Classification des bridges et Principes biomecaniques

Les ponts appelés encore bridges, constituent un artifice prothétique conçu pour restaurer une arcade partiellement édentée.

Selon l’importance des éléments qui composent l’ensemble de la restauration prothétique, on distingue plusieurs sortes de ponts variant avec le mode de l’ancrage utilisé, la nature et le nombre des dents piliers.

I. Classification des bridges :

La forme du pont dépend de la situation et du nombre des dents piliers choisis sur l’arcade dentaire d’où la classification suivante :

• Bridge de courte portée.
• Bridge de moyenne portée.
• Bridge de longue portée.

Bridge de courte portée

Ils remplacent en général une dent sur l’arcade, de conception facile mais l’inconvénient réside dans la mutilation de deux dents pour remplacer une seule dent.
On peut avoir:

1. Bridge de courte portée à double encastrement (2 dents piliers).
   Le bridge comporte 2 piliers support avec ancrage sur dent pulpée ou dépulpée ; le choix d’ancrage et de la travée est conditionné par la situation de bridge, on peut avoir :

• Bridge de courte portée à double encastrement rectiligne (secteurs latéraux de l’arcade dentaire).
• Bridge de courte portée à double encastrement curviligne (secteur antérieur).

2. Bridge de courte portée à simple encastrement (1 dent pilier); il existe deux sortes:

• Bridge de courte portée à simple encastrement avec un inlay d’appui.
  Un inlay est moins visible qu’une coiffe il sera réalisé sur la dent saine alors que l’autre dent est utilisée comme pilier, par exemple remplacement de la deuxième PM (taille de la molaire plus un inlay sur la première PM) .
• Bridge de courte portée à simple encastrement (bridge en extension libre):
  Il s’agit d’un bridge cantilever, la partie en extension est un bras de levier traumatisant poUr la dent pilier et la muqueuse, ce bridge est mobilisable de toutes les directions; ce bridge est contre indiqué en raison des risques de torsion et de renversement plus grand de la région antérieure.

Bridge de moyenne portée

Ils sont d’exécution plus difficile que les bridges de courte portée, avec remplacement de deux dents absentes contigües ou non.

1. Bridge de moyenne portée à double encastrement rectiligne par exemple l’absence de la deuxième prémolaire et la première molaire; l’utilisation dans ce cas comme pilier de bridge la première prémolaire et la deuxième molaire.
2. Bridge de moyenne portée à double encastrement curviligne par exemple l’absence de 11 et 21 ou bien absence de la 31 et 41 dans ce cas le pont exige l’utilisation de la 12, 13 et 22, 23 on aura alors un bridge à 6 éléments.

Le remplacement des 4 incisives supérieures devra utiliser les deux canines et la première prémolaire comme piliers de bridge. Alors que au maxillaire inférieure deux canines suffisent.

Si les deux dents à remplacer sont situées dans deux plans différents de ROY il est nécessaire de prendre 4 piliers à raison de 2 pour chaque coté de l’édentement.

3. Bridge de moyenne portée à double encastrement avec pilier intercalé par exemple l’absence de la première prémolaire et la première molaire; dans ce cas l’exécution est plus complexe et plus onéreuse et plus difficile. Le pilier intercalé 2ème PM reçoit des impulsions des deux piliers du bridge qui l’encadrent, le parallélisme entre les piliers est rarement facile.

Les mouvements au qu’elle est soumis ce type de pont peuvent provoquer la lyse des tissus de soutiens si la rétention de l’ancrage (pilier intercalé) n’est pas soigneusement étudiée.

Bridges polygonaux:
Réalisé sur plusieurs piliers disposés dans plusieurs plan de l’arcade, ils peuvent être partiels ou totales suivant le nombre de dent résiduelles.

1. Bridges polygonaux partiels:
   Restaurer la partie antérieure de l’arcade de PM à PM : appelés bridge curviligne; se présente sous forme d’un arc.
   Ou, restaurer la partie latérale et rectiligne de l’arcade plus ou moins étendue de l’arc antérieure, il se présente alors sous la forme de parabole (bridges polygonaux paraboliques).
2. Bridges polygonaux:
   Il restaure la totalité de l’arcade.

II Principes biomecaniques:
Toutes restauration prothétique conjointe doit avoir deux objectifs essentiels:
Rétablir de façon durable les diverses fonctions plus ou moins perturbées par l’édentement; mastication, esthétique et phonation.
Respecter et préserver les structures biologiques présentes dans la cavité buccale.

