CHOIX ET INDICATIONS DES ANCRAGES

Choix et Indications des Ancrages

Introduction à la prothèse conjointe

La prothèse conjointe constitue une solution privilégiée pour le traitement de l’édentation partielle, offrant une restauration fonctionnelle et esthétique optimale. Ce type de prothèse permet de rétablir le confort du patient en répondant à plusieurs besoins essentiels :

• Esthétique : Restauration de l’apparence naturelle des dents pour améliorer le sourire et la confiance en soi.
• Harmonie occlusale : Rééquilibrage des rapports entre les dents des arcades supérieure et inférieure pour une occlusion fonctionnelle.
• Efficacité masticatoire : Rétablissement d’une capacité de mastication efficace, essentielle pour une bonne digestion et une qualité de vie optimale.

Dans ce contexte, le choix des ancrages joue un rôle fondamental, car ils assurent la solidité, la stabilité et la pérennité de la prothèse. Cet article explore en détail les différents types d’ancrages, leurs critères, leur classification, leurs indications et les facteurs à considérer pour leur sélection.

Définition des concepts clés

Ancrage

L’ancrage désigne la partie de la prothèse conjointe, telle qu’un pont (bridge), qui est fixée (scellée ou collée) sur une dent pilier préalablement préparée. Il a pour fonction principale de lier le corps du bridge aux dents supports, tout en restaurant la forme, la fonction et l’esthétique de la dent. Un ancrage bien conçu garantit la solidité de la prothèse et sa capacité à supporter les forces masticatoires.

Rétention

La rétention est le mécanisme qui empêche la désinsertion de la prothèse. Elle repose sur une préparation minutieuse de la dent pilier, visant à maximiser l’adhérence entre la prothèse et la dent. Une bonne rétention est essentielle pour assurer la stabilité à long terme de la prothèse.

Stabilisation

La stabilisation empêche le déplacement ou la mobilisation de la prothèse sous l’effet des forces obliques ou latérales générées lors de la mastication ou des mouvements mandibulaires. Rétention et stabilisation sont interdépendantes et doivent être considérées conjointement pour garantir le succès du traitement prothétique.

Critères essentiels pour un ancrage

Un ancrage doit répondre à plusieurs critères pour être considéré comme optimal. Ces critères englobent la résistance, la rétention, la protection des tissus dentaires, l’innocuité parodontale, l’hygiène et l’esthétique.

Résistance

L’ancrage doit être suffisamment robuste pour résister aux contraintes mécaniques générées pendant la mastication. L’épaisseur du matériau (généralement métallique ou céramo-métallique) doit être adéquate pour éviter toute déformation ou fracture, tout en restant discrète pour ne pas gêner le patient ni compromettre l’esthétique.

Rétention

La rétention dépend de plusieurs facteurs liés à la préparation de la dent pilier :

• Convergence des parois axiales : L’angle de dépouille des parois doit être compris entre 3° et 10° pour optimiser la rétention tout en facilitant la mise en place de l’ancrage.
• Surface de contact : Une plus grande surface de contact entre la prothèse et la dent améliore la rétention.
• Précision de l’empreinte : Une empreinte précise et une coulée de qualité garantissent une adaptation intime entre la prothèse et la préparation dentaire.

Protection des tissus dentaires

Un ancrage idéal minimise la mutilation des tissus dentaires. Il doit protéger la dent contre :

• Chocs thermiques : En isolant la dent des variations de température.
• Caries : En assurant une étanchéité parfaite au niveau du joint dento-prothétique.
• Fractures : En renforçant la structure dentaire sans la fragiliser.

La préparation dentaire doit équilibrer la nécessité d’une épaisseur suffisante pour la résistance de l’ancrage avec la préservation de la vitalité pulpaire. Une taille excessive peut compromettre la santé de la dent, tandis qu’une préparation trop conservatrice peut affaiblir la prothèse.

Innocuité vis-à-vis de la gencive marginale

L’ajustage de l’ancrage doit être précis pour réduire l’épaisseur du ciment de scellement au niveau du joint dento-prothétique. Un joint mal ajusté peut provoquer une inflammation gingivale, des poches parodontales ou une récession gingivale.

Innocuité vis-à-vis du parodonte profond

Un ancrage doit présenter une morphologie occlusale compatible avec des rapports harmonieux, tant en occlusion centrée qu’en mouvements de latéralité (protrusion, latéralité). Une occlusion mal équilibrée peut entraîner des contraintes excessives sur le parodonte, provoquant des lésions ou une mobilité dentaire.

Auto-nettoyabilité

L’ancrage doit être conçu pour faciliter l’hygiène buccale. Les surfaces lisses et les contours adaptés permettent au patient de maintenir une bonne hygiène, réduisant ainsi le risque d’accumulation de plaque dentaire et de maladies parodontales.

