Conduite a tenir devant un irradié

Conduite a tenir devant un irradié

Introduction :

• Dans la lutte contre le cancer, la radiothérapie, la chirurgie et la chimiothérapie, sont les méthodes de traitement les plus anciennes et les plus utilisées, La radiothérapie peut être utilisée seule (radiothérapie exclusive) ou en association avec la chirurgie ou un traitement médicamenteux (chimiothérapie, hormonothérapie ou thérapie ciblée).
• L’irradiation peut être à l’origine de complications et de séquelles invalidantes, Donc le médecin dentiste a non seulement un rôle dans le dépistage des néoplasies mais aussi dans la prévention et le traitement des conséquences de leur irradiation.

Rappel sur la radiothérapie :

• Définition : une méthode de traitement locorégional des cancers, utilisant des radiations pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier.
• Principe : altérer l’ADN de la cellule tumorale ou le développement et la multiplication de celle-ci. Le rayonnement doit cibler la tumeur et sa périphérie du tissu sain.
•  Dose : la dose efficace dans le trt des cancers ORL se situe alentour de 60-70 Gray, cette dose est fractionnée en plusieurs séances.
• Indication : En fonction de type de la tumeur, de sa localisation, de sa taille, de son extension et de son stade, de l’état général du patient et des symptômes associés.

On distingue trois situations très différentes dans lesquelles on va utiliser la radiothérapie dans des but bien précis :

La radiothérapie curative : comme son nom l’indique, l’objectif est d’irradier toutes les cellules cancéreuses afin d’entrainer le contrôle voir la guérison du cancer.

La radiothérapie palliative : l’objectif est de freiner l’évolution du cancer et de soulager le patient avec des légères doses, permettant d’atténuer la

douleur résultant d’un cancer trop avancé.

La radiothérapie symptomatique : son objectif est de soulager un symptôme majeur particulièrement gênant pour le malade. Son efficacité est : Décomprésive ou Hémostatique.

Deux types de radiothérapies sont à distinguer :

• Radiothérapie externe : radiothérapie transcutanée.

Les rayons sont émis à partir d’une source externe à l’organisme, sous forme de particules projetées dans les tissus. Les deux types de rayonnement les plus fréquemment employés (les photons ou rayons X et les électrons).

• La radiothérapie conformationnelle 3D : c’est une radiothérapie assistée par un ordinateur, elle permet de redessiner la tumeurs en la reconstituant en 3D donc mieux définit le volume d’irradiation.
• La radiothérapie conformationnelle avec modulation d ’intensité : repose sur la variation volontaire et contrôlé de la dose au sein du même faisceau.

• Radiothérapie interne : curiethérapie.

Elle consiste à introduire la source d’irradiation directement au contact ou à l’intérieur de la tumeur, indiquée pour les tumeurs de faible volume, sans envahissement osseux, parfaitement localisées et accessibles. L’éléments radioactifs le plus souvent utilisé c’est l’iridium 192.

Il existe deux types de curiethérapie :

-La curiethérapie interstitielle.

-La curiethérapie endocavitaire.

Les complications des irradiations :

On ne peut pas éviter l’apparition des complications, mais le traitement sera Symptomatique afin de soulager le patient.

1/Précoces :

Apparaissent au cours de la radiothérapie et se poursuivent quelques temps après, touchent les tissus qui se renouvellent rapidement (épithélium,,,)

• Au niveau de la peau :

-Érythème-Épidermite -Épilation postradique -Desquamation – Nécrose.

• Au niveau des muqueuses :

-Dysphagie -Agueusie -Radiomucite.

2/Tardives : intéressent les tissus ou le renouvellement cellulaire est beaucoup plus lent (tissus graisseux, musculaire,,).

• Glandes salivaires :

-on note au début une hyposialie qui va évoluer vers la xérostomie due à une atrophie des acini, une nécrose intra glandulaire et une fibrose.

• Dentaires :

-Caries cervicales -Odonto-radionécrose.

• Musculaire :

Ce sont les fibroses musculaires qui entrainent souvent une limitation de l’ouverture buccale pouvant aller jusqu’au trismus serré, en absence de prise en charge de ce dernier il se transforme en construction permanente des mâchoires.

