Classification et formes cliniques des maladies parodontales

Classification et formes cliniques des maladies parodontales

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Introduction

La maladie parodontale, de par la complexité du biofilm et des bactéries qui la composent ainsi que les nombreux facteurs modifiants et aggravants, constitue des maladies multifactorielles qui rendent le diagnostic plus difficile.

Notre démarche thérapeutique, guidée par une classification des maladies parodontales et appuyée par une anamnèse complète et des examens complémentaires, permet d’aboutir à un diagnostic, un plan de traitement et un pronostic propre à chaque cas clinique.

Rappels

• La gencive est fermement attachée aux structures sous-jacentes.
• Couleur : rose pâle.
• Selon Page et Schroeder :
• De point de vue histologique, les tissus conjonctifs sont infiltrés essentiellement par les polynucléaires (PN).
• Selon Listgarden :
• La flore microbienne compatible avec la santé parodontale est composée essentiellement de cocci et filaments gram positifs aérobies.

Objectifs de la classification

La classification des maladies parodontales vise à :

• Caractériser et différencier les maladies parodontales selon :
• Leur étiologie.
• Leur histoire naturelle.
• Leur progression.
• Leur réponse au traitement.
• Définir les différentes formes cliniques des maladies parodontales à partir :
• D’éléments cliniques.
• D’éléments radiologiques.
• D’examens bactériens.
• D’examens médicaux.
• Elle est indispensable pour réaliser des études épidémiologiques ou cliniques en rendant les résultats comparables entre eux.

Critères de classification

Processus pathologique

• Inflammatoire : Parodontite, Gingivite.
• Dégénératif : Parodontose, Gingivose.
• Néoplasique : Parodontome, Gingivome.

Mode évolutif

• Mode aigu :
• Apparition soudaine et brusque.
• Très douloureux.
• Durée courte.
• Mode chronique :
• Apparition lente.
• Pas de douleur.
• Évolution à bas bruit.
• Mode sub-aigu :
• Réchauffement du mode chronique, mais moins sévère que le mode aigu.
• Mode récidivant :
• La lésion réapparaît après un mauvais traitement ou, si traitée avec succès, par défaut de soins de soutien, enclenche à nouveau un processus de destruction.
• Mode réfractaire :
• Lésion ne réagit pas au traitement.

Lésion élémentaire

• Érythème :
• Correspond à un changement de couleur de la gencive par vasodilatation et prolifération capillaire.
• Inflammation :
  • Aiguë : Couleur rouge vif.
  • Chronique : Apparition d’une composante bleutée.
• Œdème :
• Augmentation de volume de la gencive par augmentation de la perméabilité capillaire avec test de godet positif.
• Érosion :
• Perte de substance qui touche le tissu épithélial.
• Ulcération :
• Perte de substance qui atteint le tissu conjonctif.
• Vésicule :
• Soulèvement hémisphérique rempli de liquide séreux clair, diamètre < 3 mm.
• Bulle :
• Surface plus grande que la vésicule.
• Nécrose :
• Mortification d’une partie de la gencive.
• Gangrène :
• Mortification atteignant l’os alvéolaire.
• Hypertrophie :
• Augmentation de volume par augmentation de la taille des cellules.
• Hyperplasie :
• Augmentation de volume par augmentation du nombre de cellules.

Critères anatomiques

Siège

• Gingivite :
• Papillaire.
• Marginale.
• Attachée.
• Parodontite :
• Superficielle.
• Profonde.
• Terminale.

Étendue

• Localisée : Une dent ou un groupe de dents.
• Généralisée : Une arcade ou la cavité buccale.

Facteurs étiologiques

• Triade de Weski :
• Facteurs locaux.
• Facteurs généraux.
• Facteurs constitutionnels.

Selon l’état de la lésion

• Lésion pure.
• Lésion combinée : Par exemple, parodontite chronique habituelle de l’adulte (PCHA) associée à une gingivite hypertrophique.

Classifications des maladies parodontales

Classification de Tecucianu

Se base sur les critères de classification mentionnés ci-dessus.

Classification de Page et Schroeder (1982)

Regroupe l’âge, l’aspect clinique, radiologique, la réponse de l’hôte et l’aspect microbiologique.

