CONCEPTION ET ORGANISATION DU TRAITEMENT PARODONTAL

NTRODUCTION :

Le traitement des maladies parodontales (gingivites et parodontites) est un pré requis indispensable pour le maintien de dents fonctionnelles sur les arcades dentaires et notamment la réalisation de soins conservateurs et prothétiques pérennes. La parodontologie est cependant souvent perçue comme une discipline difficile relevant du spécialiste pour les raisons suivantes :

Importance de l’éducation du patient,
Difficulté à coordonner le traitement pluridisciplinaire,
Nécessité d’un suivi à long terme,
Difficulté à poser rapidement le diagnostic et à identifier la sévérité de la pathologie.

II-GENERALITES :

La santé parodontale (Chicago 2017) :

Cette nouvelle classification introduit pour la 1ère fois la notion de santé parodontale et en donne une définition. Elle se caractérise par l’absence d’inflammation ou un niveau faible d’inflammation d’un parodonte intact ou réduit (ex : certaines formes de récession gingivale ou suite à une élongation coronaire) ou chez le patient avec des antécédents de parodontite mais stabilisée.

Outils à notre disposition : seule la sonde parodontale est indispensable : encore mieux, une sonde parodontale à pression constante.

Notions abordées : Les signes à rechercher seront des signes cliniques et non radiographiques :

Indice de saignement au sondage :(BOP = Bleeding 0n Probing) (Ainamo & Bay 1975) : (Nombre de sites avec saignement / Nombre de sites évalués)× 100 = % de saignement BOP est un indice gingival dichotomique, exprimé en %.

0 = absence de saignement au sondage

1 = présence de saignement au sondage

On enregistre 4 sites par dent (mésio-vestibulaire, disto-vestibulaire, mésio-palatin (lingual), disto- palatin (lingual).

BOP < 10 % : on observe la santé gingivale sur un parodonte intact ou sur un parodonte réduit avec ou sans antécédent de maladie parodontale.
Perte d’attache clinique : (CAL = Clinical Attachment Loss) :

CAL = Profondeur de sondage + Hauteur de récession
CAL : marqueur principal de la parodontite.
CAL permettra de faire la distinction entre les 3 cas de santé parodontale :
Le parodonte sain intact,
Le parodonte sain réduit avec antécédent de parodontite traitée avec succès
Et le parodonte sain réduit sans antécédent de parodontite.

Maladies parodontales :

Les gingivites et les parodontites sont des pathologies inflammatoires chroniques, d’origine infectieuse, affectant les tissus de soutien de la dent, généralement peu douloureuses et les patients viennent souvent consulter en raison de saignements gingivaux.

La gingivite induite par le biofilm (Chicago 2017) : Il s’agit d’une lésion inflammatoire résultant d’interactions entre le biofilm et la réponse immuno-inflammatoire de l’hôte, qui reste contenue dans la gencive marginale et ne s’étend pas à l’attache parodontale – Réversible en réduisant le niveau de plaque à un niveau compatible avec la santé parodontale.

Pour les patients avec antécédent de parodontite, on préfèrera le terme d’inflammation gingivale.
La gingivite induite par le biofilm se divise en 3 catégories :
Associée au biofilm uniquement;
Modifiée par des facteurs de risques systémiques ou locaux;
Modifiée par la prise de médicaments.

L’Indice de saignement au sondage (BOP) : quand il est ≥ 10%, il signe une gingivite.

Cette dernière est considérée comme :
Localisée : BOP ≥ 10 % et ≤ 30 %
Généralisée : BOP > 30 %.

La parodontite : maladie inflammatoire liée à un déséquilibre de la flore orale conduisant à la destruction du système d’attache parodontal. Elle se traduit par une perte d’attache clinique et une lyse osseuse visible radiographiquement, la présence de poches parodontales et de saignement gingival.

Selon la classification de Chicago : on pose le diagnostic des parodontites en fonction de leur sévérité, leur complexité ainsi que leur vitesse de progression. De nouveaux éléments viennent éclaircir la description des autres affections du parodonte comme les critères caractérisant les récessions parodontales et la définition du système d’attache supracrestal remplaçant l’ancien terme de l’espace biologique. Enfin apparaissent les définitions de la santé des tissus mous

péri-implantaires, de la mucosite et de la péri-implantite.

