Cicatrisation péri-apicale Guérison et réparation des lésions périapicales L’unité biologique de relais
- Définitions
On doit à Melcher la distinction entre guérison et réparation.
- La guérison ou régénération, est constituée par le retour des tissus à leur état antérieur après traitement, ce qui se produit la plupart du temps.
- La réparation, elle, est le comblement de la lésion par un tissu différent du tissu originel, c’est-à-dire par un tissu de cicatrisation (Grossmann).
- Conditions de la régénération
Aucune régénération ne se produira tant que :
- les irritants situés dans le système canalaire n’auront pas été éliminés par la mise en forme canalaire,
- et tant que ce système n’aura pas été séquestré du reste de l’organisme par le scellement de l’endodonte.
Trois types de traitements peuvent être employés à cet effet :
– Traitement endodontique par voie canalaire exclusive
– Traitement endodontique associé à une exérèse chirurgicale de la lésion et à un curetage de l’extrémité radiculaire, ou à une résection apicale avec obturation a retro ;
– Traitement endodontique associé à un traitement parodontal lorsque les lésions sont combinées.
- Mécanismes de régénération « L’unité biologique de relais »
Après disparition de la pulpe, trois tissus susceptibles de réparation forment au niveau du périapex, « l’unité biologique de relais » : l’os, le cément et le desmodonte.
Après disparition de l’inflammation, des mécanismes vasculaires et cellulaires vont permettre la régénération osseuse et cémentaire, par apposition de néoformations tissulaires, et la reconstitution du desmodonte, signera la guérison complète lorsque réapparaîtra sur la radiographie l’espace radioclairpériradiculaire régulier qui représente un desmodonte sain ; il ne peut l’être ou le redevenir, que si les physiologies osseuses et cémentaires sont redevenues normales.
Le mécanisme de régénération diffère selon le traitement :
– Si le traitement endodontique classique est choisi, le tissu inflammatoire comblant la lésion est laissé en placé, et doit d’abord être transformé en tissu conjonctif néoformé libre de toute inflammation.
– En cas d’endodontie chirurgicale, le vide lésionnel créé doit d’abord être comblé par un tissu conjonctif jeune qui met en jeu un potentiel complètement différent : os, cément et desmodonte émergeront rapidement de ce conjonctif jeune.
A partir de cette néoformation conjonctive les mécanismes sont les mêmes, en dehors de la formation exceptionnelle dans le cas de traitement endodontique conventionnel, plus courante en ca de chirurgie endodontique, d’un tissu de réparation cicatriciel fait de tissu conjonctif collagénique dense.
La séquence des mécanismes régénérateurs commence par :
- une phase de néoformation osseuse après différenciation des cellules blastiques (ostéoblastes ou cellules mésenchymateuses profondes). La trabéculation osseuse s’étend de la périphérie vers le centre, à mesure qu’apparaît le conjonctif néoformé, les trabécules s’épaississent et se replacent pour parvenir à la disposition normale de l’os alvéolaire. Ce phénomène de régénération est comparable à celui du comblement d’une alvéole après extraction.
- Une phase de néoformationcementaireLe tissu conjonctif néoformé étant alors au contact de la racine, une seconde différenciation blastique intervient : les cémentoblastes assurent la réparation cellulaire et des couches successives de cément néoformé peuvent recouvrir la racine et le matériau d’obturation au niveau du foramen s’il ne dépasse pas. (Coolidge et Tagger).
- Formation du desmodonteOn assiste alors entre les tissus osseux et cémentaire néoformés à l’organisation puis à l’attachement d’un nouveau complexe fibreux parodontal qui reconstitue le desmodonte et signe la régénération complète de l’unité biologique de relais, à condition que l’unité biocompatible de substitution ne vienne pas entraver la marche de ces mécanismes, auquel cas, on n’obtiendrait qu’une guérison partielle mais cliniquement acceptable.
Cicatrisation péri-apicale Guérison et réparation des lésions périapicales
- Signes cliniques et radiographiques de la guérison des lésions priapicales
- Le silence clinique après traitement, n’est qu’un signe aléatoire de guérison, si des signes cliniques, douleurs diffuses, parodontites franches, voire abcès, surviennent au-delà des dix jours qui suivent le traitement, il est évident que celui-ci n’a pas réussi et qu’il faut le reprendre. En revanche, l’absence des signes cliniques ne signifie pas que la guérison est en cours, les PAC peuvent évoluer sans le moindre symptôme.
- Seules les radiographies systématiques de contrôle sont acceptables comme éléments d’appréciation. En dehors des contrôles immédiats, des clichés seront pris après 1 mois, pour s’assurer que la lésion ne continue pas à croître, puis tous les 3 mois jusqu’à régénération complète : celle-ci sera signée par la disparition de la perte de substance et par l’apparition d’un espace périradiculaire régulier et radio-transparent prouvant la réorganisation du desmodonte.
Cicatrisation péri-apicale Guérison et réparation des lésions périapicales
