Classifications des lésions carieuses « de Black au concept actuel par sites et stades »

Classifications des lésions carieuses « de Black au concept actuel par sites et stades »

Introduction

Classifier les lésions carieuses revient à répertorier les différentes lésions présentes à un instant donné dans la bouche d’un patient atteint par la carie selon un ensemble de critères prédéfinis. Une classification pertinente devrait avoir deux objectifs :

• Identifier la lésion située au niveau des couronnes cliniques dentaires par son site topographique.
• La caractériser par ses attributs pathologiques, et ce dès le stade le plus précoce de développement des lésions.

Ainsi, le traitement de la carie ne peut se réduire au seul traitement de la lésion carieuse ; il suppose également le contrôle des facteurs de risque engagés dans la maladie.

La révision de la classification de Black est un des éléments constitutifs du concept actuel de dentisterie moins invasive ou “minimally invasive dentistry”, basé sur des soins préventifs non invasifs dits a minima. Malheureusement, à ce jour, les efforts entrepris pour obtenir un consensus sur une classification universelle n’ont toujours pas abouti, et de ce fait, la classification de Black, bien que jugée de nos jours obsolète, demeure encore la référence internationale à laquelle les praticiens du monde entier se réfèrent dans leur pratique.

Différentes classifications des lésions carieuses

Classification de Black

Au tout début du XXe siècle, Black a publié une classification des lésions carieuses en relation avec la situation de la carie sur la dent :

• Classe I : Carie au niveau des défauts de structure dans les puits et sillons.
• Classe II : Carie proximale des prémolaires et des molaires.
• Classe III : Carie proximale des incisives et canines sans atteinte des bords incisifs.
• Classe IV : Carie proximale des incisives et canines avec atteinte des bords incisifs.
• Classe V : Carie des collets dentaires.
• Classe VI : Carie des bords incisifs et pointes cuspidiennes (classe rajoutée ultérieurement).

Classification par degré de Lubetzki

Elle comprend quatre degrés :

• Premier degré : Carie de l’émail.
• Second degré : Carie de l’émail et de la dentine.
• Troisième degré : Carie avec complications pulpaires (pulpites irréversibles).
• Quatrième degré : Carie avec complications pulpaires et parodontales (nécrose pulpaire et ses complications).

Classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)

La classification internationale des maladies différencie, au chapitre des maladies de la cavité buccale, les caries dentaires en fonction du tissu atteint :

• Carie limitée à l’émail (carie initiale, taches blanches).
• Carie de la dentine.
• Carie du cément.

Classifications à visée diagnostique

À partir des années 1990, de nombreux auteurs ont tenté de reclassifier les lésions carieuses en fonction du degré d’atteinte des tissus amélo-dentinaires, en distinguant les stades de déminéralisation et de destruction de ces tissus. L’objectif était de favoriser les approches non invasives et d’intervention opératoire a minima pour les stades réversibles ou débutants, au détriment des approches plus conventionnelles pour les stades cavitaires avancés.

Classification de Pitts (1997)

L’auteur distingue, du plus sain vers le plus malade, les seuils de diagnostic suivants :

• Lésions initiales subcliniques en état dynamique de progression/régression.
• Lésions détectables uniquement avec les outils conventionnels de diagnostic.
• D1 : Lésions de l’émail cliniquement détectables mais avec une surface « intacte ».
• D2 : Lésions cliniquement détectables mais avec une cavité limitée à l’émail.
• D3 : Lésions dentinaires (ouvertes et fermées) détectables cliniquement : stable et non cavitaire ou en progression et cavitaire (D3+).
• D4 : Lésions ayant atteint la pulpe.

Classification spécifique aux lésions occlusales d’Axelsson (2000)

Axelsson propose une classification des lésions carieuses occlusales avec une échelle gradée en cinq points :

• Grade 1 : Tache blanche ou lésion colorée atteignant seulement l’émail, sans image radiographique.
• Grade 2 : Cavité superficielle dans l’émail à l’entrée des sillons avec perte minérale dans l’émail adjacent détectable par la radiographie.
• Grade 3 : Perte minérale amélaire avec lésion du tiers externe de la dentine détectable par la radiographie.
• Grade 4 : Perte minérale conséquente avec cavitation étendue de l’émail au tiers médian de la dentine.
• Grade 5 : Cavitation avancée impliquant le dernier tiers de la dentine.

Classifications spécifiques aux lésions proximales

L’identification des lésions proximales est classiquement effectuée à l’aide de clichés rétrocoronaires. Cependant, ils présentent le désavantage de sous-estimer la profondeur des lésions et nécessitent, pour une bonne interprétation des lésions et de leur progression, d’être renouvelés à différentes dates et dans les mêmes conditions de prise des clichés.

