Chirurgie parodontale : Buts-indications-contre-indications-classification
Plan :
-Introduction
1-Définition
2-Historique
3-Buts
4-Principes généraux
5-Classification
6-Indications
7-Contre-indications
8-Instrumentation
9-Pansement
10-Conseils post opératoire
11-Complications
-Conclusion
-Bibliographie
Introduction : l’importance de la chirurgie parodontale n’a cessé de croitre à mesure que s’affine notre connaissance de la pathogénie et de l’étiologie des affections parodontales ainsi que nos possibilités diagnostiques et thérapeutiques.
1-Définition de la chirurgie parodontale : la chirurgie parodontale regroupe les traitements chirurgicaux réalisés sur les tissus mous parodontaux et sur l’os alvéolaire sous-jacent.
2-Historique : les premières techniques furent décrites par ROBiCSEK, la gingivectomie en 1884, le lambeau en 1862, et actuellement nous améliorons d’anciennes techniques et en créons de nouvelles basées sur la recherche clinique et le laboratoire. Pendant ce siècle de nombreuses techniques ont été décrites et employées, certaines ont été abandonnées car leur effets secondaires été trop important, d’autres enfin ont vu le jour, basé sur de solides données cliniques expérimentales.
Les techniques chirurgicales ont évoluées d’une approche soustractive à une approche plus conservatrice pour aboutir aujourd’hui à des approches minimalistes en termes d’accès et/ou utilisant des produits issus de l’ingénierie tissulaire .le principe de la gestion de la décontamination de la surface radiculaire a également changé au fil du temps, passant d’une élimination agressive du cément « nécrosé » à une instrumentation douce de la surface radiculaire contaminée. Initialement, uniquement des méthodes d’excision des tissus mous inflammatoires furent décrites. Par la suite des procédures d’excision de l’os, considéré comme « nécrotique ».furent développées dans l’intention de maintenir un tissu osseux résiduel sain. Plus tard, des interventions cherchèrent à maintenir les composants du complexe muccogingival, notamment la hauteur de gencive attachée.
3-Buts : la chirurgie parodontale à une place prépondérante dans le traitement parodontal complet et elle se doit de remplir plusieurs objectifs :
-créer une voie d’accès pour la réalisation du détartrage et du surfaçage radiculaire.
-Eliminer les tissus pathologiques qui entretiennent et aggravent les destructions tissulaires parodontales.
-Eliminer les poches gingivales et parodontales qui permettent à la maladie d’évoluer en favorisant et protégeant l’accumulation des dépôts microbiens et alimentaires et en rendant impossibles les soins parodontaux personnels complets.
-Recréer une morphologie tissulaire physiologique et fonctionnelle en corrigeant les déformations gingivales et osseuses afin de restaurer un environnement parodontal sain et maintenable par le patient et pour éviter les récidives et permettre les restaurations prothétiques éventuelles.
-Reconstruire les tissus parodontaux superficiels et profonds.
-faciliter la régénération de l’ancrage parodontal détruit par la maladie.
4-Principes généraux : bien que les techniques soient nombreuses et que chaque cas nécessite des soins chirurgicaux spécifiques, il y’a un certain nombre de principes communs à tout acte de chirurgie parodontale.
- L’acte chirurgical doit toujours être replacé dans le contexte du traitement.
- On choisira toujours la technique la plus simple permettant d’obtenir le meilleur résultat.
- On recherchera les contre-indications temporaires ou définitives, locales ou générales, à la chirurgie, par un examen clinique complet.
- Pour être bien réalisée, la chirurgie parodontale, nécessite des conditions opératoires particulières.
Chirurgie parodontale : Buts-indications-contre-indications-classification
5-Classification des techniques de chirurgie parodontale: plusieurs classifications ont été décrites. FRIEDMAN N et LEVINE L (1964), KRAMER G et KOHN D(1966), GOLDMAN H et COHEN W (1968), CALANDRIELLO et BAR (1969), SPIRGI Met TECUCIANU J.F (1971).
Elles reposent sur la région anatomique intéressée (opération distale, lambeau palatin), sur la nature des lésions à traiter (hypertrophie gingivale) ou sur le type de tissu intéressé (gencive, muqueuse alvéolaire, os), enfin sur la nature de la plaie chirurgicale (première ou deuxième intention) et des lambeaux (muqueux ou mucoperiosté). Chaque technique a un caractère prédominant que l’on peut classifier en : réducteur, Correcteur, Conservateur, reconstructeur.
