminant de l’état pulpaire. Il existe deux façons de noter la vitalité de la pulpe : thermique et électrique
Les tests thermiques permettent de reproduire avec une certaine uniformité les circonstances qui ont provoqué la douleur. Ils sont plus fiables que les dires du patient.
Le test thermique doit être précédé d’une explication précise du procédé et de la réponse ressentie On doit d’abord L’appliquer sur une dent homologue pour familiariser le patient à une réponse normale.
Le test au froid :
On utilise le refroidissement glacial provoqué par l’évaporation du « chlorure d’éthyle » ou « dichloro- difluorométhane » après séchage de la dent; on imbibe une boulette coton puis on applique la boulette à leur contact, sur la face vestibulaire, au 1/3 cervical, là où la pulpe est la plus proche de la surface.
Une douleur intense, prolongée après l’application de froid indique une inflammation de la pulpe. Une pulpe nécrosée ne répond pas au froid.
Test au chaud: semble être pratiqué de façon moins fréquente. Les dents à examiner sont séchées et enduites de vaseline. L’extrémité chauffée d’un bâtonnet de gutta percha est ensuite appliqué sur la ou les dents, une dent à la fois. Ce test facile à mettre en application n’est pas d’une grande précision et comporte un risque de brulure pulpaire. On peut utiliser une meulette en caoutchouc montée sur contre-angle tournant sans spray sur la dent ou arroser avec une seringue d’eau chaude la dent isolée avec la digue ce qui est peu simple à mettre en œuvre. Ces derniers moyens sont beaucoup plus fiables que la gutta percha. Le test au chaud suscite une réponse brève et modérée sur une pulpe saine. Il produits les mêmes réponses que le test au froid.
Test électrique: s’effectue avec un vitalo-mètre encore appelé pulp-tester qui envoie un courant électrique dont on augmente l’intensité. Le patient doit se manifester dès qu’il ressent un fourmillement ou une sensation de chaleur. Cela signe la vitalité pulpaire. Si le patient ne réagit qu’en cas de forte intensité cela peut indiquer que la pulpe est en voie de nécrose. C’est le test le plus fiable des éléments de diagnostic.
Test de la cavité ou la sensibilité au fraisage:
Trouve son indication lorsque les autres tests n’ont pas permis d’établir l’état de vitalité de la pulpe il se pratique sans anesthésie sous spray avec une petite fraise boule neuve à grande vitesse. Le fraisage s’opère dans la dentine plus ou moins profondément. En cas de nécrose pulpaire il permet l’effraction pulpaire sans sensation. Une sensation aigue et soudaine alors que la fraise taille la dentine indique que la pulpe est vitale.
Test de morsure : peut être réalisé à l’aide d’une feuille de digue enroulée autour d’une spatule a bouche ou d’une coton tige mouillé ou d’un enfonce couronne en plastique ou encore d’un instrument spécifique. Il s’opère dent par dent, puis cuspide par cuspide au niveau du secteur incriminé. Le patient ressent un soulagement au moment de la mise en pression par aspiration du fluide dentinaire entre les deux fragments. Puis il ressent une douleur vive au relâchement par mise en pression des fluides lors du rapprochement des fragments. Ce test signe une fissure dans l’émail et de la dentine sans signe de pulpite.
Test de percussion:
La percussion n’est pas un élément révélateur de la santé pulpaire mais de la santé desmodontale.
Avec le manche d’un miroir la percussion s’opère axialement sur la face occlusale et latéralement sur les faces vestibulaire et linguale.
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Tests parodontaux :
Il associe le sondage au test de mobilité. Ces tests viennent compléter le test de percussion qui nous a déjà donné des renseignements sur l’intégrité desmodontale. Le sondage sulculaire de la dent suspectée doit être systématique et méticuleux, à la recherche d’une perte d’intégrité de l’attache épithélio-conjonctive, d’une poche parodontale, d’une fistule desmodontale, d’une atteinte de la furcation radiculaire, d’une fêlure ou d’une fracture radiculaire.