Maladies de la denture à localisation parodontale exclusive

• Parodontose.
• Parodontite chronique habituelle de l’adulte.
• Parodontite juvénile.
• Parodontite pré-pubertaire.
• Parodontite à progression rapide.
• Parodontite ulcéro-nécrotique (PUN) et gingivite ulcéro-nécrotique (GUN).

Maladies parodontales, symptôme de maladies générales

• Syndrome de Papillon-Lefèvre.
• Hypophosphatasie.
• Acatalasie.
• Diabète insulino-dépendant (DID).
• Leucopénie.
• Syndrome de Chédiak-Higashi.
• Acrodynie.
• Trisomie 21.
• Histiocytose X.

Classification de Suzuki et Jacques Charon (1982)

Gingivite

• GUN.
• Gingivite associée aux troubles hormonaux.
• Gingivite associée à la prise de médicaments.
• Gingivite associée aux troubles de nutrition.
• Gingivite desquamative.

Parodontite

• Parodontite chronique habituelle de l’adulte (PCHA).
• Parodontite à début précoce :
• Parodontite pré-pubertaire (PPP).
• Parodontite juvénile (PJ).
• Parodontite à progression rapide (PPR).

Classification de l’Académie Américaine de Parodontologie (1986)

1. Parodontites juvéniles :

• Pré-pubertaire.
• Juvénile localisée.
• Juvénile généralisée.

1. Parodontite de l’adulte.
2. Gingivite/parodontite ulcéro-nécrotique.
3. Parodontite réfractaire.

World Workshop in Clinical Periodontics (1989)

Gingivite

• Gingivite inflammatoire d’origine bactérienne.
• Gingivite et modifications hormonales.
• Gingivite et interférences médicamenteuses.
• Gingivite desquamative.
• Gingivite associée à une maladie du système.

Parodontite

1. Parodontite de l’adulte.
2. Parodontite précoce :

• Parodontite pré-pubertaire :
  • Localisée.
  • Généralisée.
• Parodontite juvénile :
  • Localisée.
  • Généralisée.
• Parodontite à progression rapide.

1. Parodontite associée à des maladies systémiques.
2. Parodontite ulcéro-nécrotique.
3. Parodontite réfractaire.

Classification de Ranney (1992)

1. Parodontite de l’adulte :

• Avec participation systémique.
• Sans participation systémique.

1. Parodontites précoces :

• Localisée (juvénile).
• Généralisée (à progression rapide).
• Associée à des maladies systémiques.

1. Parodontites ulcéro-nécrotiques :

• Liées au virus du SIDA.
• Liées à des troubles nutritionnels.
• D’origine non encore précisée.

Workshop International (1999) – Armitage

L’Académie Américaine de Parodontologie (AAP) a réuni en 1999 un workshop international et établi une nouvelle classification comprenant les changements suivants :

• Ne tient plus compte de l’âge du patient.
• Les formes à début précoce sont appelées parodontites agressives.
• Les parodontites de l’adulte sont appelées parodontites chroniques.
• La parodontite réfractaire disparaît en tant qu’entité.
• Précise la classe des « maladies gingivales ».
• Développe et cerne mieux les caractéristiques des parodontites associées à des maladies systémiques.
• Introduit le terme « maladies parodontales nécrosantes ».
• L’abcès parodontal apparaît dans la classification.
• Les lésions endo-parodontales font partie de la classification.
• Certaines atteintes sont classées en « conditions défavorables innées ou acquises », incluant les défauts muco-gingivaux.

Maladies gingivales

Maladies gingivales induites par la plaque dentaire

• Gingivites associées à la plaque dentaire seule.
• Maladies gingivales modifiées par des facteurs généraux :
• Troubles endocriniens.
• Maladies hémato-pathologiques.
• Maladies gingivales induites par des médicaments.
• Maladies gingivales modifiées par une malnutrition.

Maladies gingivales non induites par la plaque dentaire

• Maladies gingivales d’origine bactérienne spécifique.
• Maladies gingivales d’origine virale.
• Maladies gingivales d’origine fongique.
• Maladies gingivales d’origine génétique.
• Manifestations gingivales de conditions systémiques :
• Syndrome cutanéo-muqueux.
• Allergies.
• Lésions traumatiques.
• Réaction à un corps étranger.
• Sans autre spécificité.

Parodontites chroniques

• Localisées.
• Généralisées.