Classification de Tecucianu J.F. 1976 :
- Techniques réductrices :
Tissu gingival : gingivectomie
Tissu muqueux : frenectomie
Tissu gingival et muqueux : lambeau mucoperiosté
Tissu osseux : ostéotomie
Tissus gingival, muqueux, osseux et dentaires : traitement des lésions pulpo parodontales
- Techniques conservatrices :
Tissu gingival : curetage parodontal
Tissu gingival et muqueux: lambeau repositionné
Tissu osseux : curetage des lésions osseuses à 1 ou 2 parois et des furcations
- Techniques correctrices :
Tissu gingival : gingivoplastie
Tissu muqueux : frénotomie
Tissu osseux : ostéoplastie
- Techniques reconstructrices :
Mucogingivales : lambeau de glissement, greffe gingivale
Conjonctivo-périostées : greffe conjonctivo-périostées
Osseuses : greffe osseuse
Implant : implant osseux
Classification de Bouchard : les chirurgies parodontales peuvent être classées selon plusieurs types :
-La chirurgie diagnostic (intervention sur sujet malade): cette chirurgie vise à apportera les éléments contribuant au diagnostic. Le geste chirurgical est habituellement le lambeau d’accès qu’il convient alors d’appeler : lambeau d’exploration. (Ex : identification d’un défaut anatomique).le geste chirurgical d »exploration est presque toujours immédiatement complété de l’élimination chirurgicale de la poche. Compte tenu de la qualité de l’imagerie, il n’y a plus de raison aujourd’hui, d’envisager une chirurgie diagnostique pour évaluer l’étendue ou la sévérité des défauts parodontaux.
-la chirurgie curative (intervention sur sujet malade) : elle vise à traiter la maladie et guérir le patient c’est-à-dire éliminer les poches parodontales et stopper la perte d’attache. L’approche classique est la chirurgie resectrice et la chirurgie régénératrice.
-la chirurgie prophylactique (intervention sur sujet sain à risque) : intervient à titre préventif afin d’éviter l’apparition ou le développement d’une maladie ou d’une lésion parodontale. La chirurgie prophylactique est essentiellement mucogingivale (élimination des freins et brides). Les interventions visant à favoriser l’accès à l’hygiène en créant un environnement tissulaire favorable appartiennent à cette catégorie.
-la chirurgie réparatrice et reconstructrice (intervention sur sujet sain ayant été malade et présentant des séquelles): les traitements parodontaux, en général chirurgicaux, génèrent des séquelles esthétiques et fonctionnelles non négligeable. La chirurgie réparatrice ou reconstructrice permet de remédier à ces effets secondaires, elle génère donc les séquelles de la maladie. Cette chirurgie permet également de remédier à des séquelles non issues des traitements parodontaux. (ondodontiques, orthodontiques, prothetiques etc)
-la chirurgie palliative (intervention sur sujet malade) : elle permet de préserver une denture affectée par une parodontite sévère. Elle indiquée en cas de perte d’attache continue après traitement non chirurgical. Elle consiste classiquement en un simple lambeau d’accès. Elle permet de maintenir un confort oral satisfaisant pour le malade. Indiquée chez le sujet âgé, l’handicapé ou sur le parodonte réduit.
6-Indications :
-Accessibilité insuffisante gênant la réalisation du détartrage et du surfaçage radiculaire
– Accessibilité insuffisante gênant le contrôle de plaque pratiqué par le patient.
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7-Contre-indications :
-Coopération du patient : puisque l’existence d’un contrôle de plaque optimal au cours de la période postopératoire est décisive pour la réussite du traitement parodontal, un patient qui ne peut coopérer au cours de la thérapeutique étiologique, ne devrait pas subir de traitement chirurgical.