• Osseuse :

-l’ostéoradionécrose des maxillaires (ORN).

-Elle se définit comme une maladie iatrogène secondaire à l’irradiation des structures osseuses situées dans les champs d’irradiation.

–Cliniquement, il s’agit d’un os nécrosé exposé à travers la muqueuse au sein d’un territoire irradié chez un patient traité pour un cancer sans récidive tumorale et avec absence de cicatrisation après une période de 3 mois.

-L’ORN peut apparaître spontanément, mais elle est le plus souvent d’origine iatrogène (provoquée par un traumatise) faisant surtout suite à des avulsions dentaires.

-Son délai d’apparition est excessivement variable puisqu’elle peut apparaître quelques semaines après la fin de la radiothérapie(précoce) et jusqu’à plus de 30 ans après(tardive).

-La localisation mandibulaire est très prédominante (20 à30 fois plus) que celle du maxillaire dont les conséquences sont beaucoup moins graves.

-La survenue de l’ORN correspond en âge et en sexe à la survenue des cancers (55 ans, homme).

• Physiopathologie de l’ORN :
  • La physiopathologie de l’ORN est globalement comprise, associant :
• Des phénomènes d’hypoxie, d’hypocellularité, d’hypo vascularisation : la

théorie des « 3 H » de MARX.

• De fibroatrophie osseuse due à l’irradiation.
• Des phénomènes d’Ischémie et d’Infection :la théorie des de DAMBREIN

« 2 I ».

• Facteurs de risque de l’ORN :

Elles peuvent être liées à la radiothérapie ou au patient :

• Dose et type d’irradiation : Le risque d’ORN est nettement augmenté lorsque la dose critique dépassant les 65 Gy
• Site et stade tumoral : Le risque est d’autant plus important que la tumeur primitive est proche de l’os.
• Plus le stade TNM est avancé au moment de la prise en charge carcinologique, plus le risque d’ORN est élevé.
• La densité tissulaire des volumes irradiées.
• L’absence d’hygiène et un mauvais état bucco-dentaire sont également des

facteurs favorisant le développement d’une ORN.

• Les avulsions dentaires en territoire irradié et les procédures à l’origine d’une réduction du flux sanguin.
• Traitements associés à la radiothérapie : Les effets toxiques sont souvent augmentés.
• Symptomatologie de l’ORN :

• Les signes fonctionnels : sont des douleurs, un trismus, une dysgeusie, une halitose, une impaction de la nourritures, une fistule cutanée, une fracture pathologique ».
• L’aspect macroscopique : est un os nécrotique présentant une structure de sucre mouillé.
• L’aspect histologique : os nécrotique avec des lacunes ostéocytaires vides, absence de bordure ostéoblastique et des vaisseaux sanguins fonctionnelles, des micro-organismes sont présents quelque fois.

• Aspect radiologique :

Les signes radiologiques de l’ostéonécrose restent peu spécifiques, et sont

souvent absents au stade initial de l’ostéonécrose.

• L’orthopantomogramme est l’examen de référence et de première intention. On peut observer un épaississement de la lamina dura, une ostéolyse, un os dense d’aspect « sucre mouillé», une absence ou mauvaise cicatrisation d’un site d’avulsion. Il est possible de voir des séquestres osseux ou des fractures pathologiques.
• Le scanner : Il s’agit de l’examen de référence. De nombreux signes sont repérables avec notamment les limites d’atteinte corticale et spongieuse, les fractures et les fistules.

Cone Beam Computed Tomography (CBCT): constitue une alternative intéressante du fait de l’irradiation minimale, de la résolution osseuse optimale et du caractère limité des artéfacts d’origine métallique.

• Classification de l’ORN :

Plusieurs classifications ont été proposées pour décrire les divers stades des ORN :

Classification de Marx et Myers : la plus utilisée

Stade I :

• Patients présentant une exposition osseuse de moins de 2 mm dans une région irradiée depuis plus de 6 mois, avec ou sans douleur. Signes radiologiques de déminéralisation diffuse ou en nappe, avec ou sans séquestres.