Test de mobilité:
La mobilité indique l’étendue de l’inflammation du desmodonte ou le degré de perte osseuse : elle renseigne en fait sur l’intégrité du système de support de la dent
Transillumination :
Une fibre optique, ou à défaut une lampe à polymériser, est placée perpendiculairement à la dent examinée. La présence de fêlures ou de caries proximales est recherchée par transillumination.
Test du cône de gutta-percha: lorsqu’une fistule est découverte, une radiographie rétro alvéolaire est prise avec un cône de gutta-percha introduit dans l’ostium fistulaire de façon à remonter le trajet fistulaire jusqu’à la dent ou la racine causale.
Test de l’anesthésie sélective :
Cette technique sert à localiser une douleur d’origine indéterminée. Il s’agit de L’administration d’une anesthésie locale ou locorégionale peut aider à localiser la région causale et douloureuse en procédant à l’élimination dans le cadrant suspecté ; ceci quand
=> le patient est incapable de le faire.
=> Tous les autres tests sont équivoques.
- Examen complémentaires Examens radiographique :
Un diagnostic ne doit jamais être posé à la seule lecture de la radiographie. Un cliché de bonne qualité fait partie de l’ensemble des éléments à notre disposition. L’examen radiographique est une aide incontournable au diagnostic en endodontie. La tendance actuelle se tourne de plus en plus vers la radiographie numérisée. Ces techniques sont rapides et permettent d’éviter le problème de recyclage des
Produits de développement. L’émission de rayonnements ionisants est faible. L’image est de bonne qualité facile à stocker; visualisable et pouvant être travaillées sur écran informatique.
- L’utilisation systématique d’une radiographie panoramique de dépistage, complétée par des clichés rétro alvéolaires, semble une bonne approche dans le cadre d’un traitement global.
- Le diagnostic positif :
Lorsqu’on doit diagnostiquer avec précision une anomalie donnée, on ne parle plus d’art ni de science du diagnostic, mais de diagnostic appliqué ou de diagnostic positif, c’est-à-dire l’identification des déviations par rapport à la normale
- Le diagnostic différentiel :
C’est un raisonnement qui permet de reconnaître la maladie en procédant à l’analyse de toutes les autres maladies qui pourraient lui ressembler.
- Le diagnostic étiologique :
Une maladie peut être causée par un agent iatrogène, bactérien ou faire suite à une autre maladie existante non ou mal traitée.Il s’agit alors, de trouver la cause de la pathologie selon les données cliniques recueillies afin de la supprimer et garantir le traitement et éviter les récidives.
- Plan de traitement :
Une fois le diagnostic énoncé le praticien pose l’indication thérapeutique. Divisé en 4 phases :
-traitement général: si le patient présente une maladie d’ordre générale
-traitement initial: motivation du patient à l’hygiène bucco-dentaire, méthodes de brossage
- Traitement global : orientation vers les autres services si nécessaire
- Traitement spécifique (traitement unitaire) c’est la thérapeutique de la dent suivant le diagnostic posé.
- Pronostic:
Destiner à évaluer les possibilités de guérison.
- Plusieurs paramètres peuvent contribuer à cette évaluation notamment :
-Motivation du patient.
-Stade d’atteinte de l’organe dentaire.
-Précocité de consultation.
-qualité du traitement
- CONCLUSION :
L’examen clinique est une étape très importante dans la prise en charge du malade. Il faut lui consacrer le temps nécessaire pour établir un diagnostic juste afin d’aboutir à une approche thérapeutique efficace
Conduite diagnostique en odontologie conservatrice endodontie
Une occlusion équilibrée est cruciale pour la santé bucco-dentaire à long terme.
Le contrôle de la plaque dentaire reste la clé de la prévention des parodontopathies.
L’utilisation correcte de la digue en caoutchouc améliore la qualité des soins endodontiques.
Une anamnèse détaillée permet d’éviter de nombreuses complications en chirurgie orale.
Les matériaux dentaires évoluent rapidement, nécessitant une veille technologique constante.
La gestion du stress pré-opératoire fait partie intégrante de la relation patient-praticien.
L’analyse céphalométrique reste un outil fondamental en orthodontie diagnostique.
Conduite diagnostique en odontologie conservatrice endodontie
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.