-Maladies cardiovasculaires : l’hypertension artérielle et l’angine de poitrine n’interdisent pas la réalisation d’intervention chirurgicale. Les patients ayant un passé d’infarctus du myocarde ne devraient pas subir d’intervention dans les mois qui suivent l’hospitalisation, et au delà de cette période, uniquement pour de solides raisons et en coopération avec le médecin traitant. Un traitement anticoagulant entraine une tendance accrue au saignement.la chirurgical parodontale devrait être programmée après consultation du medecin.il ne faut pas utiliser les salicylés pour combattre la douleur en période postopératoire puisqu’il existe une tendance accrue au saignement. La présence d’une endocardite rhumatismale, de lésions cardiaque congénitale de prothèse valvulaire et vasculaire implique des risques de greffe bactérienne au niveau des tissus cardiaques au cours de la bactériémie qui suit la manipulation des poches parodontales. Le traitement de ces patients devrait être précède de la réalisation de bain de bouche avec une solution antiseptique chlorhexidine à0.2%) et une antibiothérapie appropriée devrait être prescrite et commencée quelques heures avant l’intervention.
-troubles hématologiques: les patients souffrant de leucémie aigue, d’agranulocytose et de lymphogranulomatose ne doivent pas être soumis à un traitement chirurgical.les formes modérées ou compensées d’anémie n’interdisent pas la réalisation d’un traitement chirurgical. Les formes plus sévères et moins compensées peuvent entrainer une baisse de résistance à l’infection et une augmentation de la tendance au saignement. Dans de tels cas, le traitement chirurgical ne devrait être réalisé qu’après consultation du médecin traitant.
-troubles hormonaux : Le diabète sucré entraine une baisse de résistance à l’infection, une tendance au retard de cicatrisation et une prédisposition à l’artériosclérose. Les patients bien équilibré peuvent subir des interventions chirurgicales à condition que des précautions soient prises afin de ne perturber ni le régime alimentaire, ni le besoin en insuline.
-la fonction surrénalienne peut être bloquée chez les patients qui prennent de fortes doses de corticoïdes depuis une longue période. Ceci implique une diminution de la résistance aux stress physique et psychiques ; les doses de corticoïdes doivent parfois être modifiées pendant la période du traitement chirurgical. Le médecin traitant doit être consulté.
-troubles neurologiques : l’épilepsie est souvent traitée par la phénitoÏne qui peut (dans 50% des cas) favoriser l’apparition d’une hyperplasie gingivale. Ces patients peuvent, sans restrictions spéciales, subir un traitement chirurgical. La sclérose en plaque et la maladie de Parkinson peuvent, pour des formes sévères, rendre impossible un traitement chirurgical ambulatoire. L’existence de parésie, d’une fonction musculaire amoindrie, de tremblement et de réflexes incontrôlable peuvent nécessiter la réalisation du traitement sous anesthésie générale.
8-Préparation du malade pour la chirurgie parodontale : toute chirurgie est précédée :
▪D’un examen clinique et radiographique
▪D’examen sanguin (FNS, glycémie, TP)
▪D’une préparation initiale comprenant les étapes suivantes
-motivation à l’hygiène
– détartrage et polissage des surfaces dentaires
-extraction des dents irrécupérables
-soins des dents cariées
-dépose des obturations et des prothèses iatrogènes
-confection des prothèses provisoires fonctionnelles
-traitement de l’occlusion
▪D’une prémédication sédative en cas de nécessité.
9-Instrumentation : les instruments devraient être stockés dans des boites ou plateaux stérilisés « prêt à l’emploi ».
-miroir à bouche
-précelle
-sonde parodontale
-manches pour bistouris à lame jetable (manche Bard-Parker, manche de Blake avec serrage par vis)
-bistouris
-décolleurs
-pince hémostatique
-pinces coupante à gencive, pince gouge
-détartreur et curette-ciseaux à gencives
-ciseaux à gencives
-ciseaux et limes à os
-ciseaux à suture
– fraises
-fil de suture et pince porte aiguilles
-spatule de bouche.
-seringue pour irrigation
-canule d’aspiration
Matériel complémentaire :
-Champs
-gants stériles
-Sérum physiologique
-seringue pour anesthésie locale
– compresses
-aspiration chirurgicale.
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10-Pansement : le pansement chirurgical protège la région opérée et assure la contention de la gencive. Il doit être bien mis afin de ne pas blesser les tissus.
11-Conseils et soins postopératoires : selon l’intervention pratiquée, on prescrira des antibiotiques, des antalgiques, des anti-inflammatoires. Au cours de visites de contrôle postopératoire on nettoiera les régions opérées et on indiquera au patient ces soins parodontaux personnels (brossage, stimulation, massage).
