Classification et traitement des lésions interradiculaires
Classification et traitement des lésions interradiculaires
Introduction
Le diagnostic, le pronostic et le traitement des dents présentant une atteinte de furcation sont régis par les mêmes principes généraux pouvant être appliqués à une dent monoradiculée.
Cependant, en dépit de la stabilité complémentaire fournie par l’ancrage radiculaire supplémentaire, les dents pluriradiculées et leurs environnements présentent certaines caractéristiques anatomiques qui rendent le traitement difficile et ses résultats imprévisibles.
Définition
La zone de furcation
La zone de furcation est la région anatomique située à la jonction des racines des dents pluriradiculées, où les racines divergent à partir du tronc radiculaire. Cette zone est critique en parodontologie en raison de sa susceptibilité aux lésions parodontales.
La lésion interradiculaire
C’est une perte des tissus parodontaux avec lyse osseuse dans le sens corono-apical et dans le sens vestibulo-lingual du septum interradiculaire.
Considérations anatomiques
La dent
- Localisation de la furcation : Relative à la jonction émail-cément.
- Concavité : Présence de concavités sur la surface interne des racines dénudées.
- Degré de séparation des racines : Influence l’accès et la complexité du traitement.
L’os alvéolaire
- La forme de l’os dans la furcation dénudée peut être horizontale ou présenter différents degrés de perte osseuse verticale proche des racines ou sur le côté de la furcation de l’os vestibulaire ou lingual.
- Un rebord osseux lingual ou vestibulaire épais, au niveau des dents adjacentes à une crête oblique externe, peut favoriser la formation de lésions verticales semblables à des dépressions au niveau de la zone de furcation.
- Un os radiculaire mince provoquera une perte totale de l’os, et aucune lésion verticale ne se formera.
La gencive
- La présence de tissu gingival kératinisé attaché en quantité suffisante et une profondeur vestibulaire adéquate faciliteront le traitement de la gencive au niveau de la zone de furcation.
Les étiologies
Représentées par la triade de Weski (1936), qui comprend :
- Facteurs locaux : Plaque bactérienne, tartre, etc.
- Facteurs généraux : Maladies systémiques, tabagisme, etc.
- Facteurs constitutionnels : Prédispositions génétiques.
La démarche diagnostique
Examen clinique
L’examen clinique inclut le sondage parodontal pour évaluer la profondeur des poches, la mobilité dentaire, et l’exploration de la furcation à l’aide de sondes spécifiques (par exemple, sonde de Nabers).
Examen radiologique
Les radiographies permettent de visualiser la perte osseuse interradiculaire, la morphologie des racines, et l’étendue des lésions.
Classification et traitement des lésions interradiculaires
b-Classification verticale des atteintes de furcations classe 3 selon TARNOW et FLETCHER :
Classification et traitement des lésions interradiculaires
Classification des lésions interradiculaires
Classification horizontale des atteintes de furcation selon l’échelle de Lindhe et Nyman
| Classe | Description |
|---|---|
| Classe I | Perte horizontale de tissu parodontal dans la furcation, n’excédant pas 1/3 de la largeur de la furcation. |
| Classe II | Perte horizontale de tissu parodontal dépassant 1/3 de la largeur de la furcation, mais sans communication complète entre les faces vestibulaire et linguale/palatine. |
| Classe III | Perte horizontale complète avec communication entre les faces vestibulaire et linguale/palatine à travers la furcation. |
Note : Une image schématique illustrant les classes I, II et III pourrait être insérée ici pour visualiser les différences dans la perte horizontale.
Classification verticale des atteintes de furcation classe III selon Tarnow et Fletcher
| Sous-classe | Description |
|---|---|
| A | Perte verticale de 0 à 3 mm à partir de la voûte de la furcation. |
| B | Perte verticale de 4 à 6 mm à partir de la voûte de la furcation. |
| C | Perte verticale supérieure à 6 mm à partir de la voûte de la furcation. |
Note : Une image représentant la perte verticale dans la furcation pourrait être insérée ici pour clarifier les sous-classes A, B et C.
Les objectifs du traitement
Le traitement des lésions interradiculaires fait intervenir des techniques chirurgicales ayant les objectifs suivants :
- Intervention sous contrôle visuel et accès aux surfaces radiculaires pour un débridement correct.
- Élimination des poches parodontales.
- Établissement, au niveau de la région dento-gingivale, d’une morphologie facilitant les soins d’hygiène par le patient.
Les traitements selon la classe
Classe I
- Détartrage et surfaçage radiculaire.
- Odontoplastie.
- Gingivectomie/gingivoplastie.
- Interventions à lambeaux.
Classe II
- Détartrage et surfaçage radiculaire.
- Odontoplastie.
- Lambeaux.
- Résection radiculaire.
- Chirurgie osseuse additive (greffe/RTG).
- Extraction (en dernier recours).
Classe III
- Détartrage et surfaçage radiculaire.
- Odontoplastie.
- Résection radiculaire (amputation radiculaire).
- Tunnelisation.
- Régénération tissulaire guidée (RTG).
- Extraction.
Les critères de choix du traitement
- Selon la classe (classification universelle).
- Sondage des poches du secteur concerné.
- Caractère de la lyse au niveau proximal.
- Caractère de la lyse au niveau interradiculaire.
- Anatomie radiculaire :
- Hauteur du tronc radiculaire.
- Largeur de l’espace interradiculaire.
- Proximités radiculaires des dents adjacentes.
- Projets thérapeutiques a priori : préservation des dents naturelles ou prothèse fixée.
Le traitement des lésions interradiculaires
Le traitement conservateur
Le détartrage-surfaçage
Le détartrage consiste à éliminer la plaque bactérienne (PB) et le tartre de la surface des dents. En fonction de la localisation des dépôts, le détartrage sera :
- Sus-gingival : Au-dessus de la gencive.