Stade II :

• Patients ne répondant pas au traitement du stade I ou ayant une dénudation osseuse supérieure à 2 mm.

Stade III :

• Patients ne répondant pas au traitement du stade II. Patients présentant une fracture pathologique, une fistule, un Orostome ou une atteinte du bord basilaire de la mandibule.

La conduite à tenir proprement dite :

En pratique Nous sommes confrontés à 03 situations cliniques :

-Le patient orienté par le radiothérapeute avant la Radiothérapie.

-Le patient consulte au cours de la radiothérapie.

-Le patient consulte après la radiothérapie :

Patients ayant été pris en charge avant l’irradiation (surveillance).

Patients n’ayant pas été pris en charge.

1/  Devant un patient pré-irradié :

• Travailler en collaboration avec le radiothérapeute.
• Un document de suivi sera instauré en déterminant : l’état civil, la date prévue de l’irradiation, relevé des champs d’irradiation, dose totale qui sera délivrée, la durée, …
• Faire un bilan clinique et radiographique de l’état bucco-dentaire.
• Évaluer la coopération du patient.
• Motivation à l’HBD
• Procéder à une remise en état de la cavité buccale si le patient est motivé par :

-traitement des foyers infectieux latents ou patents (kystes, poches

parodontales, dents mobiles, caries pénétrantes) ;

-le traitement endodontique est contre indiqué

– enlever toutes les restaurations à l’amalgame d’argent

-déposer les prothèses conjointes

-un détartrage complet avec soins des caries superficielles ;

-la prise d’empreintes pour réalisation de gouttière de fluoration.

Si le patient est non motivé : on procède à l’extraction de toutes les dents dans un but préventif.

• Patient pré irradié sous chimiothérapie :

*Collaboration avec le chimiothérapeute.

*Demander une FNS et un bilan d’hémostase complet…

🡪 Si les valeurs sont acceptables

Les extractions sont réalisées sous antibiothérapie de couverture, prévoir les

moyens d’hémostases.

🡪 Si désordre hématologique important :: milieu hospitalier

2/Durant l’irradiation :

Si le patient est déjà suivi :

-La radiothérapie ne peut être entamée qu’après cicatrisation totale.

• Protection plombée mandibulaire pendant l’irradiation
• Conseiller au patient d’éviter les aliments épicés, acides, arrêter le tabac et

alcool.

• S’assurer du port de la gouttière porte gel fluoré 5min/jr.
• Brossage régulier à l’aide de brosses souple.
• Prévenir les infections et maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire.
• Abandon temporaire des prothèses amovibles.
• Soins locaux á fin de lutter contre les complications précoces :

-Irrigation avec une solution à effet tampon et antalgique : sérum bicarbonaté 500 ml + antifongique « fungizone® » + 5cc de xylocaïne à 2%.

-bain de bouche avec un antiseptique « Eludril ® »

-En cas d’Infections candidosiques :Fluconazole® ou antibiothérapie si

infections bactériennes.

Si première consultation :

Les extractions dentaires sont déconseillées durant les 06 mois qui suivent la fin de la radiothérapie, sauf en cas d’urgence.

• Hospitalisation
• Arrêter la radiothérapie.
• ATB de couverture énergique en dose, en durée et en molécule.
• Traitement étiologique dès la levée du pronostic vital.

3/  Après la fin de la radiothérapie :

Patient ayant été pris en charge Avant l’irradiation.

• Suivi régulier ainsi qu’une prise en charge des séquelles et complications tardives de la radiothérapie.
• Maintenir une HBD rigoureuse
• Fluoro-prophylaxie: le port de la gouttière 5 minute par jour à vie +

brossage à l’aide d’un dentifrice fluoré

• Massage et mécanothérapie contre la fibrose musculaire
• En cas de sécheresse buccale (xérostomie) :

-utilisation De bonbon, chewing-gum sans sucre pour la stimulation de production salivaire, utilisation de bicarbonate de sodium,

– médicaments sialagogues: SULFARLEM, pilocarpine

-substituts salivaires en cas de xérostomie sévère: salive artificielle.

-Bains de bouche antiseptique :chlorhéxidine®.