Esthétique

L’esthétique est un critère clé, particulièrement pour les dents antérieures. L’ancrage doit être discret, sans métal visible, et le matériau cosmétique (comme la céramique) doit être en harmonie avec la teinte des dents adjacentes pour un rendu naturel.

Classification des différents types d’ancrages

Les ancrages peuvent être classés en fonction de leur conception et de leur application. Voici les principales catégories et leurs caractéristiques.

Ancrages coronaires périphériques

Couronne coulée (CC)

La couronne coulée est une coiffe de recouvrement total, généralement utilisée sur les dents postérieures (molaires et prémolaires). Elle est fabriquée à partir d’un alliage métallique coulé, offrant une excellente résistance mécanique et une bonne rétention. Elle est particulièrement indiquée pour les dents soumises à de fortes contraintes masticatoires.

Couronne céramo-métallique (CCM)

La couronne céramo-métallique combine une infrastructure métallique robuste avec une couche de céramique cuite à la surface pour un rendu esthétique. Elle est idéale pour les dents antérieures et postérieures où l’esthétique est importante. Cependant, elle est contre-indiquée sur les dents à pulpe volumineuse, car la préparation nécessaire peut être trop invasive.

Couronne à incrustation vestibulaire (CIV)

La couronne à incrustation vestibulaire est une variante de la couronne coulée, avec une face vestibulaire recouverte d’un matériau cosmétique (généralement de la céramique). Elle est utilisée comme ancrage de bridge, avec une infrastructure métallique légèrement plus épaisse pour résister aux contraintes de torsion et de flexion. Cette option est privilégiée lorsque l’esthétique est une priorité, mais elle nécessite une préparation dentaire précise.

Ancrages corono-radiculaires

Couronne Richmond

La couronne Richmond est un ancrage corono-radiculaire comprenant :

• Un tenon : Généralement cylindro-conique, il assure la rétention en s’insérant dans le canal radiculaire.
• Une chape : Elle recouvre la section radiculaire de la dent.
• Une superstructure cosmétique : Elle restaure l’esthétique et la fonction.

Cependant, l’utilisation de la couronne Richmond comme ancrage de bridge est limitée en raison des difficultés à maintenir un parallélisme précis entre les piliers. Dans ce cas, un inlay-core est souvent préféré.

Inlay-core

L’inlay-core est une reconstruction corono-radiculaire utilisée pour les dents dépulpées ou très délabrées. Il se compose de :

• Un ou plusieurs tenons : Insérés dans les canaux radiculaires, ils assurent la rétention (pour les dents mono- ou pluri-radiculées).
• Un faux moignon : Solidaire des tenons, il constitue l’infrastructure de la prothèse.
• Une superstructure : Généralement une couronne de recouvrement total, non solidaire de l’infrastructure.

L’inlay-core est particulièrement indiqué pour les dents avec une structure coronaire insuffisante ou une hauteur coronaire réduite.

Ancrages coronaires partiels

Les ancrages coronaires partiels, également appelés onlays, sont des reconstructions qui préservent la.face vestibulaire de la dent pilier. Ils incluent :

• Onlays 4/5 : Utilisés pour les molaires et prémolaires.
• Onlays 3/4 : Indiqués pour les incisives et canines.

Ces ancrages sont adaptés aux bridges de courte portée ou aux couronnes unitaires, car ils permettent de conserver une partie de la structure dentaire intacte, améliorant ainsi l’esthétique et réduisant l’invasivité.

Facteurs influençant le choix des ancrages

Le choix de l’ancrage dépend d’une analyse approfondie de plusieurs facteurs cliniques, fonctionnels et esthétiques. Voici les principaux éléments à considérer :

Hygiène buccale

Une hygiène buccale insuffisante, même après motivation du patient, constitue une contre-indication à la prothèse conjointe. Une mauvaise hygiène peut entraîner des complications, telles que des caries secondaires ou des maladies parodontales. Dans ce cas, des alternatives comme les prothèses amovibles peuvent être envisagées.

Susceptibilité aux caries

Les patients présentant une forte susceptibilité aux caries doivent éviter les ancrages partiels, car les marges exposées peuvent favoriser l’apparition de lésions carieuses. Dans ces cas, des couronnes de recouvrement total avec des limites cervicales sous-gingivales sont préférables pour protéger la dent.

Vitalité pulpaire

• Dents pulpées : Les ancrages peuvent être coronaires (total ou partiel) ou intracoronaires, en fonction de la morphologie de la dent et des exigences fonctionnelles.
• Dents dépulpées : Les ancrages à recouvrement total ou corono-radiculaires (comme l’inlay-core) sont souvent nécessaires pour renforcer la dent et assurer une rétention adéquate.

Morphologie de la dent

La hauteur et le volume de la dent pilier influencent directement le choix de l’ancrage. Si la dent est trop courte ou peu volumineuse pour assurer une rétention mécanique suffisante, une dévitalisation peut être nécessaire pour utiliser la racine comme support (par exemple, avec un tenon ou une clavette).

