Concepts Actuels de Préparation des Cavités en Dentisterie, odontologie conservatrice et endodontie
Introduction
Depuis l’apparition des systèmes adhésifs destinés aux composites, deux modèles de restauration des lésions carieuses coexistent de façon paradoxale. Le plus ancien, lié à l’utilisation d’un matériau non adhésif, l’amalgame, régi par les principes de préparation stéréotypés de Black, ne perdure que pour la restauration des dents postérieures.
Sites de Cario-Susceptibilité
Définition des Sites
Trois sites de cario-susceptibilité ont été définis, communs aux dents antérieures et postérieures :
- Site 1 : Concerne les puits, sillons, fosses, cingulum et les autres défauts coronaires des faces occlusales.
- Site 2 : Concerne les zones de contacts proximaux entre les dents adjacentes.
- Site 3 : Correspond aux aires cervicales sur tout le périmètre coronaire et/ou radiculaire.
Les trois sites, communément nommés occlusal, proximal et cervical, correspondent aux zones d’accumulation préférentielles de la plaque bactérienne, indépendamment du type de dent considéré et de sa situation sur l’arcade. Il ne s’agit pas d’une classification des pertes de substance d’origine autre que carieuse, telles que celles pouvant être induites par des traumatismes, des phénomènes d’usure (érosion, abrasion ou attrition) ou d’anciens traitements restaurateurs.
Image : Schématisation des trois sites de cario-susceptibilité au niveau des dents antérieures. (M. José CARBONNIER)
Stades Évolutifs de la Carie Dentaire
Définition des Stades
Cinq stades sont déterminés en fonction de l’étendue de la lésion :
- Stade 0 (Réversible) : Lésion active, superficielle, sans cavitation, ne nécessitant pas une intervention chirurgicale mais un traitement préventif non invasif.
- Stade 1 : Lésion active débutante, avec des altérations de surface, ayant franchi la jonction amélo-dentinaire mais ne dépassant pas le tiers dentinaire externe, au point d’être juste au-delà d’une possibilité de reminéralisation, et nécessitant une intervention restauratrice a minima complément du traitement.
- Stade 2 : Lésion active d’étendue modérée, cavitaire, ayant progressé dans le tiers dentinaire médian sans toutefois fragiliser les structures cuspidiennes, et nécessitant une intervention restauratrice a minima de comblement de la perte de substance.
- Stade 3 : Lésion cavitaire étendue ayant progressé dans le tiers dentinaire interne au point de fragiliser les structures cuspidiennes, et nécessitant une intervention restauratrice de comblement et de renforcement des structures résiduelles.
- Stade 4 : Lésion cavitaire extensive et parapulpaire ayant progressé au point de détruire une partie des structures cuspidiennes, et nécessitant une intervention restauratrice de recouvrement coronaire partiel ou total.
Dans ce système, seules les lésions carieuses sont concernées. Ces stades sont représentatifs des principaux degrés de sévérité et d’activité des lésions considérées à un moment donné, et permettent de dégager des options de traitement non opératoire ou opératoire.
Options de Traitement
Les trois grandes options de traitement disponibles actuellement sont :
- Les soins préventifs non invasifs.
- Les soins opératoires à minima.
- Les soins restaurateurs plus conventionnels.
Référence : Stades à évolution carieuse (Lasfargues et coll, 2008).
Topographie des Lésions Carieuses
Classification de Mount et Hume
La classification de Mount et Hume combine les sites et les stades pour décrire les lésions carieuses. Le tableau suivant illustre cette classification :
| Site | Stade 1 | Stade 2 | Stade 3 | Stade 4 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 1.1 | 1.2 | 1.3 | 1.4 |
| 2 | 2.1 | 2.2 | 2.3 | 2.4 |
| 3 | 3.1 | 3.2 | 3.3 | 3.4 |
Exemple : 2.3 = SISTA 2.3 = Site 2 et Stade 3.
