Conception et organisation du traitement parodontal
La thérapeutique de soutien
La thérapeutique étiologique
La réévaluation
La thérapeutique correctrice
Introduction
La thérapeutique parodontale suit un plan de traitement précis et commun avant toute chirurgie. En effet, quel que soit l’âge du patient, le type de problème parodontal, la thérapeutique parodontale commence toujours par le traitement initial.
Le traitement initial consiste en une remise en état bucco-dentaire et parodontale avant de prendre la décision d’une suite chirurgicale.
La chirurgie parodontale ne cesse d’évoluer au cours des décennies. De l’acte le plus ancien, qui était la gingivectomie, vers la chirurgie mini-invasive aujourd’hui, la chirurgie parodontale a franchi de nombreuses étapes telles que la chirurgie plastique, osseuse, interceptrice ou encore celle des poches, freins ou du vestibule.
Les soins de maintenance sont d’une importance capitale à la suite de la chirurgie. Ils permettent d’éviter les récidives et de sauvegarder les résultats acquis loin dans le temps.
1. Santé parodontale
État stable dans le temps de l’ensemble des quatre tissus parodontaux (gencive, cément, os alvéolaire et ligament parodontal) qui adhèrent et/ou s’attachent sur la surface entière de la racine dentaire. La partie la plus coronaire de cette attache se trouve à la jonction amélo-cémentaire.
Fig. 1 : Parodonte cliniquement sain
2. Maladies parodontales
Les maladies parodontales sont définies comme « des maladies plurifactorielles, inflammatoires, généralement d’origine infectieuse, localisées au parodonte ». La majorité de ces maladies sont bactériennes. Elles atteignent le parodonte, le système d’attache de la dent, et peuvent aboutir à la perte de la dent.
Elles peuvent atteindre :
- Le parodonte superficiel : il s’agit alors de gingivites.
- Le parodonte profond en plus : il s’agit alors de parodontites.
Elles résultent d’un déséquilibre entre les défenses de l’hôte et le facteur bactérien. Lorsque l’hôte est « permissif », c’est-à-dire que ses systèmes de défense ne sont pas capables de résister au facteur bactérien, les maladies parodontales se développent.
Les interactions bidirectionnelles entre parodontite et pathologies générales ont été intensément étudiées ces dernières années. Une hypothèse serait que l’hôte serait prédisposé à développer un groupe de maladies inflammatoires qui auraient un lien physiopathologique.
Il existe une corrélation entre maladie parodontale et pathologies systémiques, là où les défenses immunitaires sont perturbées. Une bactériémie ou une cytokinémie provenant d’une source orale peuvent entraîner des dommages à des tissus ou systèmes d’organes éloignés (cardiopathies ischémiques, pré-éclampsies, polyarthrite rhumatoïde, maladie d’Alzheimer par exemple…).
Compte tenu de l’importance du rôle des défenses dans les parodontopathies, des pathologies qui altèrent la réponse de l’hôte (syndrome de Down, infections virales comme celles dues au virus de l’immunodéficience humaine, virus Epstein-Barr, neutropénie, agranulocytose, leucémie, etc.) prédisposeraient aux atteintes parodontales.
Fig. 2 : Parodonte malade
2.1. Le biofilm
Ce biofilm est organisé, constitué d’une multitude de bactéries différentes, évoluant au sein d’une matrice extra-cellulaire. Il adhère à la surface des dents.
Sa formation débute par la constitution d’une pellicule salivaire non bactérienne : la pellicule acquise exogène. Celle-ci permet l’adhésion des premières bactéries puis la création du biofilm.
Ces bactéries ont été décrites par Socransky en 1988 comme souvent associées à d’autres, ce qui a permis de distinguer des complexes. Cinq complexes ont été décrits : violet, jaune, vert, orange et rouge. Ils sont interdépendants. Les couleurs diffèrent en fonction de la virulence des bactéries et l’ordre dans lequel elles apparaissent sur les dents :
- Les complexes jaune et violet colonisent les surfaces en premier.
- Le complexe vert est retrouvé dans le milieu du biofilm. Ceux-ci n’ont que peu d’interactions avec les complexes orange et rouge.
- Les bactéries du complexe orange ont la possibilité de se lier aux bactéries des complexes ci-dessus et du complexe rouge.