Parodontites agressives

• Localisées.
• Généralisées.

Parodontite comme manifestation de maladie systémique

• Associées aux désordres hématologiques.
• Associées aux troubles génétiques.
• Sans autre spécificité.

Maladies parodontales nécrosantes

• Gingivite ulcéro-nécrotique.
• Parodontite ulcéro-nécrotique.

Abcès parodontal

• Abcès gingival.
• Abcès parodontal.
• Abcès péricoronaire.

Parodontites associées aux lésions endodontiques

Défauts innés ou acquis

• Facteurs dentaires modifiant ou prédisposant.
• Défauts muco-gingivaux :
• Récessions gingivales.
• Absence de gencive kératinisée.
• Diminution de profondeur du vestibule.
• Position aberrante d’un frein.
• Excès de tissu gingival.
• Couleur anormale.
• Défauts des crêtes édentées.
• Traumatisme occlusal.

Workshop International (Mars 2018)

Le but de cet atelier était d’aligner et de mettre à jour le système de classification pour la compréhension actuelle des maladies et conditions parodontales et péri-implantaires.

Depuis l’atelier de 1999, de nouvelles informations importantes sont apparues dans des études de population, des enquêtes scientifiques fondamentales et des preuves à partir d’études prospectives, ce qui a conduit à l’atelier de 2017.

En 2018, les parodontites font partie d’un chapitre intitulé « Parodontite », classées en différents stades et grades. Quatre grandes catégories sont à retenir :

• Le parodonte sain et les maladies gingivales.
• Les parodontites.
• Les autres atteintes parodontales.
• Les conditions péri-implantaires saines et pathologiques.

Formes cliniques des maladies parodontales

Selon Page et Schroeder

Maladie parodontale à localisation parodontale exclusive

Parodontose

• Selon Chaput : Atrophie parallèle de tous les éléments du parodonte.
• Cliniquement :
• Rare dans sa forme pure.
• Atteint l’adulte et le vieillard.
• Absence de signes inflammatoires.
• Racines dénudées avec alvéolyses horizontales régulières généralisées sur l’ensemble de la denture.

Parodontite

Parodontite chronique habituelle de l’adulte (PCHA)

• S’installe lentement, survient vers 30 à 35 ans, peut être peu profonde ou profonde.
• Évolue irrégulièrement par succession de phases de rémissions et de phases actives.
• Aspect clinique et radiologique :
• Gencive rouge foncé ou violacée avec augmentation de volume (œdème).
• Poches parodontales plus ou moins profondes, parfois suppurées.
• Récessions, mobilités et migrations secondaires (selon le degré de la lyse osseuse).
• Inflammation en rapport avec la quantité de plaque bactérienne (PB) et du tartre (corrélation entre la quantité de PB et l’inflammation).
• Alvéolyse horizontale (parodontite simple), verticale (parodontite complexe).
• Étiologie : Plaque bactérienne et cofacteurs.
• Microbiologie (selon Lindhe, 1980) :
• 28,4 % cocci et filaments.
• 5,9 % fusiformes.
• 17,6 % bâtonnets courbes et mobiles.
• 55,3 % spirochètes.
• Évolution : Cyclique, alternance de périodes de repos de durée variable et de phases d’exacerbation aiguë.

Parodontite juvénile (PJ)

• Décrite pour la première fois par Gottlieb (1923) sous le nom « atrophie alvéolaire diffuse ».
• Chaput (1967) : Parle de desmodontose ou parodontite aiguë juvénile.
• Survient chez les adolescents de 12 à 26 ans, début insidieux, passe souvent inaperçu, atteint un pic à la puberté.
• Deux formes :

Parodontite juvénile localisée (PJL)

• Survenant chez les adolescents en bonne santé, de 12 à 26 ans environ, avec notion héréditaire.
• Atteint les molaires et/ou les incisives de façon symétrique (siège de prédilection).
• Cliniquement :
• Gencive rose, indemne d’inflammation.
• Peu de plaque bactérienne et de tartre, peu de caries.
• Poches parodontales profondes.
• Alvéolyse d’évolution rapide verticale au niveau des incisifs et/ou des premières molaires, donnant une image en miroir.
• Destruction sans rapport avec la quantité de PB (non-corrélation).
• Récessions, mobilités dentaires, migrations secondaires.
• Microbiologie :
• Actinobacillus actinomycetemcomitans (AAC).
• Bacilles anaérobies Gram négatif forment 59 % de la flore spécifique.
• Évolution :
• Rémission spontanée.
• Forme localisée continuant à évoluer jusqu’à la chute des dents concernées.
• Évolution vers la forme généralisée.