III-CONCEPTION DU TRAITEMENT PARODONTAL :

Pour établir un diagnostic précis des maladies parodontales et d’évaluer le pronostic, il faut rassembler un maximum de données suite : à un :

Interrogatoire détaillé :

-Impression générale , Antécédents généraux – Motif de la consultation – Antécédents dentaires : fréquence des visites et brossage dentaire.

. Examen buccal Hygiène buccale – Halitose – Salive – Lèvres – Muqueuse buccale – Langue – Palais – Région oropharyngée – Examen des dents – Examen de la relation inter arcade – ATM

. Examen du parodonte : Gencive – Poche parodontale – Niveau d’attache – Exsudat et suppuration – Saignement – Furcations – Muqueuse alvéolaire.

. Examens complémentaires Techniques radiographiques avancées, et examens bactériologiques En résumé, l’examen parodontal doit comporter : • Questionnaire médical. • Examen gingival.

Relevé de l’indice d’hygiène. • Relevé des profondeurs de sondage. • Relevé des sites de

saignement. • Examen des dents : caries, obturations, couronnes et autres prothèses. • Analyse occlusale si nécessaire avec évaluation des mobilités. • Si possible des photographies cliniques

IV– ORGANISATION DU PLAN DE TRAITEMENT EN PARODONTOLOGIE :

Une fois le diagnostic de maladie parodontale posé, un traitement parodontal comporte plusieurs étapes : – Traitement étiologique : l’élimination des causes de la maladie.

Réévaluation parodontale : permet de fixer ou de redéfinir les objectifs ou d’ajouter un volet au plan de traitement.
Traitement chirurgical : les poches parodontales qui persistent 2 à 6 mois après la première phase du traitement doivent être éliminées chirurgicalement.
Thérapeutique parodontale de soutien (suivi parodontal ou maintenance parodontale) : les poches parodontales sont à présent supprimées, la maladie est traitée. Il faut maintenir les résultats obtenus par tous ces traitements pour éviter une récidive.

Thérapeutique étiologique : première étape incontournable du traitement parodontal, parfois précédée par un traitement d’urgence. Cette phase du traitement réduit l’inflammation clinique gingivale en éliminant les facteurs étiologiques locaux (la plaque dentaire et le tartre) et est la première ligne « d’attaque » contre la maladie parodontale (MP).

Contrôle de l’infection : phase initiale étiologique classique au cours de laquelle le patient et le praticien, par des moyens mécaniques (détartrage/surfaçage radiculaire : DSR) et chimiques (antibiotiques, antiseptiques), réduisent la charge bactérienne que le patient susceptible ne peut plus contrôler.

Contrôle de plaque mécanique par la brosse à dents et tous les instruments du nettoyage inter dentaire : est complété par l’utilisation d’antiseptiques à effet rémanent comme la chlorhexidine (CHX).

Détartrage supra gingival suivi du surfaçage sous gingival permet d’éliminer le tartre et le cément infiltré d’endotoxines s’opposant à toute forme de réattache. Un excellent contrôle de plaque permet de prévenir ou de réduire la progression les MP.

La mise en œuvre d’un programme d’hygiène adapté aux caractéristiques de chaque patient (âge et dextérité, sévérité de la MP, etc.) incombe au praticien. La participation active du patient est

indispensable. Tous les programmes destinés à amener un patient à adopter des habitudes de prévention – contrôle mécanique de la plaque dentaire – démontrent une efficacité immédiate, qui s’estompe malheureusement avec le temps.

Le patient doit participer à l’élaboration de son programme d’hygiène buccale, il doit avoir le sentiment que l’ensemble de ce qui lui est proposé, y compris les modèles de brosses prescrits, la taille des brossettes interdentaires, le dentifrice ou le bain de bouche, correspond parfaitement au traitement de ses problèmes bucco-dentaires et parodontaux. Il est préférable de répéter les différentes instructions à chaque visite, quitte à les modifier et à les adapter.