- Le complexe rouge est considéré comme le plus parodontopathogène car la prévalence des bactéries qui le constituent augmente avec les signes cliniques de la maladie parodontale.
Un déséquilibre de l’écosystème buccal peut engendrer une prolifération des bactéries commensales. L’aspect quantitatif prime, ces bactéries deviennent pathogènes. Dans les formes agressives, on peut retrouver une forte présence de Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Il peut aussi être associé au complexe rouge dans les parodontites chroniques.
Fig. 3 : Schéma de Socransky
2.2. Classification
International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions (Annals of Periodontology, Vol. 4:1, December 1999).
- Maladies gingivales
- Maladies gingivales induites par la plaque
- Maladies gingivales non induites par la plaque
- Parodontite chronique
- A. Localisée
- B. Généralisée
- Parodontite agressive
- A. Localisée
- B. Généralisée
- Parodontite comme manifestation de maladies systémiques
- A. Maladies hématologiques
- Neutropénie
- Leucémie
- B. Troubles génétiques
- C. Autres maladies
- A. Maladies hématologiques
- Maladies parodontales nécrosantes
- A. Gingivite nécrosante aiguë
- B. Parodontite nécrosante aiguë
- Abcès
- Lésions endoparodontales
3. Traitement des maladies parodontales
3.1. Objectifs
Le traitement des maladies parodontales doit répondre à 3 objectifs :
- L’arrêt de la maladie et le retour à un état parodontal sain.
- Réparer les séquelles laissées par la maladie, grâce au traitement chirurgical. Différents types de chirurgies parodontales sont possibles lors de la thérapeutique chirurgicale que nous ne détaillerons pas : chirurgies correctrices soustractives ou résectrices et chirurgies correctrices additives ou inductrices.
- Éviter la récidive, grâce aux thérapeutiques parodontales de soutien.
3.2. Traitement non chirurgical
La thérapeutique étiologique parodontale comprend 4 volets :
- Révision des techniques d’hygiène orale.
- Contrôle des facteurs de risque modifiables : tabac et diabète.
- Élimination des facteurs de rétention de plaque (tartre, restaurations débordantes, caries, malpositions…).
- Désorganisation sous-gingivale du biofilm bactérien.
3.2.1. En cas de gingivite
Éliminer dans un second temps les facteurs de rétention de plaque : élimination du tartre, traitement des caries, réfections des obturations iatrogènes… Les facteurs de risques modifiables tels que le diabète ou le tabac doivent aussi être pris en compte lors du traitement des maladies parodontales.
3.2.2. En cas de parodontite
Le contrôle de plaque par le patient est indispensable mais insuffisant pour stabiliser la maladie. En effet, les poches sont les principales réserves des bactéries parodontopathogènes.
Le débridement sous-gingival, consistant en la désorganisation sous-gingivale du biofilm bactérien, éventuellement associé à l’élimination du tartre résiduel profond, est la référence du traitement des maladies parodontales.
L’instrumentation sous-gingivale désorganise ou élimine la microflore de la poche et permet de rendre cet espace biologiquement compatible à une réparation du système d’attache, associée à une diminution de la profondeur de poche. Le débridement est soit manuel, à l’aide de curettes de Gracey, détartreur mini CK6, soit mécanisé grâce à une instrumentation ultra-sonore, soit mixte.
En cas de cicatrisation incomplète, un traitement chirurgical peut être nécessaire en complément du traitement initial non chirurgical.
Le traitement principal des maladies parodontales, à mettre en place en premier, est le traitement mécanique.
Cependant, dans certains cas, les résultats ne sont pas à la hauteur des espérances du praticien. Les prescriptions d’antibiotiques par voie systémique peuvent être une aide au traitement des maladies parodontales mais leur utilisation et le rapport bénéfice/risque doivent être sérieusement réfléchis.
3.2.3. Les antibiotiques
Le débridement gingival désorganise ou élimine la microflore de la poche et permet de rendre cet espace biologiquement compatible avec une réparation du système d’attache, associée à une diminution de la profondeur de poche.
Le débridement est soit :
- Manuel : à l’aide de curettes de Gracey ou d’un détartreur mini CK6,
- Mécanisé : grâce à une instrumentation ultrasonore,
- Mixte : combinaison des deux approches.
En cas de cicatrisation incomplète, un traitement chirurgical peut être nécessaire en complément du traitement initial non chirurgical.