Parodontite juvénile généralisée (PJG)

• Inflammation gingivale intense.
• Quantité de plaque bactérienne importante.
• Alvéolyse d’évolution rapide au niveau des incisives et des premières molaires avec atteinte des autres dents.
• Lyse osseuse plus avancée au niveau des incisives et des premières molaires par rapport aux autres dents.
• Microbiologie :
• Prédominance de Porphyromonas gingivalis et Eikenella corrodens.

Parodontite à progression rapide (PPR)

• Survient le plus souvent chez l’adulte jeune (20-25 ans), parfois plus précoce (post-pubertaire) ou plus tardivement (30-35 ans).
• Cliniquement :
• Inflammation gingivale intense, couleur framboisée.
• Gingivorragies spontanées et suppuration.
• Quantité de plaque bactérienne importante.
• Poches parodontales profondes.
• Mobilités dentaires.
• Destruction osseuse sévère, rapide, profonde, généralisée et irrégulière.
• Toutes les dents sont atteintes sans prédilection.
• Microbiologie :
• Porphyromonas gingivalis.
• Bacteroides forsythus.
• Spirochètes, filaments et fusiformes.
• Évolution :
• Cyclique avec des phases d’activité pouvant se poursuivre jusqu’à la perte des dents.
• Phases de repos moins longues, variant d’un individu à l’autre.

Parodontite pré-pubertaire (PPP)

• Apparaît au cours ou immédiatement après l’éruption des dents temporaires, peut survenir à l’âge de 4 à 5 ans.
• Plus fréquente chez les filles, prédisposition familiale (notion héréditaire).
• Deux formes :

Forme localisée

• Atteinte de certaines dents sans siège de prédilection.
• Inflammation discrète.
• Bactériologie :
• Prevotella intermedia.
• Capnocytophaga.

Forme généralisée

• Atteinte des dents temporaires et/ou permanentes dès leur éruption.
• Inflammation gingivale sévère avec hémorragies spontanées.
• Récessions parodontales.
• Résorption osseuse irrégulière, très rapide, généralisée.
• Infections fréquentes des voies respiratoires et auriculaires (atteintes d’ordre général).
• Microbiologie :
• Actinobacillus actinomycetemcomitans (AAC).
• Prevotella intermedia (PI).
• Porphyromonas gingivalis (Pg).
• Fusobacterium nucleatum (FN).
• Bacilles Gram négatif anaérobies.

Maladie parodontale, symptôme de maladies générales

Un certain nombre de maladies générales s’accompagnent de lésions parodontales. Dans certains cas, ces signes peuvent être révélateurs et permettre le diagnostic de la maladie.

Syndrome de Papillon-Lefèvre (hyperkératose palmo-plantaire)

• Affection génotypique récessive, caractérisée par :
• Kératodermie de la paume des mains et de la plante des pieds.
• Destruction parodontale sévère.
• Après l’éruption des dents temporaires :
• Gencive érythémateuse et œdémateuse.
• Poches parodontales profondes, suppuration, halitose, alvéolyse importante.
• Dès l’âge de 4 à 5 ans : chute totale des dents.
• Les dents permanentes sont expulsées selon la chronologie de leur éruption, vers 15 ans, l’enfant est édenté.

Acrodynie

• Maladie rare, survenant généralement chez l’enfant avant l’âge de 2 ans, due à des intoxications mercurielles.
• Signes :
• Hypersalivation.
• Gencive douloureuse, parfois ulcérée, perte de dents.
• Peau des mains, pieds, nez, oreilles, joues : rouge, froide au toucher.
• Présence de prurit et arthralgies.

Leucopénie

• Nombre de leucocytes < 4000/mm³.
• Ulcérations sévères.
• Peut être héréditaire, infectieuse ou due à une insuffisance médullaire.