ANTIBIOPROPHYLAXIE (ANSM 2011) : est recommandée selon le risque infectieux du patient et l’acte invasif pratiqué ;

Est instaurée pour limiter un risque d’endocardite infectieuse ou pour limiter un risque d’infection locale et son extension éventuelle ;
Est recommandée, chez le patient à haut risque d’endocardite infectieuse, pour tout acte dentaire impliquant une manipulation de la gencive (par ex. le détartrage) ou de la région périapicale de la dent et en cas d’effraction de la muqueuse orale (exceptée l’anesthésie locale ou locorégionale). ANTIBIOTHERAPIE CURATIVE Les parodontites étant des maladies infectieuses et les principaux pathogènes étant identifiés, une antibiothérapie devrait faire partie des thérapeutiques parodontales. Le meilleur bénéfice à l’adjonction d’antibiotiques (ATB) est obtenu lorsqu’ils sont associés à un DSR et ce bénéfice est encore plus net chez les patients positifs au Pg. Consensus actuel

: les ATB devraient être utilisés principalement comme adjuvants à une thérapeutique non chirurgicale, mais jamais en monothérapie.

ANTISEPTIQUES :

Chlorhexidine (CHX) demeure l’étalon or des antiseptiques utilisés en bains de bouche. Indiquée en premier choix en postopératoire et dans tous les cas où le brossage est rendu difficile par une forte inflammation ou des ulcérations. Prescription de courte durée (1 à 2 semaines), les colorations dentaires limitant son utilisation (surtout chez les fumeurs).
Polyvidone iodée : Bétadine buccale : particulièrement indiquée en prévention des bactériémies, juste avant chirurgie ou détartrage dans les cas de fortes inflammations, en bains de bouche ou irrigations gingivales.
Les huiles essentielles ont une efficacité antiplaque et antigingivite inférieure mais assez proche de la CHX et pourraient être prescrites en adjuvant au brossage sur de longues périodes.
Les bains de bouche au chlorure de cetylpyridinium et aux amines fluorées pourraient être utilisés comme adjuvants du brossage.

Réévaluation parodontale : la réévaluation peut être définie ainsi : étape du traitement qui permet d’apprécier l’évolution de la réponse du patient obtenue après une séquence thérapeutique. Le traitement des MP est réalisé par séquences successives. L’estimation de chacun des résultats obtenus détermine l’orientation de l’étape suivante.

Ces différentes réévaluations s’effectuent sur les plans : clinique, radiographique ou microbiologique après la thérapeutique étiologique, après une phase chirurgicale et en phase de maintenance.

Réévaluation pendant la thérapeutique étiologique : A chaque RDV du traitement étiologique : tester la motivation du patient à poursuivre le traitement, à mettre en œuvre l’hygiène buccodentaire demandée. → il nous appartient de juger l’efficacité du contrôle de plaque dentaire

Réévaluation après la thérapeutique étiologique : Fixer 3 RDV après le traitement étiologique : 1 ^er et le 2^eme à 1 mois d’intervalle, consistent à contrôler visuellement :

Cicatrisation du parodonte superficiel en termes d’inflammation (couleur, aspect, saignement, œdème). – Bonne pratique de l’hygiène buccodentaire (coopération).
Présence ou absence d’aggravation.
Présence d’une flore non pathogène (test bactériologique).
Mobilité dentaire compatible avec des fonctions masticatrices efficaces.
Polissage professionnel des surfaces dentaires aide le patient à poursuivre ses efforts.

3^ème RDV ≈ 3 mois après la fin de la thérapeutique initiale. – Contrôle tactile de la cicatrisation du parodonte profond est réalisé (sondage parodontal) et à comparer avec celui du début du traitement. – Présence de plaque dentaire et d’inflammation gingivale : à quantifier.

– Changements environnementaux éventuels (odontologie conservatrice, prothétique, endodontie) ou généraux (altération de l’état de santé, traitements médicamenteux…) : sont consignés ainsi que leur répercussion sur le parodonte. → Nettoyage professionnel mis en œuvre à la fin de la séance

Réévaluation après la thérapeutique chirurgicale :

⇒ 5 à 15 jours : visites de contrôle qui peuvent correspondre au moment de la dépose des sutures.

A vérifier cliniquement :

Cicatrisation du site opéré. – Bonne qualité de l’hygiène dans les autres sites. – Présence ou absence de complications.
→ Réaliser un nettoyage doux du site opéré et un polissage dentaire. Des conseils sont donnés sur le suivi.

⇒ 1 mois après l’intervention : même contrôle visuel est réalisé.

⇒ 3 mois après l’intervention (sauf pour la régénération parodontale) : utiliser la sonde parodontale. Cicatrisation du site opéré doit être terminé (mature).

⇒ 8 à 12 mois post-opératoires : évaluation radio, si une technique de régénération a été pratiquée (visualiser le niveau osseux par rapport à la jonction émail-cément, présence d’un espace desmodontal et la densité osseuse).

