CICATRISATION PULPO‐DENTINAIRE
INTRODUCTION :
Les dents peuvent être soumise à toutes sortes d’agressions, en particulier à l’agression carieuse.
Un des moyens naturels de défense dont dispose le complexe pulpo-dentinaire est la formation de dentine tertiaire, celle-ci permet l’établissement d’une sorte de barrière protectrice, entre la pulpe et l’agression : c’est le processus dentinogène.
RAPPEL SUR LE COMPLEXE PULPO DENTINAIRE
Le complexe pulpo-dentinaire est composé de deux parties :
- l’une minéralisée : la dentine
- l’autre non minéralisée(conjonctive) : la pulpe dentaire.
Dans ce complexe ,la dentine assure la protection de la pulpe(tissu dur), et la pulpe tissu assure la «vitalité » de l’organe dentaire (vascularisation ).
- ‐La dentine
La dentine est un tissu partiellement minéralisé(70 % de cristaux d’hydroxyapatite), qui est composé, dans sa phase organique(20 %) d’une trame de collagène I qui renferme au sein de ses« mailles » un certain nombre de protéines matricielles non collagéniques, initialement sécrétées par les odontoblastes, puis qui se retrouvent enfermées et protégées par le processus de minéralisation.
Parmi ces nombreuses protéines matricielles, on retrouve un grand nombre de facteurs de croissance, notamment ceux de la famille de TGF-β, VEGF,ADM , joueront un rôle majeur dans le processus de cicatrisation pulpaire.
La dentine est un tissu perméable ; traversée par des structures tubulaires de part en part (les tubuli dentinaires) de la jonction amélo-dentinaire (JAD) ou (JCD)jusqu’à la cavité pulpaire.
Ces tubuli contiennent d’une part le fluide dentinaire ainsi que les prolongements odontoblastiques qui pénètrent le tissu minéralisé, leurs corps cellulaires étant situés à l’exterieur de la dentine, coté pulpaire.
- ‐ La pulpe
La pulpe est un tissu conjonctif lache,d’origine mésenchymateuse,inclus à l’interieur d’une cavité anatomique située dans la partie interne et centrale de la dent.
Elle est entourée par de la dentine dans laquelle elle envoie des ramifications et dont elle est séparée par la zone dentinogénique.
La pulpe est composée en moyenne de 25% de matière organique (cellules et matrice extracellulaire) et de 75% d’eau
Sa composition est liée à ses propriétés :dentinogénétiques, nutritives, sensorielles, vasculaires et défensives.
La pulpe vieillissante est moins riche en cellules et contient plus de fibres.
- CAPACITES DE DEFENSE DU COMPLEXE PULPO DENTINAIRE :
Le complexe pulpo-dentinaire est amené à se défendre contre des irritants physiques, chimiques ou bactériens. Face à ces irritants, le complexe pulpo-dentinaire possède des capacités défensives
La dentine et la pulpe réagissent de façon interdépendante aux influences de l’environnement, tout ce qui affecte la dentine se répercute en niveau de la pulpe et vice versa.
Role de l’odontoblaste
Les odontoblastes sont des cellules pulpaires très spécialisées, se situent à la périphérie du tissu pulpaiere et se trouvent en une couche unicellulaire(palissade).
Les cellules sont en contact direct entre elles, unies par des gap-jonctions, ce qui confère à cette palissade, une structure de membrane séparant d’un côté les tissus minéralisés dentinaires, et de l’autre le tissu conjonctif pulpaire.
Les odontoblastes sont principalement connus pour leur rôle dentinogénétique, responsable de la sécrétion dentinaire d’une part, et de sa minéralisation d’autre part.
En cas d’agression carieuse, les odontoblastes entrés dans une phase dite« quiescente » de synthèse peuvent être réactivés et synthétisent alors une dentine tertiaire, dite réactionnelle.
Au-delà de ce rôle de synthèse, l’odontoblaste présente deux autres aptitudes spécifiques,
-Un rôle d’immunocompétence :
Dans le cas d’une agression bactérienne sous une carie par exemple, les toxines bactériennes sont repérées par l’odontoblaste grâce aux TLR membranaires.