Formes cliniques selon Armitage (1999)

Maladies gingivales

Maladies gingivales induites par la plaque dentaire

• Forme la plus répandue des gingivites.
• Caractéristiques cliniques :
• Rougeur, œdème.
• Saignement gingival.
• Gencive douloureuse et sensible.
• Le contrôle de la plaque et la suppression des facteurs de rétention de plaque bactérienne provoquent un retour à l’état initial.

Maladies gingivales modifiées par des facteurs systémiques

• Facteurs endocriniens.
• Facteurs hématologiques.

Maladies gingivales modifiées par des traitements médicamenteux

• Médicaments concernés : Cyclosporines, Hydantoïnes, Nifédipine.

Maladies gingivales modifiées par la malnutrition

• Voir cours sur les maladies générales.

Maladies gingivales non induites par la plaque dentaire

• Origine virale.
• Origine fongique.
• Origine génétique.
• Origine systémique.
• Lésions traumatiques.
• Réaction à des corps étrangers.
• Voir cours sur les maladies générales.

Parodontite chronique

• Forme la plus commune des parodontites, avec un taux de progression lent à modéré.
• Affecte des sujets de tout âge.
• Prévalence et étendue des destructions parodontales augmentent avec l’âge et une hygiène inadaptée.
• Peut être associée à des facteurs locaux favorisants, cofacteurs systémiques et environnementaux.
• Flore microbienne : Variable (Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens, Campylobacter rectus) avec présence de tartre sous-gingival.
• Classification :
• Étendue :
  • Plus de 30 % des sites atteints : Généralisée.
  • Moins de 30 % des sites atteints : Localisée.
• Sévérité :
  • Perte d’attache entre 1 à 2 mm : Débutante.
  • Perte d’attache entre 3 à 4 mm : Modérée.
  • Perte d’attache ≥ 5 mm : Sévère.

Parodontites agressives

• Entité spécifique distincte de la parodontite chronique.
• Deux formes cliniques :

Parodontite agressive localisée

• Touche essentiellement les premières molaires et le secteur incisif.
• Perte d’attache proximale sur au moins deux dents permanentes, dont une première molaire.
• Alvéolyse ne peut concerner plus de deux dents autres que les premières molaires et les incisives.

Parodontite agressive généralisée

• Lésions inter-proximales concernant au moins trois dents permanentes autres que les incisives et les premières molaires.

Caractéristiques communes des parodontites agressives localisées et généralisées

• Pertes d’attache et alvéolyses rapides.
• Sujet en bonne santé générale.
• Composante familiale (notion d’hérédité).
• Flore microbienne spécifique.

Parodontites, manifestations systémiques

• Parodontites associées à des désordres hématologiques.
• Parodontites associées à des désordres génétiques.

Maladies parodontales nécrotiques

• Gingivite ulcéro-nécrotique (GUN).
• Parodontite ulcéro-nécrotique (PUN).

Abcès parodontaux

• Abcès gingival : Atteinte de la gencive marginale et/ou papillaire.
• Abcès parodontal : Lésion du ligament dentaire et de l’os alvéolaire.
• Abcès péricoronaire : Situé sur une dent en cours d’éruption.
• Signes cliniques :
• Gonflement de la gencive, rouge et lisse.
• Dent mobile et douloureuse à la pression.
• Adénopathie, fièvre, suppuration.

Lésions endo-parodontales

• Selon Harrington (1979), une lésion endo-parodontale vraie est définie par trois conditions :
• Dent concernée nécrosée (perte de vitalité pulpaire).
• Présence d’une perte d’attache (lyse osseuse) et d’un défaut osseux pouvant aller jusqu’à l’apex de la dent.
• Thérapeutiques combinées endodontique et parodontale nécessaires.

Anomalies bucco-dentaires acquises ou congénitales en rapport avec les maladies parodontales

• Voir facteurs locaux directs favorisant l’accumulation de la plaque bactérienne.
• Trauma occlusal :
• Primaire : Résultat de forces occlusales traumatogènes sur un parodonte sain.
• Secondaire : Résultat de forces occlusales physiologiques ou traumatogènes sur un parodonte affaibli par la maladie parodontale.

Conclusion

Toutes les classifications décrites présentent des avantages et des inconvénients. Le but de chaque classification est d’opter pour un système conventionnel utilisé par le maximum de parodontologistes afin qu’ils puissent parler le même langage.

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Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Classification et formes cliniques des maladies parodontales