Le traitement principal des maladies parodontales, à mettre en place en priorité, est le traitement mécanique. Cependant, dans certains cas, les résultats ne sont pas à la hauteur des attentes du praticien.
Les prescriptions d’antibiotiques par voie systémique peuvent être une aide au traitement des maladies parodontales, mais leur utilisation et le rapport bénéfice/risque doivent être sérieusement réfléchis.
Prescription des antibiotiques
Les antibiotiques, dans le cas des parodontites chroniques ou agressives, devraient être prescrits pour optimiser l’effet des molécules sur les bactéries. Il est également possible de prescrire les antibiotiques la veille de la mise en œuvre de la thérapeutique mécanique. Dans ce cas, ils sont présents dans la partie molle de la poche et peuvent exercer leur pouvoir antibactérien. Le débridement doit alors être réalisé en une séance ou en plusieurs séances rapprochées pour réduire la durée de prescription.
Illustration :
- Fig. 4 : Débridement sous-gingival
- Fig. 5 : Antibiothérapie par voie systémique
Les parodontites chroniques
Réponse au traitement mécanique
Les parodontites chroniques superficielles et modérées répondent généralement bien au traitement mécanique. Cependant, dans les cas de parodontites chroniques sévères, la réponse tissulaire peut être moindre, et les poches profondes augmentent la difficulté de traitement.
Utilisation des antibiotiques
Dans ces cas, des antibiotiques peuvent être prescrits en complément de la thérapeutique mécanique initiale, notamment lorsque :
- La réponse des tissus gingivaux n’est pas satisfaisante,
- Les paramètres cliniques alertent (ex. : suppurations).
L’association amoxicilline-métronidazole est la plus souvent prescrite et a montré les meilleurs résultats.
Antibiothérapie locale
Des antibiotiques ont été développés sous une forme permettant une application locale au sein de la poche parodontale. Ces antibiotiques, souvent sous forme de gel, sont administrés par le praticien au fauteuil.
Objectif : Augmenter la concentration de molécules antibiotiques dans la poche tout en diminuant les effets indésirables liés à une prise par voie orale.
Exemple : Minocycline.
Illustration :
- Fig. 6 : Antibiothérapie par voie locale
Les parodontites agressives
Dans les parodontites agressives, une antibiothérapie est prescrite en complément du traitement mécanique. En effet, les traitements mécaniques seuls ne semblent pas assez efficaces pour réduire le taux de Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa).
- Si Aa est retrouvé : l’association amoxicilline-métronidazole permet de réduire ou d’éliminer ces bactéries.
- Si seules les bactéries du complexe rouge sont présentes : une prescription de métronidazole seul peut suffire.
L’antibiothérapie est cependant très souvent probabiliste, et des tests microbiens ne sont que rarement réalisés.
3.2.4. Les antiseptiques
Les antiseptiques utilisés en parodontie devraient présenter les caractéristiques suivantes :
- Spectre d’action : En corrélation avec les micro-organismes responsables des pathologies,
- Tolérance biologique : Excellente,
- Stabilité : Stable dans le temps et ne provoquant aucune résistance.
Idéalement, ils doivent avoir une rémanence importante, permettant une utilisation limitée à 2 à 3 fois par jour.
Ils peuvent être utilisés :
- Par le patient : en bain de bouche ou en dentifrice,
- Par le praticien : sous forme d’irrigation locale en sous-gingival.
Note : Les bains de bouche ne doivent pas se substituer au brossage.
3.2.5. Réévaluation
La réévaluation est une étape du traitement qui permet d’apprécier l’évolution de la réponse du patient après une séquence thérapeutique.
- Évaluation clinique : Première étape indispensable pour confronter les nouvelles données de l’état parodontal aux paramètres initiaux.
- Contrôle de plaque : Vérifié avant toute nouvelle étape, enseigné lors de la thérapeutique étiologique.
La première réévaluation est réalisée 6 à 8 semaines après la fin de la thérapeutique étiologique. Ce délai est nécessaire, après surfaçages radiculaires, pour obtenir une cicatrisation de l’attache épithélio-conjonctive (Beuchat et coll., 2001).
Objectifs de la réévaluation
La thérapeutique étiologique (contrôle de plaque, détartrages supra- et sous-gingivaux, surfaçages radiculaires) constitue une phase primordiale du plan de traitement parodontal. Il est donc impératif d’évaluer la coopération du patient, sans laquelle le traitement ne peut être mené à bien.