La réalisation d’une prothèse conjointe exige donc une analyse approfondie des conditions cliniques:

A. Principes mécaniques :
La construction prothétique doit satisfaire à 3 exigences ; l’insertion, la rétention et la résistance mécanique aux contraintes développées pendant la fonction.

La résistance mécanique :

C’est la rigidité de la construction prothétique qui conditionne la résistance mécanique, elle dépend des qualités mécaniques de l’alliage et de la morphologie du bridge. Pour éviter la déformation ou la fracture sous les forces masticatrices il faut :

• Augmenter l’épaisseur.
• Etablir un contact suffisamment large tout en dégageant l’embrasure pour la rendre accessible aux brossettes inter dentaires.
• Veiller à réaliser une section suffisante de la travée.
• La partie linguale peut être renforcée par un épaississement du métal qui résistera de façon efficace aux différents mouvements.

B. principes biologiques : Ils s’appliquent à la fois aux ancrages, aux éléments intermédiaires et aux surfaces occlusales.

1. Morphologie des ancrages: Tient compte du respect des tissus et de la conservation de la vitalité pulpaire. La limite cervicale des ancrages par sa situation correcte elle doit assurer un joint dento-prothétique et une morphologie axiale qui permet de situer les ancrages dans la continuité des racines des dents supports.
2. Morphologie des éléments intermédiaires: Les rapports avec la crête édentée ont pour but de préserver la fibro-muqueuse de toute irritation. Les aménagements tissulaires relèvent de la chirurgie correctrice des tissus à la fois gingivaux et osseux, ils ont pour but de créer un espace suffisant de le sens vertical et un contour harmonieux de la crête.

La gingivectomie éliminera le tissu hyperplasique alors que la gingivoplasti donnera un profil convexe favorable à l’intermédiaire du bridge. Le choix du matériau en contact; le contact de l’intermédiaire du bridge peut se faire soit par la céramique ou par le métal quand il s’agit d’un bridge céramo-métallique. Morphologie axiale; les faces V et L ont un profil convexe. Les faces palatines délimitent des embrasures larges facilement accessibles au passage d’une brossette entre les différents éléments du pont.

3. Morphologie des surfaces occlusales et équilibration occlusale:

La forme de la surface occlusale est essentiellement liée: Aux mouvements fonctionnels de la mandibule. À la morphologie des dents antagonistes; le but est d’orienter et de repartir les efforts sur les tissus du parodonte profond au niveau des dents piliers.

La réalisation de cette étape doit prendre en considération 3 facteurs:
L’angulation cuspidienne doit être moins marqués pour éviter le descellement de bridge lors des mouvements de diduction.

La largeur des tables occlusales au niveau des pontiques doivent être légèrement réduite pour diminuée les forces de travail.
Les sillons d’échappements.

4. Choix des dents supports:
   Dans le cas d’une construction conjointe pleurale les forces occlusale résultant de la fonction sont intégralement transmises aux dents piliers, celle-ci doivent satisfaire à des conditions de résistance intrinsèques pour s’opposer d’une manière durable aux efforts ainsi appliqués.

Différents auteurs ont énoncé des lois visant à déterminer le choix de dents supports :

• Loi de BELIARD:
  L’augmentation du nombre des dents piliers non alignées améliore les conditions d’équilibre en limitant le nombre des axes de rotation.
• Loi de SADRIN:
  Une courbure prononcée détermine un moment de renversement qui doit être équilibré par l’utilisation d’appuis supplémentaires.
• Loi de DUCHANGE:
  Elle prend en considération la morphologie coronaire, la surface de la table occlusale et la position de la dent sur l’arcade, une dent de remplacement fournit en prothèse fixée le même travail qu’une dent naturelle, une dent pilier à une force de résistance au moins égale ou double des forces masticatrices habituellement appliquées.

DUCHANGE attribue à chaque dent un coefficient de valeur intrinsèque ; dans ces conditions la somme des coefficients des dents piliers (force de résistance) doit être supérieure ou égale à la somme des coefficients des dents absentes (force de travail).