Procédés Actuels d’Éviction Carieuse
Définition
Le traitement chirurgical des lésions carieuses, ou curetage dentinaire, est un acte opératoire spécifique au traitement de la carie dentaire. Il consiste à éliminer :
- En totalité, la dentine ramollie superficielle dite « infectée » (irréversiblement détruite).
- En partie ou en totalité, selon les cas, la dentine décalcifiée plus profonde dite « affectée » (reminéralisable et conservable).
L’éviction carieuse doit se faire de préférence sous champ opératoire étanche afin d’éviter toute contamination bactérienne.
Curetage Manuel
Le curetage manuel est effectué à l’aide d’excavateurs ou de racleurs de formes variées et spécifiques. Le choix de l’excavateur dépend de l’importance de la carie, du volume de la cavité, et son extrémité doit être arrondie et très affûtée. La lame est enfoncée dans le tissu mou et, par un mouvement de rotation du manche, racle les parois de la cavité pour soulever des copeaux de dentine déminéralisée. Ce geste est répété jusqu’à la fin du curetage.
Curetage Mécanique
Les nouveautés concernent surtout les micro-fraises de préparation permettant d’aborder a minima la zone à traiter. Ce sont principalement des fraises boule, poire, cylindrique à bout arrondi, munies d’un long col fin permettant une meilleure visibilité et une meilleure circulation du spray, assurant un refroidissement optimal de la zone.
- Accès à la carie : Réalisé à l’aide de fraises diamantées (boule ou poire) montées sur turbine sous spray.
- Éviction des tissus cariés : Effectuée à l’aide de fraises boules en acier ou, de préférence, en carbure de tungstène, montées sur contre-angle à vitesse lente (1000 à 1500 t/min), sous spray. Bien qu’utilisées sous spray et à vitesse lente, ces fraises peuvent engendrer un échauffement des tissus et des vibrations.
Pour réduire ces inconvénients, la fraise boule classique a été modifiée en forme et structure, notamment par une sur-taille transversale permettant une excavation moins traumatique, une meilleure élimination des copeaux dentinaires et une réduction des vibrations. Ces fraises (HISE de Komet) sont repérables par leur bague verte sur une tige dorée.
Curetage Chimio-Mécanique
Le curetage chimio-mécanique est réalisé actuellement avec le système Carisolv®, constitué de deux gels :
- Le premier contient trois acides aminés (leucine, lysine et acide glutamique).
- Le second est constitué d’hypochlorite.
Une fois mélangés, ces gels forment un gel incolore évitant des dyscolorations secondaires des tissus résiduels avant la phase d’obturation. Le principe repose sur la dissolution du collagène altéré par le processus carieux, qui est ensuite éliminé avec des instruments non tranchants spécifiques (racleurs), évitant l’emploi d’instruments rotatifs, sources de vibrations et de douleurs. Ce procédé demeure une technique de choix en dentisterie non invasive.
Images :
- Carisolv en seringue multimix.
- Assortiment d’instruments Carisolv.
- Parties travaillantes des différents instruments Carisolv.
Ozonothérapie ou Stérilisation de la Plaie Dentinaire
L’ozone est un agent désinfectant qui agit par destruction, neutralisation ou inhibition de la croissance des microorganismes et virus, au même titre que le chlore, mais à des concentrations inférieures, il agit plus rapidement et n’a ni goût ni odeur désagréable.
En dentisterie, l’ozone a d’abord été utilisé pour traiter les caries primaires radiculaires. L’exposition de caries radiculaires à l’ozone pendant 10 ou 20 secondes entraîne une diminution significative des Streptococcus mutans et sobrinus de la surface cariée. La zone traitée est ensuite reminéralisée par l’application d’une solution reminéralisante et antiseptique. En cas de cavitation, la cavité carieuse est obturée avec un ciment verre ionomère très concentré en fluor.
Les indications de ce procédé se sont élargies aux sillons occlusaux, caries de collet, et désinfection de la dentine affectée avant obturation.
Image : Application d’ozone sur une face occlusale, avec une cupule en caoutchouc à usage unique (5 dimensions disponibles) appliquée intimement sur les tissus à traiter.