Réévaluation pendant la maintenance parodontale ⇒ Au cours des visites de maintenance, la réévaluation du parodonte est systématiquement réalisée de manière minutieuse :

Pour constater la pérennité des résultats,
Pour découvrir d’éventuelles récidives (ou aggravations),
Pour instaurer à nouveau le traitement le plus approprié
Et pour modifier l’intervalle entre 2 RDV de maintenance.

⇒ Réévaluation radiographique de routine doit être réalisée tous les 3 ans environ

⇒Réévaluation microbiologique : ce n’est qu’après une phase de cicatrisation tissulaire, qu’un protocole complémentaire peut être décidé.

Les prélèvements bactériens peuvent être effectués afin de dépister un éventuel changement de la flore quantitatif ou qualitatif.

Thérapeutiques correctrices :

Thérapeutique non chirurgicale : son choix dépend des paramètres suivants: profondeur des poches, présence ou pas de récession, la hauteur de gencive attachée ……

-Indiquée pour les vraies poches < ou = à 5mm

-Se base sur le détartrage, surfaçage radiculaire (approche mécanique) et chimiothérapie (approche médicamenteuse)

-chimiothérapie: s’effectue par voie locale et par voie générale

.voie locale:

*procédé à libération rapide: irrigation à l’aide d’un irrigtère ou seringue jetable, son embout est introduit jusqu’au fond de la poche, le produit est injecté jusqu’à remplissage complet de la poche, les produits utilisés à base antiseptique (eau oxygénée, la chlore héxidine pour les parodontites chroniques: 3x/s pdt 6 semaines.

Ou à base antibiotique : Métronidazole (flagyl): 3x/s pdt 3s pour les PJG PPR (parodontites

agressives généralisées), tétracycline 3x/s pdt 3s (PJL : parodontite agréssive localisée )

*Procédé à libération lente: sous forme de fibres de tétracyclines ou de gel Minocycline pour les parodontites agressives.

Et periochip : fibres de chlore héxidine pour les parodontites chroniques.

.Voie générale : *En monothérapie:

.Vibramycine 100 mg: (200 mg/j pdt les 2 premiers jours et 100 mg/j pdt les 12 jours restants) : trt dure 14 jours, pour PJL

.Métronidazole : 3x/j pdt 7 -10 j : pour la GUN, PUN

. Biorogyl : pour le trt des abcès parodontaux

.Amoxicilline : pour antibioprophylaxie chez les cardiopathes selon AFSSAPS: 02 g 1 heur avant l’acte.

.Rovamycine : comme antibioprophylaxie chez les diabétiques selon AFSSAPS : 6MUI, 1 heur avant l’acte, et le trt sera poursuivi jusqu’à la cicatrisation. (AFSSAPS : l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé).

*En association: pour PJG PPR :

-Amoxicilline:500mg en gélule (3x/j) + métronidazole:250mg Cp (3x/j) pdt 7-10 jours.

-Le même TRT pour les patients qui ont la ppp sauf, on utilise pour eux la demie dose.

-Métronidazole (500mg) +Augmentin (125 mg) 3x/j pdt 10 j:pour parodontite réfractaire.

-Augmentin: amoxicilline+acide clavulanique.

Thérapeutique chirurgicale :

Si les poches sont profondes, la chirurgie parodontale de débridement permet dans un deuxième temps de surfacer les parois dentaires en contact avec le biofilm tout en débarrassant les lésions osseuses de tout le tissu de granulation envahi de bactéries.

La diminution de la profondeur des poches qui suit obligatoirement cette chirurgie simple et systématique permet de stopper l’évolution de la maladie parodontale et donc de maintenir sur l’arcade de nombreuses dents fonctionnelles.

Les techniques reconstructrices, qui d’abord furent les greffes osseuses et qui, aujourd’hui, désignent aussi l’utilisation de membranes, permettent dans de nombreuses situations cliniques d’éviter l’extraction et, ainsi, de maintenir sur l’arcade des dents présentant des lésions profondes.

L’os autogène reste le matériau de greffe osseuse idéal

Réhabilitation occlusale :

Traitement prothétique Si le traitement prothétique est indiqué, soit pour restaurer des dents délabrées, pour réaliser une contention de dents au support osseux réduit ou pour remplacer des dents manquantes (alternative au traitement implantaire en cas de support osseux défectueux), il doit être de bonne qualité. La conception parodontale de la prothèse fixée est ici fondamentale sur un parodonte traité : respect des formes de contour, des embrasures et de l’harmonie occlusale.