	C	IL	C	TM	THF	IM	IM	CDS
SUP	2	1	4 – 5	3	3	6	6	2 – 5
INF	1	1	4	3	3	6	6	4 – 6

Coefficient masticatoire
DUCHANGE

• Loi de ROY:
  Il a divisé l’arcade dentaire en 5 plans:
  Un plan incisif qui est soumis aux forces post-antérieures.
  Un plan pour chaque canine, ce plan est soumis aux forces latérales.
  Un plan pour prémolo-molaire qui est soumis aux forces horizontales.

La théorie de ROY est intéressante pour les bridges de contention; les dents piliers doivent être choisis dans plusieurs plan pour assurer l’immobilisation de bridge.
Si les 2 dents à remplacer sont situées dans deux plans différents de ROY, il est nécessaire de prendre 4 piliers à raison de 2 pour chaque côté de l’édentement.

• Loi de BIAGGI :
  Une dent peut rarement en supporter une autre.
• Loi d’économie potentielle de DUBECK et HOUSSET :
  Pour qu’un bridge ait une fonction rationnelle, il est nécessaire que les piliers travaillent dans des conditions physiologiques
• Loi de JOHNSTON et COLL :
  Ils attribuent à chaque dent comme coefficient la valeur en m/mm² de sa surface radiculaire.

La surface radiculaire des dents d’appui doit être supérieure ou égale à la surface radiculaire des dents à remplacer.

III. Les différents types de déséquilibre

On distingue des mouvements

• De bascule
• De renversement
• De torsion
• De flexion.

Le mouvement de bascule : c’est le plus fréquent, si on exerce une pression au niveau de l’élément postérieur du bridge, ceci entraîne l’élévation de l’autre ancrage antérieur par un mouvement de rotation.si la pression est antérieure, la bascule est postérieure.

Dans le cas de trois ancrages, le mouvement de bascule est différent. Une pression postérieure entraine une élévation antérieure et un mouvement de rotation au niveau du pilier intermédiaire qui sera plus sollicité et on risque par la suite soit une mobilisation prématurée de ce pilier soit un descellement.

Pour éviter ce déséquilibre, il faut :
-Une adaptation parfaite des ancrages sur les piliers. Utiliser un révélateur de pression (silicone fluide) qui sera mis dans l’intrados de l’ancrage. Le contact prématuré entre l’intrados de l’ancrage et la dent support se traduit par une absence de matériau. Il faut retoucher soit l’intrados (cas de bulles) ou au niveau du pilier.
-Un réglage occlusal exempt de toutes prématurés.

Mouvement de renversement : Provoqué par les forces tangentielles dans les mouvements de protrusion et de latéralité lorsqu’il y a des interférences. Les précautions à prendre c’est d’éviter d’exagérer la morphologie occlusale de nos prothèses et de respecter une harmonie avec les pentes cuspidiennes des dents présentes sur l’arcade.

Mouvement de torsion: Ils sont complexes. On a une rotation et un renversement surtout dans la zone canine pour les bridges antérieurs et dans le cas de bridge en extension. Ces mouvements sont dus à une armature non rigide ou une liaison avec une soudure de mauvaise qualité. Les précautions c’est d’utiliser un alliage d’une dureté suffisante et une soudure de très haut titre.

Mouvement de flexion: Dû à une mauvaise conception de la pontique ou l’emploi d’un alliage trop mou.

Conclusion

La conception d’un bridge dépend :

• Du choix des piliers
• De l’étendue de l’édentement,
• De la valeur parodontale du pilier,
• Du rapport couronne clinique- racine.
• Du matériau.

En fonction des différents principes biomécaniques, un compromis doit être trouvé pour chaque cas.

Variantes des bridges conventionnels

A Bridge collé

Le bridge collé est une approche conservatrice destinée à ne remplacer qu’une dent, en général incisive ou prémolaire. Il est réservé aux situations où les dents piliers sont intactes.

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Indications :

• La préservation de la vitalité pulpaire dans les cas de dents immatures (patients jeunes) ;
• Restaurations économiques dans les cas à pronostic réservé ;
• Ils représentent une alternative aux restaurations fixées sur dents vitales, dans les cas de contre-indications à l’anesthésie ;

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Contre-indications :

• Surplomb incisif profond, dans ce cas, un pont conventionnel doit être envisagé ;
• Version des dents piliers supérieure à 15∘15∘ dans le sens méo-distal ;

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Avantages :

• Le respect optimal de l’intégrité des structures dentaires et péri-dentaires ;
• Le respect de l’attache épithéliale (imites cervicales supra-gingivales) ;

Inconvénients :

• Pas de correction de l’espace si l’espace édenté est beaucoup plus large que le diamètre mésio-distal de l’intermédiaire qui devrait occuper normalement cet espace ;
• Pas de correction de l’alignement des dents puisque les faces vestibulaires, proximales et occlusales des dents supports ne sont pas retouchées ;
• Le risque de décollement partiel/total ;

6 Bridges collés avec armature métallique

Ils présentent une infrastructure et des ailettes, comme moyens d’ancrage, recouvrant les dents supports.

