Classe III Squelettique

Classe III Squelettique

1. Définition

Les anomalies dento-maxillo-faciales de classe III sont des troubles sagittaux des rapports maxillo-mandibulaires ou dento-maxillaires se traduisant par :

• Signes esthétiques : Profil concave avec procheilie inférieure (lèvre inférieure proéminente) ou rétrocheilie supérieure (lèvre supérieure en retrait), ou les deux à la fois.
• Signes squelettiques : Dans les formes graves, une anomalie de forme, de longueur ou de position mandibulaire, pouvant coexister ou non avec une anomalie de la position maxillaire.
• Signes dentaires : Souvent une inversion de l’articulé incisif, ainsi que des rapports canins et molaires de classe III.

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2. Diagnostic Étiopathogénique

On retrouve des facteurs héréditaires et des facteurs locaux ou généraux.

Facteurs Héréditaires

• G. Korkhavs, C. Baker et H. Iwagaki ont été les premiers à observer une influence familiale.
• H. Iwagaki a proposé une théorie héréditaire selon un mode mendélien récessif :
  • Si la mère est de classe III, 18 % de ses enfants présentent une prognathie.
  • Si le père est de classe III, 31 % de ses enfants présentent une prognathie.
• Selon B.S. Kraus et W.J., le mode de transmission peut être récessif ou dominant selon la race de la population considérée.

Facteurs Locaux ou Généraux de l’Environnement Buccal

Facteurs Squelettiques

1. Hypotrophie du maxillaire supérieur :
   • Cette atrésie peut être génétique ou liée à des traumatismes (ex. : opération de bec-de-lièvre).
   • En l’absence de butée incisive antérieure guidant la croissance simultanée du maxillaire supérieur et de la mandibule, cette dernière continue de croître sous l’effet de l’apposition, de la résorption et de la croissance périostée condylienne, dépassant ainsi le maxillaire supérieur.
2. Fermeture de l’angle de la base du crâne (Ba-SNA) :
   • Plus cet angle se ferme durant la croissance (jusqu’à 10 ans), plus la cavité glénoïde se déplace verticalement, entraînant la mandibule vers l’avant en raison de l’activité des cartilages condyliens. La mandibule peut alors avoir des dimensions normales mais être positionnée antérieurement (trouble de posture mandibulaire).

Facteurs Endocrâniens

• L’hypertrophie mandibulaire peut dépendre d’un trouble endocrinien, notamment une hyperactivité du lobe antérieur de l’hypophyse.
• Exemple clinique : la maladie de Pierre Marie, une forme de monstruosité mandibulaire liée à une hypersécrétion provoquant une macroglossie, qui propulse la mandibule vers l’avant.
• Autres troubles trophiques héréditaires ou congénitaux, comme une insuffisance de développement des lames palatines.

Facteurs Articulaires

• Un dysfonctionnement psychomoteur oriente progressivement la croissance mandibulaire et consolide une position acquise, favorisant un prognathisme pathologique.
• Exemples de manies fonctionnelles :
  • Bouderie : Geste répété de projection mandibulaire en cas de colère ou mécontentement.
  • Mimique de tétée : Projection mandibulaire chez l’enfant pour saisir un objet remplaçant le sein maternel, fixant cette position lors de la succion.

Causes Musculaires

• Rupture de l’équilibre linguo-mandibulo-hyoïdien, avec une langue portée vers l’avant, déplaçant la mandibule.
• Hyperactivité des muscles propulseurs (ex. : ptérygoïdien externe).
• Macroglossie : Une langue trop volumineuse exerce une pression antérieure, entraînant une antéroposition mandibulaire.
• Hypertrophie amygdalienne : Dysfonction respiratoire (ex. : grosses amygdales ou adénoïdes) poussant l’enfant à avancer sa mandibule pour faciliter la respiration.

Causes Dentaires

• Retard général de la dentition : Les incisives centrales inférieures, apparaissant tardivement, glissent sur la face antérieure du rebord alvéolaire maxillaire, recouvrant celui-ci.
• Anomalies de la deuxième dentition : Lors de l’éruption des dents définitives, un mécanisme de malocclusion des incisives temporaires peut se reproduire, les molaires contribuant au proglissement mandibulaire.

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Les Formes Cliniques et Diagnostics Positifs

A. Ré retrognathie Maxillaire

1. Définition

Anomalie basale dans le sens sagittal, positionnelle ou anatomique, caractérisée par un maxillaire en position postérieure par rapport à la mandibule.

2. Diagnostic Étiopathogénique

• Rétrognathie anatomique :
  • Insuffisance de développement antéro-postérieur du maxillaire due à :
    • Hérédité.
    • Fibrose cicatricielle (traumatisme).
    • Conséquences post-opératoires (fentes labio-palatines, chéiloplastie).
    • Absence du septum nasal, essentiel à la croissance sagittale du maxillaire supérieur in utero.