Anatomie de la dent pilier

• Anatomie pulpaire : La forme, le volume et la position de la pulpe déterminent les caractéristiques de la préparation (puits, rainures, cannelures) pour optimiser la rétention.
• Anatomie radiculaire : Pour les dents dépulpées, la convergence ou le parallélisme des racines influence le choix entre des tenons ou des clavettes radiculaires.

Puissance des muscles masticateurs

Chez les patients brachycéphales (masticateurs puissants), la rétention de l’ancrage doit être maximisée pour résister aux forces masticatoires importantes. Cela peut nécessiter des ancrages à recouvrement total ou corono-radiculaires.

Étendue de l’édentation

L’importance de l’édentation et le volume des dents à remplacer influencent le choix de l’ancrage :

• Travée longue : Les forces de descellement augmentent avec la longueur du bridge. Des ancrages coronaires périphériques très rétentifs (comme les couronnes coulées ou céramo-métalliques) sont nécessaires.
• Travée courte : Pour une ou deux dents absentes de faible volume, des ancrages partiels (onlays) ou intracoronaires (inlays) peuvent suffire.

Indications des différents ancrages

Sur dents pulpées

Préparation à recouvrement total

Indiquée pour les bridges de longue portée ou lorsque les dents piliers sont peu volumineuses, la préparation à recouvrement total maximise la surface de contact pour une rétention optimale. Les options incluent :

• Couronne coulée : Pour les dents postérieures nécessitant une grande résistance.
• Couronne céramo-métallique : Pour un équilibre entre esthétique et solidité.
• Couronne à incrustation vestibulaire : Pour les dents antérieures où l’esthétique est prioritaire.

Préparation à recouvrement partiel (onlays)

Les onlays sont indiqués pour les bridges de portée moyenne (deux dents absentes, contiguës ou non) et lorsque les dents piliers sont suffisamment volumineuses avec une pulpe rétractée. La rétention est assurée par :

• Slices proximales parallèles : Pour un axe d’insertion précis.
• Épaulements : Pour renforcer la stabilité.
• Rainures ou cannelures : Pour augmenter la rétention mécanique.

Exemples : onlays 3/4 pour les incisives et canines, onlays 4/5 pour les molaires et prémolaires.

Préparation intracoronnaire (inlays)

Les inlays sont réservés aux bridges courts avec des dents piliers volumineuses et robustes. La rétention est assurée par :

• Slices proximales : Parallèles à l’axe d’insertion du bridge.
• Box parallèles : Pour une meilleure stabilité.
• Queues d’aronde : Adjacentes aux box pour renforcer la rétention.
• Puits dentinaires : De 0,8 à 1 mm de diamètre et 1 à 2 mm de profondeur, positionnés en fonction de l’anatomie pulpaire.

Sur dents dépulpées

Préparation périphérique

• Couronne de recouvrement métallique : Indiquée pour les dents suffisamment hautes et bien reconstituées avec un matériau d’obturation et des tenons radiculaires.
• Couronne céramo-métallique ou à incrustation vestibulaire : Nécessite un épaulement, ce qui peut fragiliser la dent si la reconstitution est importante. Dans ce cas, un inlay-core est recommandé.

Préparation périphérique et intra-radiculaire

Dents mono- et pluri-radiculées : Inlay-core

L’inlay-core est indiqué pour les dents courtes, très délabrées, mal positionnées ou en occlusion basse. Il exploite les racines avec un ou deux tenons solidaires de l’armature métallique (couronne coulée, céramo-métallique ou à incrustation vestibulaire). Si les racines sont divergentes, une couronne à tenon et clavette radiculaire peut être utilisée.

Dents monoradiculées : Couronne Richmond

La couronne Richmond est indiquée pour les dents à hauteur coronaire insuffisante, en occlusion basse ou très délabrées. Le tenon peut être :

• Cylindrique : Pour les racines courtes.
• Conique : Pour les racines longues.

Conclusion

Le choix et l’indication des ancrages en prothèse conjointe nécessitent une analyse clinique approfondie, réalisée bien avant la préparation des dents piliers. Les facteurs clés incl bracedent l’occlusion, l’hygiène buccale, la vitalité pulpaire, la morphologie et l’anatomie de la dent, la puissance masticatoire et l’étendue de l’édentation. Chaque type d’ancrage – couronne coulée, céramo-métallique, à incrustation vestibulaire, inlay-core, onlay ou inlay – répond à des indications spécifiques, en fonction des besoins fonctionnels, esthétiques et biologiques du patient. Une planification rigoureuse et une exécution précise garantissent la durabilité et le succès de la prothèse conjointe, améliorant ainsi la qualité de vie du patient.

CHOIX ET INDICATIONS DES ANCRAGES

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

CHOIX ET INDICATIONS DES ANCRAGES