Classification et traitement des lésions interradiculaires

Classification et traitement des lésions interradiculaires

1. Introduction :

Le diagnostic, le pronostic et le traitement des dents présentant une atteinte de furcation sont régis par les mêmes principes généraux pouvant être appliqués à une dent monoradiculée.

Cependant, en dépit de la stabilité complémentaire fournie par l’ancrage radiculaire supplémentaire, les dents pluriradiculées et leurs environnements présentent certaines caractéristiques anatomiques qui rendent le traitement difficile et ses résultats imprévisibles.

2. Définition :

2-1-La zone de furcation:

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2-3-La lésion interradiculaire: 

C’est une perte des tissus parodontaux avec lyse osseuse dans le sens corono-apical et dans le sens vestibulo-lingual du septum interradiculaire.

3. Considérations anatomiques :
   1. La dent :

• La localisation de la furcation relative à la jonction émail-cément.
• La concavité de la surface interne des racines dénudées.
• Le degré de séparation des racines.

2. L’os alvéolaire :

La forme de l’os dans la furcation dénudée peut être horizontale ou il peut y avoir différents degrés de perte osseuse verticale proche des racines ou sur le côté de la furcation de l’os vestibulaire ou lingual.

De plus, un rebord osseux lingual ou vestibulaire épais, au niveau des dents adjacentes à une crête oblique externe, peut favoriser la formation de lésions verticales semblables à des dépressions au niveau de la zone de furcation. Par ailleurs, un os radiculaire mince, provoquera une perte totale de l’os et aucune lésion verticale ne se formera. 

3. La gencive : 

La présence de tissu gingival kératinisé attaché en quantité suffisante et une profondeur vestibulaire adéquate faciliteront le traitement de la gencive au niveau de la zone de furcation.

4. Les étiologies : 

Représentées par la triade de Weski 1936, qui comprennent : les facteurs locaux; les facteurs généraux;  les facteurs constitutionnels.

5. La démarche diagnostique :
   1. Examen clinique :

2. l’examen radiologique.
3. classification des lésions interradiculaires :

a-Classification horizontale des atteintes de furcation Selon l’échelle de Lindhe et Nyman :

Classification et traitement des lésions interradiculaires

b-Classification verticale des atteintes de furcations classe 3 selon TARNOW et FLETCHER :

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7. les objectifs du traitement :

Le traitement des lésions interradiculaires fait intervenir des techniques chirurgicales, qui auront comme objectifs:

• intervention sous contrôle visuel et accès aux surfaces radiculaires afin de pouvoir réaliser un débridement correct ;
• l’élimination des poches ;
• établissement, au niveau de la région dento-gingivale, d’une morphologie qui facilite la réalisation correcte des soins d’hygiène par le patient. 

1. la classe I :

• détartrage et surfaçage radiculaire.
• Odontoplastie.
• Gingivectomie/ gingivoplastie.
• Interventions à lambeaux.

2. Classe II :

• Détartrage et surfaçage radiculaire.
• Odontoplastie.
• Lambeaux.
• Résection radiculaire.
• Chirurgie osseuse additive (greffe / RTG)
• Extraction.

3. classe III : 

• détartrage et surfaçage radiculaire.
• Odontoplastie.
• Résection radiculaire (amputation radiculaire)
• Tunnelisation.
• RTG.
• Extraction.

8. les critères de choix :

• selon la classe (classification universelle) 
• sondage des poches du secteur concerné
• caractère de la lyse au niveau proximal;
• caractère de la lyse au niveau interradiculaire;
• anatomie radiculaire: hauteur du tronc radiculaire largeur de l espace interradiculaire proximités radiculaires des dents adjacentes;
• projets thérapeutiques a priori: préservation du des dents naturelles ou prothèse fixée.

9. Le traitement des lésions interradiculaires :
   1. Le traitement conservateur :
      1. Le détartrage-surfaçage :

Le détartrage est une intervention qui consiste à éliminer la PB et le tartre de la surface des dents.

En fonction de la localisation des dépôts, le détartrage sera sus ou sous-gingival.

Le surfaçage radiculaire suppose l’élimination du cément « ramolli », la surface de la racine devenant dure et lisse. 

2. Le curetage parodontal :

Le curetage parodontal est défini comme l’élimination à l’aide d’une curette de la face interne de la paroi tissulaire molle de la poche (Lindhe 1986).

Le curetage parodontal à l’aveugle a pour but :

• De vérifier et de parfaire sous anesthésie :
• la suppression des dépôts mous et calcifiés de la surface dentaire ;
• l’élimination du cément infiltré ;
• polissage radiculaire (surface lisse et propre permettant un ré attachement des tissus mous).
• D’éliminer :

• le tissu épithélial pathologique bordant la base de la poche ;
• le tissu conjonctif infiltré de l’attache.