L’accouplement de ces deux entités déclenche une signalisation cellulaire interne au sein de l’odontoblaste (comportement immunitaire de cette cellule) qui, dans un second temps, va pouvoir transmettre un autre message aux cellules pulpaires sous-jacentes afin de déclencher, lorsque c’est nécessaire, la mise en place d’un processus inflammatoire.
L’odontoblaste joue ainsi un rôle de barrière et de protection de la pulpe, en conservant les agresseurs à l’extérieur, et en transformant le signal pour le rendre approprié et compréhensible par les cellules de llimmunité résidentes de la pulpe
-Un rôle mécanosensoriel:
La structure spécifique de l’odontoblaste associant un corps cellulaire à un long prolongement cytoplasmique, lui confère une ressemblance importante avec les cellules de la lignée nerveuse (axone et synapse). Cette dernière est capable de transformer une information reçue en une information émise qui est susceptible d’être interprétée par les tissus sous-jacents pulpaire.
-Dans le cadre de l’hypersensibilité dentinaire, où les barorécepteurs de ces cellules sont capables d’analyser un différentiel de pression et de transformer cette information en un influx nerveux par exemple transmis à la pulpe sousjacente.
Role de la pulpe
La pulpe est un tissu conjonctif comportant plusieurs populations cellulaires noyées dans une matrice extracellulaire lâche.
Parmi ces cellules, on retrouve notamment des fibroblastes dits « pulpaires», des cellules immunitaires (des cellules plus ou moins différenciées et des cellules dites souches (Dental Pulp Stem CeLls ou DPSCs). Un réseau vasculaire et nerveux très développé et bien organisé, assurant à la fois la physiologie du tissu, mais également sa protection, grâce à son aptitude à déclencher une réaction immunitaire et inflammatoire en très peu de temps. Ces réseaux jouent également un rôle dans le processus de cicatrisation et de régénération des tissus détruits ou éliminés pour des raisons thérapeutiques.
La pression intra-pulpaire est supérieure à la pression extérieure de la dent. Cette surpression interne tend à repousser le fluide vers l’extérieur et limite ainsi l’entrée de bactéries et de toxines
Les stimuli externes augmentent à la fois l’apposition de dentine péritubulaire dans les tubules et l’apposition de couches dentinaires supplémentaires, ce qui réduit la perméabilité et augmente la distance jusqu’à la pulpe.
Sous la couche odontoblastique se trouve une zone richement vascularisée qui permet la fonction d’élimination.
Les substances pénétrant dans la pulpe, via les tubules dentinaires, peuvent être éliminées des tissus interstitiels par la micro-circulation.
- LA CICATRISATION PULPO‐DENTINAIRE
Les mécanismes qui s’y déroulent sont efficaces et vont tous dans le sens d’une diminution de la perméabilité de la dentine agressée.
Ainsi, en réponse aux processus carieux, a l’attrition, l’abrasion, l’érosion, aux traumatismes ou encore aux procédures de restauration dentaire, il existe une sécrétion de dentine tertiaire par les odontoblast .
- FACE AUX AGRESSIONS :
A‐Face à la carie :
Face à une agression en provenance de la cavité buccale, la pulpe cherche à préserver sa vitalité en synthétisant un tissu cicatriciel appelé dentine tertiaire
Cette dernière comprend deux types de dentine:
la dentine réactionnelle et la dentine réparatrice
A‐1.La dentine réactionnelle :
Elle est produite par les odontoblastes.
Elle est rencontrée généralement sous les caries initiales, peu profondes, évoluant de manière chronique
Sur le plan topographiques on distingue:
- la dentine réactionnelle sclérotique DRS
- la dentine réactionnelle péri pulpaire DRP
*La dentine réactionnelle sclérotique DRS :
La dentine réactionnelle sclérotique (DRS), formée au dépend de la lumière des tubules dentinaires. Elle est très minéralisée et à un aspect translucide.
*La dentine réactionnelle péripulpaire DRP
Elle est formée à I ‘interface dentine-pulpe suite à l’accroissement du dépôt de la prédentine. C’est le résultat de I ‘accélération de la formation de la dentine péri pulpaire par les odontoblastes.