• Si une restauration prothétique est envisagée, il ne faut agir que 6 à 12 mois plus tard

Patient n’ayant pas été pris en charge

-les extractions seront réalisées sous antibiothérapie de couverture (après 6 mois) :

1ér protocole :

Lincocine 600 mg injectable 🡪01 injection en IM 1/2h avant l’acte, renouvelée 06 heures après ,puis une injection 02 fois par jour jusqu’à cicatrisation.

2ème protocole :

• En cas d’extraction dentaire sans complication infectieuse : Amoxicilline 2g/j ou Clindamycine (allergie) 600mg/j , 48 heures avant l’acte, continuer jusqu’à cicatrisation.
• En cas d’extraction dentaire avec complication infectieuse : association Amoxicilline 2g/j + Flagyl 1.5 g/j ou Clindamycine (allergie) 900mg/j 48h avant l’acte, continuer jusqu’à cicatrisation

Les extractions se feront :

-sous Asepsie du champs opératoire et instrumentation stérile.

-Anesthésie sans vasoconstricteur

-Extractions multiples les moins traumatisantes possible

-Régularisation des crêtes.

-Curetage et lavage des alvéoles au sérum physiologique

-Rabattement des berges et sutures hermétiques

-Alimentation liquide ou semi liquide pour éviter les traumatismes des plaies

-Contrôle du patient le lendemain et périodique jusqu’à cicatrisation

-Ablation du fil de suture après la cicatrisation.

*les chirurgies parodontales et traitement orthodontique sont déconseillés

*les traitements endodontiques sous antibioprophylaxie sur les monoradiculées (même protocole)sous anesthésie sans vasoconstricteurs peuvent être effectués.

La prise en charge d’un patient présentant une ORN :

• Le patient consulte pour des douleurs intenses, dénudation osseuse endobuccale , retard de cicatrisation post-extractionelle, des fistules cutanée ou muqueuse, fracture pathologique.
• Découverte fortuite sur un panoramique de contrôle sous forme d’une image de déminéralisation localisée, ostéolyse mal-limitée, séquestre osseux, fractures pathologiques.

Le plus important est de rechercher l’absence de récidive carcinomateuse, ou

l’apparition d’un cancer radio-induite.

• Traitement de l’ORN :

• Préventif : il faut veiller a l’arret de l’intoxication alcolo tabagique.
• Médical :

Antibiotique : association de ß lactamines à l’acide clavulanique ou la

pristinamycine associé à une quinolone.

– En cas de suppuration ; l’antibiothérapie est ciblée en fonction de l’antibiogramme (ECB).

• Bains de bouche à la chlorhéxidine.
• L’eau oxygénée en tamponnement local.
• Les anti-inflammatoires ou les corticothérapies générales en cas de poussées inflammatoires.
• Les antalgiques sont systématiques et adaptés à la demande.
• Adjuvants :

–Oxygénothérapie hyperbare(HBO):

Protocole de MARX : 90 min à 2,4 atmosphères, à raison de 2 séances par jour pendant 1 mois.

-Thérapeutique ultra sonique : ils sont a l’origine d’une angiogenèse.

• Chirurgical :

*La séquestrectomie

*L’hémi-mandibulectomie permet la résection complète du segment nécrotique.

*La réalisation de lambeau de couverture avec reconstruction mandibulaire par des greffes osseuses suite à une résection mandibulaire.

Conclusion :

Il faut garder à l’esprit que la physiopathologie de l’ORN n’est encore pas totalement élucidée, que les traitements curatifs peuvent être invasifs et/ou peu efficaces. D’où l’importance capitale d’une approche préventive dont nous, odontologistes, sommes les acteurs principaux.

Les mesures préventives s’appliquent avant, pendant et après traitement par radiothérapie ; elles consistent en quatre étapes clés : un bilan buccodentaire et radiologique, la remise en état buccodentaire en éliminant tout foyer infectieux avéré ou potentiel, l’instauration d’une hygiène buccale rigoureuse, et un suivi régulier tous les 4 à 6 mois.

Et cela afin qu’aucun traitement de radiothérapie ne soit entrepris sans une

remise en état préalable de la cavité buccale

Conduite a tenir devant un irradié

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

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