Ce n’est qu’au prix d’une prothèse de qualité que pourront être conservées des dents très affaiblies souvent amputées d’une de leurs racines dans les secteurs molaires. Grâce à toutes ces facettes de l’arsenal thérapeutique parodontal, des dents présentant des pertes d’attache importantes peuvent être conservées et les implants ne seront pas indiqués. Une maintenance rigoureuse sera observée.

Passage à l’implantologie Les implants dentaires font partie de l’arsenal thérapeutique actuel.

Si la stabilisation des lésions osseuses s’avère impossible et que la mise en place des implants risque d’être compromise dans l’avenir, la décision d’extraire doit être prise. Il faut alors savoir extraire “au bon moment” avant que tout le tissu osseux disponible ne se soit résorbé et que l’implantation soit impossible ou difficile surtout dans les zones sous sinusiennes ou à proximité du canal dentaire.

C’est ainsi que, dans des situations parodontales terminales, les dents qui ne peuvent être maintenues dans des conditions esthétiques et fonctionnelles stables seront extraites.

Traitement orthodontique : définitif , fixe multi attache : est indiqué pour un patient présentant une DDM importante (mal position de plusieurs dents) ou un décalage de base cl II et cl III squelettique (qui nécessite même l’utilisation des élastiques ).

Meulage selectif : (coronoplastie) : consiste en l’élimination des contacts exagérés, des contacts prématurés et des interférences, dans les différentes positions de la mandibule afin de corriger et de rétablir une occlusion des dents physiologiquement adaptée.

Contention : Procédé thérapeutique symptomatique , permet d’immobiliser les organes dentaires à titre temporaire en attente d’une consolidation ou à titre définitif lorsque la mobilité est devenue irréversible»

-La contention temporaire est utilisée en TRT étiologique par contre, en réhabilitation c’est la contention définitive qui est indiquée : quand la mobilité dentaire est irréversible : exp: (Attelles métalliques coulées collées, bridge collée)

Les gouttières occlusales : Ce sont des appareillages amovibles, interposés entre les arcades dentaires, utilisés transitoirement pour modifier et rétablir les rapports dentodentaires, et destinés à corriger les dysfonctions occlusales (DAM) ou les fonctions mandibulaires déficientes. Utilisées également en post orthodontique .

Suivi parodontal ou maintenance parodontale :

La thérapeutique étiologique considérée comme terminée (composition de la flore bactérienne est redevenue compatible avec une santé parodontale, que l’inflammation est résolue et que les poches ont été réduites à un niveau maintenable par les mesures d’hygiène pratiquées par les patients), la maladie n’est pas pour autant « guérie », elle est simplement contrôlée et doit être maintenue dans le temps.

Cette prise en charge préventive et thérapeutique = « thérapeutique parodontale de soutien » (TPS), ou « maintenance parodontale » (MP), ou suivi parodontal. Objectifs de la TPS

Prévenir la récidive ou de ralentir la progression des parodontites chez des patients ayant déjà été traités.
Réactiver la motivation et l’implication du patient dans son programme d’hygiène quotidienne. Rythme des visites de maintenance
3 à 4 mois (parodontite modérée à sévère).
6 mois à 1 an : si le patient ne présente pas de facteur de risque d’aggravation.
Stratégie : individualiser le délai, en fonction de la pathologie et de l’implication du patient.

V-CONCLUSION :

La vocation du médecin dentiste est de maintenir des dents satisfaisant l’esthétique et la fonction par un traitement basé sur le contrôle de l’infection et la reconstruction des tissus détruits. Pour les lésions osseuses trop avancées, la décision doit alors être prise d’extraire puis d’implanter. La mise en place des implants ne se fera qu’après le traitement parodontal. Elle sera suivie d’une maintenance très stricte, clé de voûte du maintien de la santé des tissus parodontaux et péri- implantaires sur le long terme.

CONCEPTION ET ORGANISATION DU TRAITEMENT PARODONTAL

Voici une sélection de livres:

CONCEPTION ET ORGANISATION DU TRAITEMENT PARODONTAL

Dr J Dupont

Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.

CONCEPTION ET ORGANISATION DU TRAITEMENT PARODONTAL