Curetage par Air-Abrasion
Réservé aux caries superficielles (car ne permettant pas l’élimination en profondeur de la dentine ramollie), ce procédé repose sur la projection de particules abrasives (oxyde d’alumine de 27 ou 50 µm) sur le substrat amélo-dentinaire à très grande vitesse par un flux d’air comprimé. Cette approche thérapeutique se fait sans douleur, car elle n’entraîne ni élévation de pression, ni de température, ni vibrations, permettant ainsi un traitement sans anesthésie préalable.
La préparation est optimale avec une pression de 30-60 psi pour des particules d’oxyde d’alumine de 27 µm et une distance d’action de 0,5 à 2 mm. Sur des cavités plus profondes, il est recommandé de réduire le diamètre de la buse ainsi que la pression d’éjection. Concernant la dentine infectée, le procédé est handicapé par la structure ramollie de la dentine, qui absorbe l’énergie cinétique des particules et réduit l’efficacité du procédé.
Images :
- Appareil générateur pour air-abrasion : AIR-FLOW® PREP K1 MAX.
- Préparation par air-abrasion de la lésion occlusale (A, B). (EMC 23-145-05)
Curetage par Sono-Abrasion et Ultra-Sono-Abrasion
Ce procédé est particulièrement intéressant pour le traitement des lésions proximales débutantes. Le principe repose sur l’application d’un insert diamanté abrasif. Les inserts présentent une face diamantée et une face lisse opposée, ce qui permet l’accès à la lésion en conservant la crête marginale et en prévenant les risques de mutilation iatrogène de la dent voisine.
Deux systèmes d’instruments sont disponibles :
- Soniflex (Kavo), basé sur la sono-abrasion.
- Piezon Master 600 (EMS), basé sur l’ultra-sono-abrasion.
La fréquence de vibrations adaptée pour les pièces à main sonores est de 6000 Hz. Elle s’élève entre 12000 et 15000 Hz pour les pièces à main ultrasonores. Les deux systèmes sont composés d’une grande variété d’inserts dont la partie terminale, travaillant sur une seule face, est partiellement recouverte de particules de diamant.
Images :
- Insert ultrasonique. (EMC 23-145-05)
- Instruments de sono-abrasion/ultra-sono-abrasion.
Curetage au Laser
Depuis les premiers lasers dans les années 1950, la littérature rapporte que les lasers Nd-YAG ou Er-YAG sont particulièrement efficaces dans le traitement des tissus durs de la dent et permettraient d’éliminer spécifiquement la dentine infectée. La recristallisation et la fusion superficielle de la dentine provoquées par l’action du laser ont un effet bactéricide et permettent d’occlure les tubules dentinaires.
Avantages et Inconvénients des Différentes Techniques de Curetage
Selon J.J. Lasfargues (2000), les avantages et inconvénients des techniques de curetage sont les suivants :
| Technique de Curetage | Avantages | Inconvénients |
|---|---|---|
| Curetage Manuel | Absence de vibrations, risque d’effraction pulpaire faible. | Temps, efficacité, affûtage difficile, accès large. |
| Curetage Mécanique | Procédés applicables pour les stades d’évolution, gamme de diamètres d’instruments rotatifs. | Vibration, spray obligatoire, risque d’échauffement, aspiration obligatoire. |
| Curetage Chimio-Mécanique | Exérèse passive, évite vibrations et douleurs. | Temps, pression non contrôlée. |
| Air-Abrasion | Sans douleur, sans élévation de pression ni température. | Toxicité de la poudre, efficacité réduite sur dentine ramollie. |
| Sono/Ultra-Sono-Abrasion | Idéal pour lésions proximales débutantes, préserve crête marginale. | Coût des équipements, nécessité d’inserts spécifiques. |
| Laser | Effet bactéricide, occlusion des tubules dentinaires. | Coût élevé, nécessité de formation spécifique. |
Concepts Actuels de Préparation des Cavités en Dentisterie, odontologie conservatrice et endodontie
La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.
Concepts Actuels de Préparation des Cavités en Dentisterie, odontologie conservatrice et endodontie
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.