-Prescription d’antalgiques : l’antalgique de choix semble bien être le paracétamol a raison de 20 à 30mg/kg/j. l’acide acétylsalicylique est à déconseiller en raison de son effet antiagrégant plaquettaire, source d’hémorragie et d’hématome post opératoire. De même, mieux vaut éviter en première intention la prescription de noramidopyrine et ses dérivés (Viscéralgine) en raison du risque de survenue d’une agranulocytose immunoallergique, mortelle dans 10% des cas. Pour les mêmes raisons allergiques, les dérivés de la glafénine doivent être écartés. L’emploi des anti-inflammatoires non stéroïdiens à haute dose à visée antalgique (aide niflumique ou l’ibuprofène) du fait du risque d’extension d’un éventuel processus septique, est à éviter. En seconde intention la prescription de l’association paracétamol-codéine est prescrite.
-L’œdème est extrêmement fréquent dans les suites post opératoires en stomatologie. S’il n’est pas possible de l’éviter et le prévenir et de l’éviter totalement, on peut en revanche en limiter l’importance. La méthode la plus simple est l’application d’une vessie de glace(en évitant de bruler la peau). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont communément prescrits, parfois une corticothérapie par voie veineuse pour une courte période, à son intérêt.(en l’absence de contre indications médicales, de tous foyers infectieux et sous couverture antibiotique)méthylprednisolone , solumedrolR à la posologie de 0.5à1mg/KG /J pendant une période n’excédant pas 48à72h.
-l’hygiène buccale : elle est indispensable pour une bonne cicatrisation. Elle comprend le brossage après chaque repas et les bains de bouche qui seront débutée le lendemain d’une intervention associés à l’utilisation de fil de soie.
-Alimentation : elle peut débuter, si elle s’avère possible, le soir même de l’intervention. Il faut proscrire les aliments solides, les liquides chauds ou acides ou les aliments épicés, en revanche les boissons glacées sont conseillées.
-Antibiotique : le traitement antibiotique post opératoire n’est pas systématique. L’antibiotique de choix est l’amoxicilline à raison de 2à3g/j.
-Tabac : il est très important de s’abstenir de fumer pendant au moins une semaine.
12-Complications :
-saignement postopératoire : une simple pression exercée pendant quelques minutes au niveau de la zone affectée suffit en général à obtenir l’hémostase. Une hémorragie plus importante nécessite la ligature des vaisseaux à l’aide de suture. Pour les greffes une gouttière sera fabriquée avant l’opération. Si l’artère palatine est atteinte, injecter un anesthésique local dans le canal grand palatin et exercer une pression dans la plaie.
-œdème : il n’est pas inquiétant, il disparait spontanément en quelques jours, il peut être prévenu par l’application de glace dans les 6h qui suivent l’opération.
-sensibilité à la pression : elle cède spontanément en quelques jours
-mobilité dentaire : elle disparait quelques jours après la chirurgie.
– Conclusion : l’importance des parodontopathies grandit dans les préoccupations des praticiens qui se doivent de diagnostiquer ces affections et de les traiter. La place de la chirurgie parodontale dans le traitement des parodontopathies augmente parallèlement à la meilleure connaissance que nous avons de la pathogénie et des phénomènes cicatriciels. Mais elle ne trouve son intérêt que dans un traitement complet ou le parodontologiste, le prothésiste et le patient conjuguent leurs efforts pour un succès réel et durable.
« Si la chirurgie parodontale n’est pas toute la parodontie, il n’y a pas de traitement parodontal complet sans chirurgie »
Bibliographie :
-Francois Vigouroux Guide pratique de chirurgie parodontale Elsevier MASSON
-Jan Lindhe Manuel de Parodontologie Clinique édition cdp
-J.F.TECCUCIANU Chirurgie parodontale EMC Paris, Stomatologie, 6-1978,23602 A-10
-L Chikhani, F Guilbert soins postopératoires en stomatologie et chirurgies maxillo-faciale EMC 22-091-p-10
-OTTO ZUHR MARC HÜRZELER chirurgie plastique et esthétique en parodontie et implantologie une approche microchirurgicale.
-Philipe Bouchard Parodontologie dentisterie implantaire volume 2-thérapeutiques chirurgicales Lavoisier Médecine sciences
Une bonne hygiène bucco-dentaire Le détartrage régulier chez le dentiste La pose d’un implant dentaire Les radiographies dentaires Le blanchiment dentaire Une consultation chez le dentiste Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur