Carcinomes des Maxillaires / Pathologies Bucco-Dentaires

Carcinomes des Maxillaires / Pathologies Bucco-Dentaires

Généralités

Origine

• Odontogénique : Se développent à partir des résidus épithéliaux odontogéniques ou d’une lésion endo-osseuse non cancéreuse préexistante (kyste, améloblastome).
• Non odontogénique : Se développent à partir des tissus épithéliaux de voisinage. Les conditions d’âge et de sexe sont similaires à celles des carcinomes de la muqueuse buccale.

Définition

• Carcinome ou épithélioma : Tumeurs épithéliales malignes provenant de la muqueuse de revêtement ou de reliquats épithéliaux de la lame dentaire.
• Origine : Cavité buccale ou cavités naso-sinusiennes.
• Comportement : Infiltrent et envahissent l’os sous-jacent, avec une évolution centripète ou centrifuge.

Carcinomes de la Mandibule

Carcinomes Primitifs Intra-osseux

Définition

• Carcinome touchant primitivement les maxillaires, sans relation avec la muqueuse buccale.
• Présente les caractéristiques histologiques d’un carcinome épidermoïde différencié.

Siège

• Prédominance mandibulaire postérieure (90 % des cas).

Âge et Sexe

• Âge : 5e-6e décennies, mais tous les âges peuvent être atteints (4 à 76 ans).
• Sexe : Prédominance masculine.

Fréquence

• 40 % des tumeurs de la mandibule.
• 12 % des carcinomes de la cavité buccale.

Circonstances de Découverte

• Tuméfaction mandibulaire (53 %).
• Algies bucco-faciales sans cause apparente (44 %).
• Hypoesthésie labio-mentonnière (30 %).
• Alvéole non cicatrisée.
• Mobilité et expulsion dentaire sans cause.
• Hémorragies.

Aspects Cliniques

Aspect Ulcéro-végétant

• Ulcération de forme ± régulière, fond granuleux gris-rosé, bords épais, saigne facilement (provoqué ou spontané).
• Siège sur la gencive vestibulaire, s’étend rapidement vers la table interne.
• Destruction osseuse avec signes dentaires précoces.

Aspect Bourgeonnant

• Plus fréquent, bourgeon ± épais, en saillie sur la muqueuse saine.
• Occupe un segment du rempart alvéolaire sur ses deux faces.
• Dents mobiles, enchâssées dans les bourgeons tumoraux.
• Hypoesthésie du nerf alvéolaire parfois notée.
• Évolution : extension en profondeur, destruction et infiltration osseuse.
• Retentissement dentaire précoce.

Extension

• Dans les parties molles : vestibule, joue, bord basilaire, plancher, langue, triangle rétromolaire, commissure postérieure.

Dissémination Lymphatique

• Métastases ganglionnaires cervicales fréquentes, dépendent du type et du siège de la lésion.
• Ganglions fermes ou durs, indolores, mobilisables au début, puis fixés.
• Extension : sous-mental, sous-maxillaire, jugulo-carotidien.
• Lésion antérieure médiane : risque de bilatéralité des ganglions.
• Lésion postérieure : envahissement direct des ganglions cervicaux hauts.

Aspects Radiologiques

• Aspect ostéolytique :
  • Le plus fréquent.
  • Image lacunaire entourée d’un os en voie de destruction.
  • Os alvéolaire détruit, dents suspendues dans la lacune.
  • Carcinome gingival : raréfaction osseuse.
• Aspect térébrant :
  • Raréfaction diffuse irrégulière, prolongée dans l’os sain, atteignant le bord basilaire.
  • Image en dentelle, os poreux, aspect mité.

Autres Aspects Cliniques

Forme Pseudo-pyorrhéique

• Découverte tardive.
• Mobilité dentaire, pus mêlé de sang au collet.
• Mobilité s’aggravant, chute spontanée des dents.
• Discrétion des signes généraux, absence d’étiologie dentaire.

Forme Pseudo-ostéitique

• Tableau clinique d’ostéite subaiguë.
• Mobilité récente des dents s’aggravant, pus aux collets, chute spontanée.
• Muqueuse congestive, parfois ulcérée.
• Névralgie, hypoesthésie ou anesthésie du nerf alvéolaire comme premier signe.

Forme Hypoesthésique

• Début marqué par des troubles de la sensibilité : névralgie, hypoesthésie ou anesthésie dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur.

Formes Cliniques Topographiques

Forme Antérieure

• Accès facile, souvent ulcéro-végétante et ostéolytique.
• Épargne temporairement le plancher en raison de la hauteur du rempart osseux.

Forme Latérale

• Atteinte rapide du mylo-hyoïdien, surtout pour les localisations postérieures.

Forme Postérieure

• Lésions muqueuses discrètes, mauvais pronostic.
• Envahissement osseux important : angle, branche montante, régions molaire et prémolaire.
• Extension rapide aux parties molles : voile, joue, langue, plancher.

Anatomopathologie

• Lésions souvent bien différenciées, kératinisantes.
• Difficulté à exclure une origine buccale ou une lésion métastatique (pulmonaire fréquente).

Diagnostic

• Critères pour un carcinome intra-osseux primitif :
  • Lésion intra-osseuse sans lésion initiale de la muqueuse buccale ou cutanée.
  • Absence d’autres lésions tumorales primitives associées.
  • Histologie de type carcinome épidermoïde.

Évolution

• Pronostic défavorable.
• Métastases ganglionnaires fréquentes (régionales ou à distance).
• Décès dans 50 % des cas dans les deux ans suivant le diagnostic.
• Recherche d’une tumeur primitive régionale (ORL, voies aérodigestives supérieures) ou à distance (sein, rein, prostate, colon) en cas de carcinome d’allure métastatique.

Carcinomes Secondaires de la Mandibule

• Localisation rare des métastases osseuses (1,5 %).
• Circonstances de découverte :
  • Anesthésie labio-mentonnière.
  • Tumeur soufflant les tables osseuses ou extériorisée dans la cavité buccale.

Carcinomes du Maxillaire Supérieur

Généralités

• Carcinomes épidermoïdes les plus fréquents des tumeurs malignes des maxillaires.
• Origine : Muqueuse buccale, sinusienne, éthmoido-nasale ou vestiges épithéliaux de tumeurs bénignes.
• Pronostic : Grave en raison de l’extension régionale et de la proximité de la base du crâne.
• Classification : Tumeurs de l’infrastructure et de la mésostructure.

Carcinomes à Point de Départ Buccal

• Origine : Fibromuqueuse palatine ou gingivale.
• Caractéristiques :
  • Symptômes précoces, accessibles à la vue, biopsie et radiographie.
  • Symptômes et propagation selon la topographie.
• Ganglions lymphatiques :
  • Homolatéraux : sous-maxillaires, jugulaires hauts.
  • Bilatéraux dans les lésions médianes.

• Extension :
  • Destruction en surface de la muqueuse et de l’os sous-jacent.
  • Fibromuqueuse palatine : lésion souvent végétante.
  • Muqueuse gingivale : ulcération, parfois végétante, destruction de la gencive, mobilité dentaire, absence de cicatrisation après extraction.

Formes Cliniques Topographiques

• Localisation Antérieure :
  • Rare, souvent paramédiane, vite bilatérale.
  • Atteint le vestibule, lèvres, partie antérieure du palais.
  • Destruction osseuse jusqu’à l’épine et le plancher des fosses nasales.
• Localisation Latérale :
  • Atteint rapidement le bas-fond sinusien.
• Localisation Postérieure et Tubérositaire :
  • Envahissement du vestibule, joue, parties molles.
  • Extension à la commissure intermaxillaire, voile, région ptérygo-maxillaire.
  • Trismus précoce.
• Localisation Palatine :
  • Selon le siège (latéral, médian, antérieur ou postérieur), menace le sinus et les fosses nasales.

