Complications et échecs en implantologie

Complications et échecs en implantologie

L’implantologie orale est une discipline qui présente une grande fiabilité. Comme toutes les thérapeutiques, les traitements implantaires présentent des risques de complications et d’échecs.
Ces complications peuvent être classées selon leur moment de survenue :

• Complication per-opératoire ;
• Complication post-opératoire.

Et il est important de distinguer les différents types d’échecs :

• L’échec implantaire : il met en péril la viabilité de l’implant. Deux types d’échecs sont à différencier :
  • l’échec primaire ou précoce : Il se produit avant la mise en charge implantaire, lors de la période d’ostéo-intégration ;
  • l’échec secondaire ou tardif : Il se manifeste après la mise en charge des implants.
• Échecs prothétiques : ils ne mettent en péril que la reconstruction prothétique.
• Échecs thérapeutiques : ce sont des échecs de conception du projet chirurgical et prothétique.

2) Critères de succès du traitement implantaire :

On parle de succès implantaire lorsqu’un implant remplit sa fonction pendant de nombreuses années, sans symptômes pathologiques, en assurant un confort maximal au patient.

❖ Critères de succès biologique de l’implant :

• absence de mobilité clinique ;
• absence d’image radio-claire péri-implantaire ;
• stabilité du niveau osseux péri-implantaire ;
• absence de douleur, d’infection, de troubles sensitifs ou sensoriels ;
• implant prothétiquement exploitable.

❖ Critères de succès prothétique :

• absence de fêlure ou de fracture de la céramique, de fracture de l’armature, de dévissage ou d’autres complications des composants prothétiques ;
• parfaite intégration de la prothèse : phonétique, esthétique et fonctionnelle ;
• design prothétique permettant une bonne hygiène et une bonne maintenance par le patient.

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3) Les complications peropératoires :

3.1) Le saignement :

Une hémorragie peut survenir lors :

• d’une incision au niveau des tissus mous : Un positionnement inapproprié des incisions, au-delà du vestibule, provoque un saignement important.
• de la préparation osseuse du site implantaire : l’hémorragie survient à la suite de la perforation de la corticale linguale durant le forage dans la zone antérieure de la mandibule peut entraîner une section de l’artère sublinguale, qui est une branche de l’artère linguale, ou de l’artère sous-mentale, qui est une branche de l’artère faciale.
• Prévention :
  • réaliser une anamnèse approfondie du patient et dépister les éventuels troubles de la crase sanguine ;
  • une technique chirurgicale appropriée et atraumatique ;
  • connaître l’anatomie de la région afin de ne pas léser :
    • à la mandibule, les artères sublinguales, mylo-hyoïdienne et alvéolaire inférieure ;
    • au maxillaire, les artères naso-palatine et grande palatine ;
  • limiter les incisions au tissu kératinisé autant que faire se peut ;
  • réaliser un large abord afin de visualiser et de protéger les zones à risque.

3.2) Lésions neurologiques :

Les lésions nerveuses graves ne se rencontrent qu’à la mandibule ; Elles peuvent concerner le nerf alvéolaire inférieur, le nerf mentonnier ou le nerf lingual.

• le nerf alvéolaire inférieur : pour l’éviter, une zone de sécurité de 2 mm au-dessus du canal alvéolaire inférieur doit être respectée. Si une effraction est constatée, la position de l’implant doit être modifiée ;
• le nerf lingual : pouvant survenir lors d’une élévation traumatique des tissus mous, au niveau de la corticale interne dans la région mandibulaire.
• Prévention :
  • Examen radiologique minutieux et utilisation des guides chirurgicaux ;
  • Manipuler les tissus mous avec délicatesse surtout au niveau de la corticale interne de la mandibule et à celui de l’émergence du nerf mentonnier.
  • Utiliser des butées de sécurité lors du forage.

3.3) Douleur :

Les douleurs peuvent être dues à :

• Traumatisme osseux excessif lors de la préparation du site implantaire ;
• Manipulation agressive des tissus mous induisant une nécrose tissulaire ;
• Effraction radiculaire des dents adjacentes ;
• Lésion partielle ou totale d’un nerf.
• Prévention :
  • Analyse radiographique et utilisation d’un guide chirurgical ;
  • Prendre une radio après le passage du foret pilote ;
  • Choix de l’implant.

3.4) Atteinte osseuse (Echauffement de l’os/ nécrose) :

L’échauffement de l’os lié au fraisage est un des facteurs principaux de cette nécrose. Une étude a montré qu’une lésion irréversible de l’os apparaît après une exposition de 1 minute à une température de 53°C. À des températures supérieures à 60°C, l’os se nécrose.

• Prévention :
  • Le foret : doit être aiguisé et avoir une efficacité de coupe maximale.
  • Respecter les séquences de forage évite un échauffement superflu du site.
  • Technique de forage adéquat.
  • Irrigation suffisante à l’aide de sérum.
  • La vitesse du foret : n’a pas énormément d’influence sur l’échauffement de l’os si toutes les précautions précédentes sont prises et si les normes d’utilisation du matériel sont respectées.

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4) Complications post-chirurgicales :

4.1) Complications cellulaires et vasculaires :

4.1.1) L’œdème :

Les interventions en implantologie dentaire sont fréquemment associées à l’apparition d’œdème postopératoire localisé. L’œdème est proportionnel au traumatisme provoqué par l’intervention : plus le traumatisme des tissus et la durée de l’intervention sont courts, plus l’œdème postopératoire est réduit. L’œdème peut aussi tendre les points de suture qui dans certains cas lacèrent le lambeau.

On peut prévenir ou diminuer l’œdème local en administrant des anti-inflammatoires par voie générale et/ou en infiltrant localement quelques cc de cortisone [Solu-Medrol®] au niveau muqueux.

4.1.2) Hématomes et ecchymoses :

Ils correspondent à une stase sanguine dans les tissus et apparaissent chez les sujets présentant une fragilité capillaire. La manipulation traumatique des tissus mous et les lambeaux de grandes étendues favorisent leur apparition.

Elles peuvent survenir au niveau de la face, des tempes et des joues, et peut s’étendre jusque vers la base du cou.

L’application de compresses de gaze humides sur la zone opérée peut prévenir cette complication postopératoire.

4.2) Complication nerveuse (Troubles de la sensibilité) :

L’atteinte partielle ou totale du nerf alvéolo-dentaire inférieur ;

• Prévention :
  • Une marge de sécurité de 2 mm doit être respectée à distance du canal dentaire ;
• Traitement :
  • Analyse radiologique (TDM), retrait de l’implant ou son déplacement en direction coronaire dans le cas d’une compression du canal.
  • En revanche, en présence d’une lésion partielle, les troubles sensitifs régressent spontanément en quelques mois.

4.3) Complication infectieuse :

Une infection du site, accompagnée de douleur, de gonflements, de rougeurs et de pus, peut survenir quelques jours ou quelques semaines après l’intervention suite à :

• une contamination externe (faute d’asepsie) ;
• une infection préalable du site implantaire (kyste, granulomes, lésions endodontiques ou parodontales) ;
• un oubli des fils de suture.

Elles n’ont presque jamais lieu à cause d’une accumulation bactérienne de flore buccale.

• prévention :
  • une préparation parodontale préalable à l’intervention ;
  • des bains de bouche antiseptiques préopératoires ;
  • le respect rigoureux du protocole chirurgical ;
  • une couverture antibiotique systématique.
• traitement :
  • Drainer l’abcès, à nettoyer la plaie [H202 – chlorhexidine à 2 % – Bétadine] et à administrer des antibiotiques par voie générale.

La plupart du temps, ce type d’infection débouche sur la diminution des possibilités d’ostéo-intégration de l’implant, une résorption osseuse plus ou moins importante et donc, à terme, sur la perte de l’implant.

4.4) Complications sinusiennes :

• Dans un sinus sain, une pénétration de l’implant de 1 à 3 mm reste asymptomatique si les conditions d’asepsie sont respectées.
• Par contre, l’effraction de la membrane de Schneider peut entrainer des douleurs, sinusites, hémosinus, fistules ou communications bucco-sinusiennes.
• prévention :
  • Elle nécessite une analyse attentive du volume osseux disponible,
  • le respect de l’asepsie durant l’acte chirurgical,
  • un examen ORL afin d’éliminer toute pathologie sinusienne préalable à l’intervention.
  • Si une pathologie sinusienne est identifiée, elle doit être gérée par un ORL.

4.5) Complications muqueuses :

• Exposition de la vis de couverture : fermeture inappropriée du site opératoire ou enfouissement insuffisant de l’implant.
• l’abcès gingival : Il est souvent le résultat d’un dévissage de la vis ou du pilier de cicatrisation. Ce hiatus formé avec l’implant favorise l’apparition d’un abcès qui peut compromettre l’ostéo-intégration de l’implant.
• Un contrôle radiographique permet de prévenir cette complication.

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5) Complications post-implantaires :

5.1) Échec biologique : échec de l’ostéo-intégration :

L’échec par absence d’ostéo-intégration peut apparaître pendant la période d’enfouissement ou au moment de la mise en fonction.

Se traduit cliniquement : mobilité, ou une perte osseuse péri-implantaire importante.

❖ Les facteurs d’échec de l’ostéo-intégration :

• Echauffement de l’os ;
• Contamination externe ou une infection préalable du site implantaire ;
• Compression osseuse excessive ;
• Défaut de vascularisation de l’os ;
• Blocage insuffisant de l’implant ;
• Mise en charge prématurée de l’implant.

5.2) Échecs fonctionnels :

5.2.1) La phonation :

Ces troubles se rencontrent surtout au maxillaire pour les prothèses fixées implanto-portées.

La prononciation de certaines lettres (S et T en particulier) est très difficile.

Une période d’adaptation phonétique de 3 mois est souvent suffisante. Si les troubles persistent après cette période, une modification synthétique est nécessaire.

5.2.2) Position de la langue :

Les patients peuvent ressentir un inconfort passager lors de la mise en place d’une prothèse implanto-portée après un édentement de longue durée non compensé.

5.2.3) Rétention alimentaire :

L’accès au brossage peut être limité par certaines réalisations synthétiques. La fausse gencive et/ou la proximité importante entre les implants peuvent rendre difficile un contrôle de plaque efficace.

5.3) Complications et échecs mécaniques :

5.3.1) En prothèse de recouvrement :

❖ Fracture de la base synthétique :

• À la mandibule, les implants sont situés dans la région antérieure, là où la base synthétique est la plus étroite.
• La connexion des éléments femelles de l’attachement oblige à réaliser des cavités à cet endroit, fragilisant encore plus la base synthétique qui va présenter des fissures et des fractures à répétition.
• Prévention :
  • Le renforcement de la base synthétique doit être systématique lorsqu’on connecte les attachements femelles dans la prothèse amovible que l’on veut stabiliser.

❖ Fracture de la prothèse antagoniste :

• La fracture de la prothèse maxillaire antagoniste est assez fréquente dans le cas où un bridge implanto-porté est placé à la mandibule.
• Prévention :
  • Un renfort systématique de la prothèse antagoniste doit être réalisé à l’aide d’une plaque coulée incluse dans la résine.

5.3.2) En prothèse fixée :

❖ Fracture de l’armature :

• Fracture de bridges implanto-portés de Brânemark.
• Fracture au niveau de la travée => gros défaut de coulée.
• Fracture au niveau de l’extension de l’armature => extension trop longue.
• Prévention :
  • Extensions à la mandibule ne doivent pas dépasser une longueur de 15 mm.
  • Éviter les éléments en extension dans les cas de reconstruction de prothèse partielle de petite étendue.

❖ Fracture de la vis de la prothèse :

• Cette complication est la plus souvent signalée car la vis de prothèse est le maillon faible du système synthétique implantaire.

❖ Fracture des vis du prothèse MOVI :

• La fracture de vis de pilier à l’intérieur de l’implant est une complication majeure.
• La gestion de la fracture de la vis du pilier à l’intérieur de l’implant est un acte difficile, l’échec de son extraction entraîne la perte de l’implant.

❖ Fracture du matériau cosmétique :

• Cette complication survient principalement lorsque l’occlusion est mal équilibrée ou lorsque le puits d’accès de la vis se situe près du bord occlusal. Si la fracture du matériau de cosmétique représente un petit fragment de céramique, son remplacement par une résine composite spécifique peut être réalisé.
• Si, au contraire, un morceau important du matériau cosmétique s’est fracturé, le remplacement de la prothèse est indispensable.

❖ Dévissage de la vis de pilier :

• En cas de prothèse transvissée, le dévissage de la vis du pilier n’est pas un problème. En effet, après dépose du composite recouvrant la vis et dévissage de celle-ci, la prothèse est retirée et la vis de pilier accessible, peut être resserrée aisément.
• En cas de prothèse supra-implantaire scellée, la manœuvre est un peu plus compliquée.

❖ Dévissage de la vis de prothèse :

• Dans le cas des prothèses transvissées, la vis de prothèse est recouverte par une résine composite à visée esthétique. Afin d’accéder plus facilement à la vis en cas de dévissage, il est judicieux de placer une boulette de coton au niveau de la tête de vis puis de recouvrir par la résine.
• L’accès à la tête de vis sera ainsi facilité sans risque d’endommager la vis.
• Une radiographie rétro-alvéolaire est alors réalisée afin de détecter tout défaut de connexion, puis une boulette de coton est à nouveau mise en place et recouverte par la résine composite collée.

❖ Détérioration du filetage intérieur de l’implant :

• Elle survient lorsqu’une vis de cicatrisation ou une vis de pilier est mal engagée dans l’axe de l’implant, et forcée.
• Cette complication est gérée si le système implantaire dispose d’un taraud adapté au filetage intérieur de l’implant.

❖ Descellement des prothèses scellées :

• La principale cause des descellements est la faible hauteur des faux moignons (3 à 4 mm) dans les secteurs postérieurs.

5.4) Complications esthétiques :

5.4.1) Mauvais positionnement

❖ Axe de forage erroné :

C’est la complication la plus souvent rencontrée en prothèse unitaire. Si l’axe de l’implant est très différent de l’axe idéal, il s’agira d’un échec implantaire et le seul moyen de le gérer soit de déposer l’implant et de réimplanter dans un axe correct. Toutefois, l’utilisation de piliers angulés pourra parfois permettre de corriger les axes implantaires. Ce recours reste une solution de compromis, car l’esthétique n’est pas intégralement restituée avec ces piliers.

❖ Niveau d’enfouissement implantaire inadéquat :

Le succès esthétique est tributaire de la situation de la jonction prothèse – pilier, qui doit être située entre 0,5 mm (sur parodonte réduit) et 3 mm (parodonte épais) sous la gencive. Lorsque les conditions anatomiques ne permettent pas de positionner l’implant en position idéale, il sera préférable de réaliser au préalable une technique d’augmentation du volume des crêtes endentées.

❖ Collet gingival mal positionné :

Le problème de la position du collet est particulièrement préjudiciable chez les sujets présentant un sourire gingival et/ou un biotype gingival fin. Si le volume gingival disponible ne garantit pas un résultat esthétique satisfaisant, il sera préférable de recourir à des techniques muco-chirurgicales avant tout acte implantaire.

5.4.2) Implant posé au niveau des embrasures :

L’émergence implantaire, pour un résultat esthétique optimal, doit se trouver en regard d’un élément prothétique. Si l’implant est placé au niveau d’une embrasure, c’est-à-dire entre deux couronnes prothétiques, le résultat esthétique sera médiocre.

• Si l’implant est situé au milieu de l’espace interdentaire, la pièce prothétique pourra être masquée par de la résine rose.

5.4.3) La papille interdentaire :

La perte des papilles dans le secteur antérieur aboutit à la formation de « trous noirs », véritable préjudice esthétique. C’est pour cette raison que leur préservation suite à une extraction, ou leur néoformation en cas d’édentement de longue date, représente un réel défi dans la thérapeutique implantaire.

❖ Gestion :

En plus des techniques muco-chirurgicales permettant d’augmenter le volume tissulaire au niveau des papilles, le praticien peut utiliser certaines astuces pour masquer un défaut muqueux :

• L’utilisation de fausses gencives en céramique rose permet de pallier la perte de papilles. Fixée à la couronne prothétique.
• Un point de contact en position plus apicale permet de fermer l’embrasure interdentaire donnant ainsi l’illusion d’avoir une papille interdentaire de forme idéale.

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5.5) Complications bactériennes :

❖ Mucosite :

La mucosite est une inflammation réversible des tissus mous due à une contamination bactérienne sans perte osseuse. Dans la plupart des cas, la mucosite évoluerait progressivement en péri-implantite. Le diagnostic s’effectue par sondage péri-implantaire à la recherche d’une suppuration ou d’un saignement.

❖ Péri-implantite :

C’est un processus inflammatoire qui prend place autour d’un implant. Elle est caractérisée par une inflammation des tissus mous et une perte progressive de tissu péri-implantaire. Elle est souvent précédée d’une mucosite.

Son étiologie est inflammatoire, elle est causée par une mauvaise hygiène du patient ou par du ciment qui n’a pas été entièrement retiré lors du scellement prothétique.

Le diagnostic d’une péri-implantite repose sur les signes suivants :

• saignement au sondage souvent associé à une suppuration ;
• poche profonde > 4 mm ;
• perte du support osseux d’au moins 3 spires (approximativement 2 mm).

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Conclusion :

La meilleure façon de gérer un échec est de l’éviter, et cela en appliquant des mesures préventives passant à la fois par un bilan pré-implantaire complet, un plan de traitement mûrement réfléchi, une bonne formation du praticien et de sa capacité à évaluer le plus justement le niveau de ses compétences, et une maintenance rigoureuse.

Le praticien qui, face à une complication, ne sait pas gérer la situation est alors en faute. Il paraît donc indispensable de savoir gérer les imprévus et d’avoir envisagé avec le patient, dès le plan de traitement initial, une solution alternative.

Enfin, nous rappelons qu’il est important de relativiser, car l’échec thérapeutique reste rare.

Complications et échecs en implantologie

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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