Des molécules issues du matériel de coiffage diffusent à travers les tubules et stimule la formation de cette dentine réactionnelle.
Parmi Ies molécules présentes dans la matrice dentinaire et stimulant la formation de DRP Facteur de croissance transformant de type beta-1 (TGFβ-1,la proteine de morphogenèse osseuse 7 (BMP-7) ,une glycoprotéine adhésive de la matrice extracellulaire, la fibronectine. L’activité enzymatique est également accrue, notamment celle de la phosphatase alcaline et des ATPases. Ces enzymes permettent la libération des phosphates et la production de I’énergie nécessaire à une minéralisation rapide de la trame dentinaire nouvellement déposée.
A‐2.La dentine réparatrice :
Suite à la nécrose des odontoblastes les cellules issues de la région sous-odontoblastique vont se diviser, puis migrer au contact de la zone nécrosée et se différencier en odontoblastes de remplacement ou odontoblastes de deuxième génération.
Ils synthétisent une matrice extracellulaire de composition voisine de celle de la fibrodentine. Cette matrice extracellulaire va se minéraliser pour former l’orthodentine qui contient des tubules et les cellules sont alignées en périphérie.
B/Face à un traumatisme :
Lors d’un traumatisme entraînant une exposition pulpaire, la première manifestation observée est une hémorragie accompagnée d’une inflammation locale.
L’exposition pulpaire est ensuite rapidement recouverte d’une couche de fibrine. Il peut y avoir un bourgeonnement capillaire au niveau de la partie superficielle, puis une prolifération de leucocytes et d’histiocytes.
Cette réponse pulpaire permet d’éviter une contamination de la plaie par la salive. Quarante-huit heures après le traumatisme, l’inflammation pulpaire se limite à 2 mm de profondeur.
Plus l’inflammation progresse, plus le risque de contamination bactérienne augmente. Par conséquent, les chances de maintenir la vitalité pulpaire sont plus faibles .
-Il ne peut y avoir de guérison spontanée de la pulpe.
- FACE À NOS THÉRAPEUTIQUES : LES COIFFAGES PULPAIRES
Le terme de « réparation pulpaire » est utilisé pour caractériser un ensemble de thérapies dont le but est de favoriser la guérison d’une pulpe qui est encore vivante.
Ces thérapies consistent en le traitement des plaies pulpo-dentinaire par coiffage pulpaire indirect, direct ou encore par pulpotomie
- Coiffage pulpaire indirect
Dans le cas du coiffage pulpaire indirect, le matériau de coiffage est placé au-dessus d’une couche de dentine déminéralisée, laissée en place pour agir comme barrière protectrice afin de réduire tout dommage additionnel à la pulpe et permettre sa guérison.
Il a pour but de protéger les odontoblastes primaires et de promouvoir la formation de dentine réactionnelle.
Le biomatériau assure également la destruction des derniers germes présents en regard de la pulpe
On réalise généralement un coiffage indirect lorsque l’épaisseur de dentine juxta pulpaire résiduelle après l’éviction est inférieure à 0,5mm.
- Coiffage direct
Cette thérapeutique consiste à recouvrir l’exposition pulpaire(inférieure à 0,5mm) avec un biomatériau placé directement au contact de la pulpe.
Il est indiqué dans le cas d’exposition pulpaire minime lors de curetage dentinaire ou bien traumatisme coronaire récent (moins de 48 heure).
Dans le cas d’une exposition pulpaire, il y a une destruction de la couche odontoblastique primaire et une inoculation septique.
L’objectif de la thérapeutique est donc d’assainir la pulpe et de permettre le recrutement et la différenciation des cellules progénitrices afin de produire de la dentine réparatrice.
- Biomatériaux utilisés :
Des matériaux avec des propriétés bioactives sont utilisés dont le but est :
-Déminéraliser partiellement la dentine et autoriser la libération des proteines matricielles.