Classifications spécifiques aux caries radiculaires

La classification clinique usuelle distingue quatre stades de développement des lésions, avec des critères visuels de diagnostic basés sur la couleur et la consistance des lésions :

• Stade 1 – Lésion initiale : Surface ramollie, colorations modérées.
• Stade 2 – Lésion superficielle : Microcavitations aléatoires, couleur sombre.
• Stade 3 – Lésion cavitaire : Cavitation franche, plancher ramolli, couleur sombre.
• Stade 4 – Lésion profonde : Pénétrante, atteinte pulpaire, couleur sombre.

Évolutions actuelles vers une classification générale à but thérapeutique

Depuis l’apparition des systèmes adhésifs destinés aux composites, deux modèles de restauration des lésions carieuses coexistent de façon paradoxale :

• Modèle chirurgical : Lié à l’utilisation d’un matériau non adhésif, l’amalgame, régi par les principes de préparation stéréotypés de Black. Ce modèle ne renforce pas la structure dentaire, il la fragilise. Il perdure principalement pour la restauration des dents postérieures.
• Modèle médical préventif : Peu ou pas invasif, basé sur l’utilisation des matériaux adhésifs à visée esthétique (ciments-verres ionomères et résines composites associés aux systèmes adhésifs amélo-dentinaires). Ce modèle est destiné en première intention à la restauration des lésions des dents antérieures et des lésions vestibulaires cervicales.

Les premiers à s’engager dans cette voie furent Mount et Hume, qui ont proposé une classification par site et par taille des cavités.

Sites des lésions coronaires et/ou radiculaires

Trois sites de lésion coronaire et/ou radiculaire correspondent aux zones préférentielles d’accumulation de la plaque bactérienne dentaire :

• Site 1 : Concerne les puits et sillons et fossettes des dents postérieures mais aussi antérieures, remplace la classe I de Black.
• Site 2 : Concerne les zones de contact interproximal de toutes les dents, remplace les classes II, III et IV de Black.
• Site 3 : Concerne le tiers cervical de la couronne ou la racine en cas de récession parodontale, remplace la classe V de Black.

Concept SI/STA

Le concept SI/STA (Site et Stade) repose sur une classification biomédicale, fonctionnelle et axée sur la prévention. Les trois sites sont communs aux dents antérieures et postérieures :

• Site 1 ou occlusal : Lésions carieuses initiées au niveau des puits et sillons, fosses, cingulum et des autres défauts coronaires des faces occlusales.
• Site 2 ou proximal : Lésions carieuses initiées au niveau des aires de contact proximales entre dents adjacentes.
• Site 3 ou cervical : Lésions carieuses initiées au niveau des aires cervicales, sur tout le périmètre coronaire et/ou radiculaire.

Principes de base du concept SI/STA

Principes d’économie tissulaire

La notion de dentisterie adhésive et prophylactique suppose la conservation maximale des structures saines, puisque c’est le substrat même des techniques d’adhésion. La préservation des tissus résiduels est la meilleure garantie de longévité de la dent naturelle restaurée. Ces choix cliniques incluent :

• Conservation des crêtes marginales.
• Préservation de l’émail périphérique.
• Gestion de la dentine déminéralisée-reminéralisée.

Les préparations très conservatrices peuvent être mises en œuvre en utilisant l’instrumentation rotative, mais elles nécessitent un changement d’échelle, impliquant des moyens optiques grossissants (loupes et microscopes) et une diminution du diamètre des fraises, en dessous du millimètre. La fraise devient alors moins dangereuse pour la dent traitée comme pour les dents adjacentes.

Principe d’adhésion

L’évolution des systèmes adhésifs permet l’obtention de résultats de deux ordres :

• Mécaniques : Le renforcement induit par l’effet de microrétention augmente la résistance du complexe dent/restauration.
• Biologiques : L’étanchéité assure la protection biologique du complexe dentinopulpaire par l’absence de percolation bactérienne à l’interface dent/obturation et l’imperméabilisation de la dentine.

Principe de bio-intégration

La bio-intégration, objectif final du traitement, est basée sur l’association des agents de prévention et des matériaux restaurateurs, ainsi que sur le recours aux techniques non agressives répondant aux exigences de biocompatibilité, de fonctionnalité, d’esthétique et de prévention des récidives.

Conclusion

Dans le cadre de cette dentisterie, l’économie tissulaire est à la fois une nécessité fondamentale et une conséquence bénéfique. Jadis, Black avait énoncé une classification et des principes rigoureux de dentisterie opératoire, qui ont rendu cette discipline majeure. Sa classification continue d’être utilisée pour sa simplicité et certainement par habitude, faute de mieux.

Le système de Mount et Hume et le concept SI/STA, qui ont évolué dans la même direction, constituent aujourd’hui deux propositions voisines. Ces deux classifications ont en commun l’objectif d’englober en une même entité les procédures médico-préventives et chirurgico-restauratrices. Leur vocation est d’aider le praticien à opérer le meilleur choix thérapeutique pour la situation clinique considérée, pour chaque site de cariosusceptibilité et quel que soit le stade évolutif de la lésion carieuse.

Classifications des lésions carieuses « de Black au concept actuel par sites et stades »

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

Classifications des lésions carieuses « de Black au concept actuel par sites et stades »