Carcinomes à Point de Départ Sinusien

• Fréquence : Fréquents.
• Symptômes d’alarme :
  • Voussure de la voûte palatine ou du rempart alvéolaire vestibulaire/palatin.
  • Mobilité dentaire, aspects pseudo-ostéitiques.

Signes Morphologiques

• Déformation faciale, refoulement de la peau, atteinte du plancher orbitaire.
• Voussure des os propres du nez.
• Effacement du sillon naso-génien/labial.

Signes Oculaires

• Rares, selon la localisation :
  • Diplopie.
  • Exophtalmie unilatérale.
  • Larmoiement.
  • Œdème palpébral inférieur.

Signes Endo-buccaux

• Voussure palatine, gingivale, vestibule comblé.
• Recherche d’ulcération.

Signes Rhinologiques

• Obstruction nasale unilatérale permanente.
• Écoulement unilatéral.
• Épistaxis prolongés.

Formes Cliniques Topographiques

• Tumeur Endo-sinusienne :
  • Suppuration comme moyen de découverte.
  • Tableau clinique de sinusite maxillaire, mais alerte par l’âge, douleurs continues, hypoesthésie sous-orbitaire.
  • Radiographie : opacité homogène peu dense, sans destruction osseuse.

• Tumeur du Plancher Sinusien :
  • Naît près des apex dentaires, évolue vers le bas.
  • Signes bucco-dentaires : voussure palatine, douleurs, mobilité dentaire.
  • Radiographie : comblement du bas-fond sinusien, disparition partielle de la paroi antérieure, atteinte de la voûte palatine, effraction de la fosse nasale.
• Tumeur du Plafond Sinusien :
  • Tumeur centrale :
    • Anesthésie sous-orbitaire.
    • Radiographie : destruction du rebord orbitaire.
    • Évolution vers l’orbite, ethmoïde, malaire.
  • Tumeur externe :
    • Occupe la région malaire, comble le vestibule.
    • Douleur de la pommette, extension orbitaire, extériorisation à la peau.

• Tumeur de la Partie Moyenne du Sinus :
  • Dépistée tardivement, lorsqu’une paroi est atteinte.
  • Tumeur antérieure : Comble la fosse canine, vestibule, tuméfaction jugale, envahissement rapide (plancher, voûte palatine).
  • Tumeur postérieure : Rare, similaire aux localisations buccale molaire/tubérositaire (douleurs, trismus, névralgie). Pronostic sombre.
• Tumeur Interne :
  • Évolue dans la région ethmoïdo-maxillaire et la base du crâne.
  • Signes rhinologiques et orbitaires, douleurs maxillaires, voussure latéro-nasale.
  • Pronostic très sombre.
• Tumeur Globale du Sinus :
  • Destruction de toutes les parois.
  • Peut succéder à une lésion en surface ou à une tumeur localisée.

Diagnostic Différentiel

• Ostéite d’origine dentaire (banale, spécifique, hématogène).
• Névralgie du nerf trijumeau (V).
• Tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires.
• Sinusite chronique.
• Sarcomes.
• Ostéopathies ostéolytiques.
• Lésions précancéreuses.

Diagnostic

• Basé sur des arguments cliniques, radiologiques et anatomopathologiques.
• Bilan d’extension :
  • Radiographie du thorax (recherche de métastases pulmonaires).
  • Examens biologiques (tests hépatiques, marqueurs tumoraux).
  • Scanner (tumeur cervicale) ou IRM.
  • Exploration endoscopique des voies aérodigestives supérieures.
  • Échographie abdominale supérieure.

Conclusion

• Importance : Ne pas méconnaître un carcinome derrière un tableau clinique monosymptomatique.
• Histologie : Carcinome épidermoïde.
• Signes d’alerte pour l’odontostomatologiste :
  • Ulcération persistante malgré traitement.
  • Mobilité dentaire et odontalgies inexpliquées.
  • Retard de cicatrisation après extraction.
  • Troubles de la sensibilité.
  • Voussure palatine ou alvéolaire, déformation faciale.

Carcinomes des Maxillaires / Pathologies Bucco-Dentaires

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