-D’induire la formation d’un pont dentinaire
-La fermeture biologique de la plaie ;
Ces matériaux sont représentés par l’hydroxyde de calcium, le MTA, et Biodentine.
a‐L’Hydroxyde de calcium
Également appelé chaux hydratée ou chaux éteinte, est une fine poudre blanche inodore issu de la réaction chimique suivante ; Cao+H2O Ca(OH)2
La forme durcissante (autopolymérisable ou photopolymérisable) est la seule forme d’hydroxyde de calcium utilisée comme matériau de coiffage pulpaire.
Il est caractérisé par :
Son pH élevé qui varie entre12,5 et 12,8 (les ions OH- vont permettre d’alcaliniser le milieu et avoir ainsi une forte action antibactérienne).
a‐1.Mécanisme de réparation pulpaire
Ce matériau possède une aptitude à dissoudre la dentine (dissolution prolongée et rémanente), et ainsi libérer progressivement des facteurs de croissance (TGFβ).
Ces facteurs libérés, pourraient cheminer à travers les tubuli vers le parenchyme pulpaire, et déclencher ainsi une réaction pulpaire, notamment odontoblastique .
Ainsi stimulées, ces cellules sortiraient de leur phase quiescente, et secréteraient la dentine tertiaire :
- soit par la formation de dentine réactionnelle si les odontoblastes et les cellules de la couche de Höhl sont encore vivants et biologiquement actifs,
- soit en réponse à une effraction pulpaire, par la formation de dentine réparatrice sécrétée par des néoodontoblastes
Lors de sa dissociation ionique, on aura une libération d’ions Ca2+ qui vont favoriser la production et la minéralisation des tissus durs, et auront une action hémostatique et anti- inflammatoire .
a‐2.Inconvénients du matériau :
La formation d’une barrière minérale(pont dentinaire miniralisé), obtenue n’est uniforme, ni soudée aux parois dentinaires (faible adhésion) . L’étanchéité n’est donc pas obtenue à terme.
Le matériau étant amené à se dissoudre avec le temps, la situation clinique se retrouvait donc être la même après quelques mois que pour les thérapeutiques sans matériau de coiffage.
b. Matériaux à base de silicates tricalciques b‐1.Le Mineral Trioxide Agregate (MTA)
Le MTA est un matériau fait parti des ciments hydroliques à base de silicates de calcium ou appelée aussi les ciments biocéramiques de première génération;
Il s’agit d’un mélange de ciment de Portland et d’oxyde de bismuth (rendant le matériau radio-opaque) avec des traces de silice (SiO2), d’oxyde de calcium (CaO), d’oxyde de magnésium (MgO), de sulfate de potassium (K2SO4) et de sulfate de sodium (NaSO4)
Le MTA possède des propriétés antibactériennes et antifongiques ainsi qu’une absence de cytotoxicité.
L’hydratation de la poudre de MTA entraîne la formation d’un gel colloïdal qui durcit. Le pH du MTA immédiatement après mélange est de 10, 2. Trois heures après, il est de 12,5.
*Mécanisme de réparation pulpaire
Le MTA présente des avantages qui sont la petite taille de ses particules, la capacité à former un fond de cavité étanche, le pH alcalin suite à sa prise, et la libération progressive d’ions calcium(activité minéralisante et hémostatique) .
Le MTA est un produit qui libère de l’hydroxyde de calcium comme produit secondaire à son hydratation.
Son mode d’action est donc considéré comme similaire à celui de l’hydroxyde de calcium en induisant la prolifération des cellules pulpaires, la libération de cytokines et la formation d’une barrière tissulaire dure avec la synthèse d’une interface dentinaire minéralisée homogène et similaire à celle de l’hydroxyapatite biologique.
*Inconvénients principaux du matériaux
- son temps de mise en place assez long.
- son incompatibilité avec d’autres matériaux.
- son temps de prise(3 heures).
b‐2.Le Biodentine
Le Biodentine est un matériau fait parti des ciments hydroliques à base de silicates de calcium ou appelée aussi les ciments biocéramiques de deuxième génération;
Il se présente sous la forme :
* d’une poudre, composée principalement de silicates tricalciques (C3S), de carbonate de calcium (CaCO3) et d’oxyde de zirconium (ZrO2, pour la radio-opacité). On trouve également des silicates dicalciques (C2S) et de l’oxyde de calcium (CaO).