- Sous-gingival : En dessous de la gencive.
Le surfaçage radiculaire suppose l’élimination du cément « ramolli », rendant la surface de la racine dure et lisse.
Le curetage parodontal
Le curetage parodontal, défini par Lindhe (1986), est l’élimination à l’aide d’une curette de la face interne de la paroi tissulaire molle de la poche. Ses objectifs sous anesthésie sont :
- Vérifier et parfaire :
- La suppression des dépôts mous et calcifiés de la surface dentaire.
- L’élimination du cément infiltré.
- Le polissage radiculaire (surface lisse et propre permettant un réattachement des tissus mous).
- Éliminer :
- Le tissu épithélial pathologique bordant la base de la poche.
- Le tissu conjonctif infiltré de l’attache.
Les techniques résectrices
Odontoplastie-Gingivoplastie
Odontoplastie
Ce terme signifie le « remodelage de la dent » avec le respect de l’atteinte de la furcation. Cela implique l’élargissement du diamètre de la furcation en direction bucco-linguale ou mésio-distale, ainsi que corono-apicale. Cette procédure est réalisée à l’aide d’une fraise diamantée à haute vitesse.
Gingivoplastie
La surface gingivale est régularisée à l’aide d’un ciseau Costavejo pour arrondir l’angle formé par l’incision. Cette plastie peut être réalisée par des instruments rotatifs pour parfaire le contour gingival en regard de la furcation.
La gingivectomie
Selon Lindhe, « la gingivectomie est une technique chirurgicale qui a pour but d’éliminer les tissus mous de la poche, c’est donc une exérèse gingivale par incision suivie d’excision (plastie) ». Selon le type d’incision, on parle de :
- GBI : Gingivectomie à biseau interne.
- GBE : Gingivectomie à biseau externe.
La tunnelisation
La tunnelisation vise à créer un espace interradiculaire permettant le passage d’une brossette pour un nettoyage parfait de la zone. Les indications sont limitées :
- Atteintes de classe II et III.
- Alvéolyse interradiculaire infra-osseuse horizontale ou angulaire.
- Molaire supérieure après amputation d’une des trois racines.
- Faible hauteur du tronc radiculaire.
- Large espace interradiculaire.
Odontoplastie-Ostéoplastie
Si le diamètre du tunnel de la furcation est étroit ou si l’accès à la furcation est restreint, une ostéoplastie-odontoplastie peut être nécessaire. La dent et l’os alvéolaire dans le secteur de la furcation sont remodelés. Cette technique est généralement utilisée dans le cadre d’une procédure complète de chirurgie parodontale et rarement seule.
Lambeau de Widman et de Widman modifié
Le lambeau de Widman est un lambeau muco-périosté. Ses avantages par rapport à la gingivectomie incluent :
- Cicatrisation par première intention, offrant un meilleur confort pour le patient.
- Possibilité de rétablir un contour osseux convenable au niveau de sites présentant des défauts osseux angulaires.
Indications :
- Sondage révélant des poches de 7 à 8 mm.
- Toutes les classes.
- Lyse avec défauts angulaires modérés à moyens.
- Troncs radiculaires longs.
Lambeau de Widman modifié : Il a les mêmes indications que l’original, mais est destiné aux molaires ayant un tronc radiculaire court.
Lambeau déplacé apicalement
C’est une technique utilisée pour éliminer la poche parodontale. L’incision est à biseau interne, et le lambeau est déplacé apicalement par rapport à sa position initiale. La situation du lambeau dépend de :
- Épaisseur du bord marginal dans le secteur à traiter.
- Hauteur de la gencive attachée.
- Longueur de la couronne clinique nécessaire pour un pilier prothétique.
Indications :
- Diminuer la poche parodontale.
- Augmenter la hauteur de la gencive attachée.
- Allonger la couronne clinique.
- Lésions interradiculaires.
Hémisection et amputation radiculaire
Hémisection
Dans l’hémisection, la dent est coupée en deux moitiés. Cette technique est utilisée exclusivement sur les molaires mandibulaires pour traiter les classes II ou III de lésions interradiculaires. Contrairement aux amputations de racine, l’extraction du fragment n’est pas obligatoire.
Amputation radiculaire
Les résections de racine (amputations) sont utilisées lorsque la lésion interradiculaire est trop avancée pour être corrigée par les techniques précédentes. L’accès à la furcation peut être obtenu en enlevant une ou plusieurs racines affectées.
Les techniques additives
Remarque : En raison de la complexité anatomique des molaires supérieures, l’utilisation des techniques additives est généralement limitée au traitement des molaires inférieures (classe II).
La greffe osseuse
La greffe osseuse vise à régénérer l’os perdu dans la furcation.
Technique combinée : greffe osseuse et membrane de RTG
Cette technique combine la greffe osseuse avec une membrane de régénération tissulaire guidée (RTG) pour optimiser la régénération osseuse.
Le traitement endo-parodontal
Utilisé pour les lésions endo-parodontales vraies, combinant des traitements endodontiques (par exemple, traitement de canal) et parodontaux.
Le traitement prothétique
L’ajustement occlusal peut être nécessaire pour stabiliser les dents traitées et prévenir des forces excessives sur les zones de furcation.
Conclusion
En général, on peut dire que :
- Les possibilités thérapeutiques existantes permettent de traiter avec succès les dents présentant des lésions interradiculaires.
- Les conditions liées au succès d’une thérapeutique sont les suivantes :
- Observer les contre-indications (anatomiques, endodontiques, d’hygiène).
- Contrôle régulier chez le parodontologiste.
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Classification et traitement des lésions interradiculaires
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.