• Pont de Rochette.
• Pont de Maryland.
• Pont avec micro-grilles.
• Pont de Virginie.

Les ponts « en extension », dits cantilever

Il s’agit de prothèses dont l’élément de remplacement est « en extension », c’est-à-dire solidaire d’un ou des deux moyens d’ancrages situés du même côté de l’édentement.

Indications :

• Le remplacement d’une incisive latérale à condition qu’il n’y ait pas de contact occlusal sur cette dent, ni en statique, ni durant la cinématique ;
• Le remplacement d’une première prémolaire maxillaire ;
• Le remplacement d’une molaire sans collatérale distale ;

Avantages :

• La réalisation de ce pont est conservatrice en termes de préparation dentaire ;
• Il ne présente aucun problème de parallélisme des dents piliers lors de la préparation ;
• Facile à fabriquer.

Inconvénients :

• Risque de bascule ;
• Risque de fracture des points d’appui

C Bridge de contention

Bridge complet céramo-métallique de contention.

Indications :

• Assurer la contention des dents mobiles résiduelles après traitement parodontal.
• Restaurer la fonction perdue et un confort masticatoire.

Contre-indications :

• La non-coopération du patient.
• Hygiène insuffisante.

Avantages :

• Réaliser un pont de contention vise non seulement à remplacer les dents manquantes mais aussi à contenir les dents restantes qui, par leur mobilité, perturbent la fonction et traumatisent le parodonte.

Inconvénients :

• Ils pourront empêcher la détection des premiers signes cliniques évocateurs d’une pathologie sur l’un ou l’autre des piliers.

Bridges implanto-portés

Ils sont réalisés particulièrement dans le but de pouvoir offrir aux patients des solutions de prothèses fixées comme alternative à la prothèse amovible ou comme alternative à la réalisation de prothèses fixées nécessitant.

Indications :

• Patient complètement édenté avec résorption de crête avancée.
• Arcades partiellement édentées, où les prothèses partielles amovibles peuvent affaiblir les dents piliers et réduire l’efficacité masticatoire.
• Pour un édentement unitaire en l’absence de pilier distal.

Les contre-indications absolues :

• La thalassémie majeure ou la drépano cytose (anémie).
• La neutropénie sévère, la leucémie aigüe ou une néoplasie évolutive.
• Les patients sous immunosuppresseurs et chimiothérapie.
• L’insuffisance cardiaque sévère ou des arythmies sévères.
• Les patients présentant une contre-indication absolue à la chirurgie.
• Les patients irradiés au niveau de la sphère oro-faciale.
• Les patients sous biphosphonates en raison du risque d’ostéoradioncérose.

Contre-indications relatives :

• Le diabète non-contrôlé.
• L’infarctus du myocarde.
• Les patients psychiatriquement instables.
• Toutes les pathologies aigues non stabilisées ou non traitées.

Avantages :

• La préservation de l’os : l’implant stimule l’os comme une dent naturelle empêchant ainsi la progression de la résorption de la crête résiduelle.
• La stabilité et la rétention : les implants sont plus stables et rétentifs grâce à l’ostéointégration.
• Le confort : les implants sont plus confortables car l’étendue des rebords de la prothèse finale peut être réduite.

Inconvénients :

• Complexe et coûteux.
• Délai de réalisation : de nombreux patients n’acceptent pas une longue durée de traitement et des procédures de fabrication fastidieuses.
• Nécessité de beaucoup de coopération de la part des patients, car des visites de rappel répétées pour des soins ultérieurs sont essentielles.
• Nécessité d’un temps chirurgical : ne peut pas être utilisé chez les patients qui ne peuvent pas subir de chirurgie.
• Il ne peut pas être placé en raison de la présence de défauts anatomiques.

Classification des bridges et Principes biomecaniques

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Les gencives qui reculent exposent les racines et augmentent la sensibilité dentaire.
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Classification des bridges et Principes biomecaniques