3.3. Les thérapeutiques chirurgicales
Le traitement chirurgical offre :
- Un meilleur accès visuel aux surfaces radiculaires, notamment aux zones de furcation, améliorant l’efficacité de l’instrumentation,
- Une modification de l’architecture parodontale favorisant un meilleur contrôle de plaque par le patient et une diminution de la profondeur de poche.
3.3.1. Indications
La chirurgie parodontale est indiquée pour :
- Faciliter le nettoyage des surfaces chargées de toxines bactériennes,
- Permettre au patient de prévenir le retour rapide des facteurs agressifs grâce à un nettoyage efficace des sites opérés,
- Réduire la profondeur des poches,
- Corriger les défauts marqués de la gencive (hyperplasie, récessions, fissures, etc.),
- Donner accès aux zones susceptibles de retenir la plaque, y compris les furcations,
- Établir une morphologie gingivale adéquate.
3.3.2. Classification des techniques chirurgicales
Élimination et réduction de la poche parodontale
- Gingivectomie
- Lambeaux d’accès :
- Lambeau repositionné apicalement,
- Lambeau d’assainissement,
- Lambeau repositionné coronairement,
- Lambeau esthétique d’accès.
Régénération de la lésion parodontale
- Régénération tissulaire guidée,
- Régénération tissulaire induite,
- Techniques de comblement,
- Techniques combinées.
Traitement des lésions inter-radiculaires
- Amputation radiculaire,
- Hémisection,
- Tunnelisation,
- Régénération parodontale.
Illustrations :
- Fig. 7 : Lambeau d’assainissement
- Fig. 8 : Les techniques de comblement
3.3.3. La chirurgie parodontale mini-invasive
Rendue possible grâce à un équipement spécifique :
- Instruments microchirurgicaux,
- Microscopes,
- Loupes,
- Éclairage.
Cependant, l’assimilation de cette instrumentation demande beaucoup de temps. Une longue période d’apprentissage et d’entraînement est indispensable pour obtenir les résultats souhaités.
3.4. Thérapeutiques parodontales de soutien
Objectifs
- Réduire les risques de récidives et de perte des dents,
- Améliorer la détection précoce d’autres pathologies buccales,
- Remotiver le patient au brossage pour maintenir un contrôle de plaque compatible avec sa santé parodontale.
Déroulement
- Bilan : Santé générale et santé buccodentaire, avec focus sur l’état parodontal.
- Mesures : Profondeur de sondage, récessions, etc., selon la situation.
- Actions : Révision des techniques de brossage, remotivation, incitation au sevrage tabagique, détartrage, débridement des poches résiduelles.
4. Cicatrisation parodontale
La cicatrisation se définit comme « un phénomène dynamique qui vise à la restauration de la continuité anatomique et fonctionnelle des tissus vivants suite à une agression ». Elle intervient après détartrage, débridement sous-gingival ou chirurgie parodontale.
Régénération
- Définition : « Un processus biologique par lequel l’architecture et la fonction des tissus lésés au cours d’un processus pathologique sont complètement restaurés », aboutissant à la formation d’une nouvelle attache.
- Objectif recherché lors des thérapeutiques chirurgicales inductrices.
Réparation
- Définition : « Un processus biologique au cours duquel la continuité tissulaire est établie par des néoformations qui ne restaurent pas de façon complète l’architecture et/ou la fonction des tissus lésés ».
- Résultat obtenu après thérapeutique parodontale : un épithélium de jonction long.
Conclusion
La thérapeutique chirurgicale fait suite obligatoirement à un traitement initial étiologique et à une évaluation minutieuse des critères décisionnels.
De nos jours, la chirurgie parodontale tend à être de plus en plus conservatrice et minimalement invasive. Les techniques microchirurgicales favorisent une meilleure cicatrisation. La clé du succès réside dans le respect de l’intégrité des tissus, notamment de leur vascularisation, avec un minimum de décharges.
Sans la coopération continue du patient, les efforts du praticien pour traiter les maladies parodontales n’aboutissent qu’à un succès limité et de courte durée.
Références
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- Zunzarren R., Guide clinique d’odontologie. Editions Elsevier Masson, 2011.
Conception et organisation du traitement parodontal
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Conception et organisation du traitement parodontal
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.