*d’un liquide qui contient de l’eau, du chlorure de calcium (CaCl2, qui accélère la prise, permettant sa prise en 12 minutes) et un agent réducteur d’eau : le Fluid Premia 150.
C’est un superplastifiant à base de polycarboxylate modifié qui permet d’éviter la formation de craquelures lors de la prise du matériau.
*Mécanisme de réparation pulpaire
Plusieures études ont confirmé sa biocompatibilité et sa capacité à induire la différentiation odontoblastique et la minéralisation .
Après sa mise en place, comme pour le MTA, de l’hydroxyde de calcium est libéré comme produit secondaire à l’hydratation. Dans étude clinique récente, la Biodentine a montré la formation d’un pont dentinaire et l’absence de réaction inflammatoire pulpaire
- PRONOSTIC
On sait aujourd’hui qu’une pulpe atteinte peut être guérie et conservée vivante. Cependant, le coiffage pulpaire direct est une intervention délicate dont le succès est incrtain.
- Précautions pour favoriser la cicatrisation pulpaire lors de nos thérapeutiques :
Il est primordial de limiter les agressions du complexe dentino-pulpaire pendant les traitements restaurateurs afin de ne pas altérer le potentiel réparateur ;
- Des procédures de restauration visant à minimiser la formation d’une inflammation pulpaire iatrogène doivent être adoptées.
- La dessiccation excessive de la dentine doit être évitée pendant toutes les étapes de restauration de la dent afin d’éviter :
- les remaniements liquidiens au sein du tissu pulpaire,
- l’aspiration de noyaux odontoblastiques et la formation d’un œdème pulpaire
- La contamination bactérienne doit être empêchée tout au long des procédures de restauration de la dent. Celle-ci est en effet la cause principale de l’inflammation pulpaire.
- Il faudra veiller, dès la fin de la préparation par fraisage, a décontaminer la boue dentinaire qui est une source de germes capables de survivre aux procédures de restauration, soit à l’aide de solutions de Chlorhexidine a 0,12 % soit d’hypochlorite de sodium a 2,5 % ou soit des deux consécutivement
- Une hybridation dentinaire immédiate à l’aide d’un système adhésif peut être réalisée pour sceller les tubuli dentinaires ouverts pendant le fraisage
A noter que :
-Au-delà de 1,5 mm d’épaisseur supposée de dentine résiduelle, l’utilisation d’un adhésif amélo-dentinaire s’avère suffisante pour protéger le tissu pulpaire
-Les zones dentinaires juxta-pulpaires supposées inferieures a 0,5 mm (d’aspect rose), peuvent être recouvertes ponctuellement par du Ca(OH)2. Ce matériau présente une activité antimicrobienne par son pH alcalin .
-Lorsque l’épaisseur supposée est comprise entre 0,5 mm et 1,5 mm, il est préférable d’interposer un substitut dentinaire entre la restauration et la base de la cavité. Dans ces cas, l’emploi des ciments verre ionomere est envisageable.
CONCLUSION
Les progrès de la recherche sur la physiologie pulpaire vont conduire de plus en plus les praticiens à maintenir la vitalité pulpaire lors des thérapeutiques de coiffage. La pulpe, capable d’assurer sa propre défense contre l’agression bactérienne.
BIBLIOGRAPH
- STÉPHANE SIMON Endontie/biologie de la pulpe 2012.
- PIETTE – GOLDBERG La dent normale et la dent pathologique
- M. Goldberg Histologie du complexe pulpo dentinaire. EMC stomatologie/odontologie;22-007-B- 10;2008;Medecine dentaire;28-115-B10;2008.
- MORGANE GUYOMARD; le coiffage pulpaire direct : aspects histophysiologiques, facteurs de succès et biomatériaux actuels 2013
- WOHLGEMUTH PIERRE;le coiffage pulpaire: techniques actuelles 2014
- S. SIMON; F. BERES; M. ZANINI. La cicatrisation pulpo-dentnaire de la biologie à la clinque; réalités cliniques 2016 Vol 27 n’1 pp. 13-26
CICATRISATION PULPO‐DENTINAIRE
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CICATRISATION PULPO‐DENTINAIRE
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.