2. Les techniques résectrices :
   1. Odontoplastie- Gingivoplastie:  

Ce terme signifie le” remodelage de la dent” avec le respect de l’atteinte de la furcation. Cela signifie l’élargissement du diamètre de la furcation en direction bucco-linguale ou mésio-distale aussi bien que corono-apicale. Ceci se pratique en utilisant une fraise diamantée à haute vitesse. 

         Gingivoplastie : 

La surface gingival est régularisée à l’aide d’un ciseau COSTAVEJO et arrondir l’angle formé par l’incision. Cette plastie peut être réalisée par des instruments rotatifs. Et ceci pour parfaire le contour gingival en regard de la furcation. 

2. la gingivectomie :

Pour Lindhe : « La gingivectomie est une technique chirurgicale qui a pour but d’éliminer les tissus mous de la poche, c’est donc une exérèse gingivale par incision suivie d’excision (plastie), et selon le type d’incision on parle de GBI ou de GBE ».

3. la tunnélisation :

• Elle vise à créer un espace interradiculaire permettant le passage d’une brossette pour le nettoyage parfait de cette zone.
• Les indications sont limitées :

• atteintes de classe 02 et 03 ;
• alvéolyse interradiculaire infra-osseuse horizontale ou angulaire ;
• molaire supérieure après amputation d’une des 03 racines ; 
• faible hauteur du tronc radiculaire ;
• large espace interradiculaire.

4. odontoplastie-ostéoplastie :

Si le diamètre du tunnel de la furcation est étroit ou si l’accès à la furcation est restreint, une ostéoplastie. odontoplastie peut être nécessaire. La dent et l’os alvéolaire dans le secteur de la furcation sont alors remodelés.
Cette technique est généralement employé en tant qu’élément d’une procédure complète de chirurgie parodontale et n’ai pas souvent utilisée seule.

5. lambeau de WIDMAN et de WIDMAN modifié : c’est un lambeau muco-periosté.

  Selon Widman les Avantage part rapport à la gingivectomie :

• cicatrisation par première intention  donc un meilleur confort pour le patient
• possibilité de rétablir un contour osseux convenable au niveau de sites présentant des défauts osseux angulaires.

Les indications : 

• sondage révélant des poches de 07 à 08 mm
• toutes les classes ;
• lyse avec défauts angulaires modérés à moyens.        
• un tronc radiculaire long.
• De Widman modifié : il a les mêmes indications que l’originel, mais il est destiné à des molaires ayant un tronc radiculaire court.

6. lambeau déplacé apicalement :

C’est une technique utilisé  pour éliminer la poche parodontale

L’incision est a biseau interne, il est déplacé  apicale ment par rapport a sa position initiale

La situation du lambeau déplace dépend de :

• épaisseur du bord marginal dans le secteur a traite 
• hauteur de la gencive attachée
• la longueur de la couronne clinique nécessaire pour un pilier prothétique 

Indication: 

• Diminuer la poche parodontale
• Augmenter la hauteur de la gencive attachée 
• Allonger la couronne clinique
• lésion interradiculaire.

7. l’hémisection et l’amputation radiculaire :

• Hémisection : 

Dans l’hémisection, la dent est coupée dans sa moitié. La technique est utilisée exclusivement sur les molaires mandibulaires pour traiter les Classes II ou III de lésions interradiculaires. 

Contrairement aux amputations de racine, l’extraction du fragment n’est pas obligatoire. 

• L’amputation radiculaire :

Les résections de racine (amputations) sont utilisées lorsque la lésion interradiculaire est trop avancée pour être corrigée par les techniques décrites au paravent. L’accès à la furcation peu être obtenue en enlevant une ou plusieurs des racines affectées. 

3. Les techniques additives :

Remarque : du fait de la complexité anatomique des molaires supérieures, l’utilisation des techniques additives se limiterait pour le traitement des molaires inférieures (classe 02).

• La greffe osseuse.
• Technique combinée : greffe osseuse et membrane de RTG. (voir le cours du traitement des défauts osseux parodontaux)

4. Le traitement endo-parodontal : pour les lésions endo-parodontales vraies.
5. Le traitement prothétique : l’ajustement occlusal.

10. Conclusion :   En général, on peut dire que :

Les possibilités thérapeutiques existantes permettent de traiter avec succès les dents présentant des lésions interradiculaires;

Les conditions liées au succès d’une thérapeutique sont les suivantes:

• observer les contre-indications (anatomiques, endodontiques, d’hygiène) ; 
• contrôle régulier chez le parodontologiste.
• Classification et traitement des lésions interradiculaires

  Les dents sensibles réagissent au chaud, au froid ou au sucré.
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