3. Diagnostic Positif

• Examen clinique :
  • Profil concave avec affaissement de l’étage moyen de la face.
  • Lèvre supérieure plate et en retrait.
  • Étage inférieur de la face augmenté, normal ou diminué.
• Signes occlusaux :
  • Arcades séparées : encombrement dentaire, voûte palatine haute (parfois ogivale).
  • Arcades en occlusion : incisives en bout-à-bout, molaires en classe III d’Angle.
• Signes fonctionnels :
  • Mastication : perturbée dans les formes sévères.
  • Déglutition : généralement atypique.
  • Phonation : troubles fréquents.
  • Chemin de fermeture : normal si pas de proglissement mandibulaire ; dévié sinon.
• Signes téléradiographiques :
  • Analyse de Château : A.T. normal (anomalie positionnelle) ou diminué (brachygnathie).
  • Angle SNA diminué.
  • Angle SNB augmenté ou normal.

4. Diagnostic Différentiel

• Prognathie mandibulaire : angle SNA normal.
• Dolichomandibulie : longueur mandibulaire augmentée.
• Brachygnathie : longueur maxillaire diminuée.
• Proalvéolie inférieure et rétrocheilie supérieure : anomalies alvéolaires, non squelettiques.

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B. Prognathie Mandibulaire

1. Définition

• La mandibule peut être de dimension normale mais en position antérieure (proglissement mandibulaire fonctionnel).
• Ou avoir un développement excessif (prognathie mandibulaire vraie) :
  • Dolichomandibulie : mandibule allongée.
  • Maladie des Habsbourg : hypertrophie dans toutes les dimensions.

2. Diagnostic Positif

• Examen de la face : Aspect disgracieux, air hébété, procheilie inférieure, profil concave (selon Ricketts).
• Examen des moulages en occlusion :
  • Incisives en bout-à-bout ou en articulé inversé.
  • Diastèmes précaires sur l’arcade temporaire.
  • Arcade inférieure plus grande que la supérieure, avec linguo-version des prémolaires et molaires inférieures.
• Examen céphalométrique :
  • Angle facial > 82° (analyse de Downs).
  • Longueur mandibulaire > 103 mm (garçons) ou > 101 mm (filles).
• Examen radiologique et tomographique des ATM :
  • Anomalies de forme des condyles ou de position dans la cavité glénoïde.
  • Condyle centré en repos, mais déplacé en avant en occlusion terminale.

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C. Brachygnathie Maxillaire

1. Définition

Arrêt de développement plus ou moins important du maxillaire supérieur, avec un profil montrant une forte rétrocheilie supérieure et un angle goniaque peu ou pas modifié.

2. Diagnostic Positif

• Examen de la face :
  • Face asymétrique ou symétrique.
  • Face arrondie chez les filles (« euryoprosope ») ; étroite chez les garçons (« leptospirose »).
• Examen du profil : Profil concave ou cis-frontal, aplatissement de la face, rétrocheilie supérieure.
• Examen fonctionnel :
  • Mastication : non perturbée dans les formes simples.
  • Déglutition : infantile et atypique, position linguale basse (pousse la mandibule en avant).
  • Respiration : perturbations possibles dans les formes graves (obstruction des voies respiratoires).
  • Phonation : troubles liés aux dysfonctions.
• Examen des moulages :
  • Linguo-version des incisives supérieures, vestibulo-version des incisives inférieures.
  • Molaires en classe III dans les cas graves.
• Mesure télé radiographique :
  • Longueur de base maxillaire (point A de Downs au plan bi-spinal) : 52 mm à l’âge adulte.
  • Brachygnathie si : angle SNA diminué, profil nettement concave, longueur < standard.

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D. Dolichognathie Mandibulaire

1. Définition

Développement excessif de la mandibule.

2. Diagnostic Étiopathogénique

• Souvent héréditaire, pouvant s’aggraver sur plusieurs générations si non traité.
• Muscles propulseurs hyperactifs.

3. Diagnostic Différentiel

• Brachygnathie maxillaire.
• Prognathie mandibulaire.
• Proglissement mandibulaire.
• Proalvéolie supérieure.

4. Diagnostic Positif

• Examen de la face : Sujet souvent de type « open bite », face allongée.
• Examen du profil : Profil concave ou cis-frontal, prognathie, procheilie inférieure.
• Examen fonctionnel :
  • Chemin de fermeture : habituellement normal.
  • Déglutition : souvent atypique.
  • Langue : volumineuse, à action protractrice.
• Examen des moulages :
  • Molaires inférieures trop avancées, incisives en articulé inversé, recouvrement des molaires supérieures.
• Examen téléradiographique :
  • Analyse de Ricketts : Axe Xi-Pm (longueur mandibulaire) entre 72 et 78 mm à 14 ans.
  • Analyse de Wendell-Wylie : Longueur > 103 mm (garçons) ou > 101 mm (filles).

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E. Classe III Fonctionnelle (Fausse Classe III)

Définition

Anomalie fonctionnelle sans trouble squelettique, liée à un proglissement mandibulaire (pseudoprognathie ou anté-mandibulie). Position antérieure de la mandibule en occlusion terminale, pouvant s’anatomiser et évoluer en classe III squelettique.

Diagnostic

• Examen clinique avec la manœuvre de « Denevreze » pour confirmer le proglissement.
• Intérêt d’un traitement interceptif précoce pour éviter une anatomisation.

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F. Classe III Alvéolaire

Définition

Rapports squelettiques normaux entre maxillaire et mandibule, mais présence d’une proalvéolie inférieure ou rétroalvéolie supérieure entraînant des rapports occlusaux de classe III d’Angle, souvent avec un proglissement mandibulaire.

Classe III Squelettique

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