CADIOPATHIE EN ODONTOSTOMATOLOGIE

CADIOPATHIE EN ODONTOSTOMATOLOGIE

I.INTRODUCTION

La prise en charge d’un malade atteint d’une cardiopathie met en garde l’odontostomatologiste, pour la prévention de 03 grands risques envisagés :

→ Le risque infectieux ;

→ Le risque hémorragique ;

→ Le risque syncopal.

2. RAPPEL ANATOMIQUE

Le cœur est un muscle creux appelé myocarde délimitant 4 cavités : deux oreillettes et deux ventricules.

Les cavités droites sont séparées des cavités gauches par les cloisons inter auriculaires et interventriculaires, de telle manière que le cœur semble constitué de deux moitiés indépendantes : le cœur droit et le cœur gauche.

• La paroi : formée de trois feuillets : le péricarde, le myocarde, l’endocarde.
• Le cœur droit : est formé par une oreillette et un ventricule séparés par l’appareil tricuspide. L’oreillette droite reçoit les veines caves supérieure et inférieure et le sinus coronaire. Le ventricule droit est séparé de l’artère pulmonaire par les valves sigmoïdes.
• Le cœur gauche : oreillette et ventricule sont séparés par l’appareil mitral. L’oreillette gauche reçoit par ses quatre angles les veines pulmonaires.

Le ventricule gauche est un cône dont la base est occupée en arrière par l’orifice mitral, en avant par l’orifice aortique.

Figure 1: Anatomies du Coeur

3. RISQUE INFECTIEUX
4. Endocardite infectieuse

C’est la fixation et la multiplication d’un agent infectieux au niveau de la tunique interne du cœur ; le germe provenant d’une porte d’entrée variable est véhiculé jusqu’au cœur par voie sanguine.

Survient le plus souvent sur un endocarde antérieurement lésé.

2. Pathogénie

Effraction muqueuse ou cutanée Les germes se greffent sur l’endocarde

Les plaquettes siègent sur la lésion

Dépôts de fibrine se constituent créant des végétations de taille et de dimensions variables

3. Bactériologie

Les principaux germes impliqués sont :

• Streptocoques hémolytiques et les entérocoques (60%).
• Les staphylocoques (25%).
• Les bacilles gram (-).
• Rarement les levures.

4. Portes d’entrée

L’incidence des bactériémies est estimée lors des soins dentaires entre :

• 18 – 85% pour les extractions dentaires.
• 60 – 90% pour une chirurgie parodontale.
• 7 – 82% pour un détartrage.

5. Diagnostic
   • Signes cliniques :
   • Syndrome infectieux.
   • Présence d’un souffle.
   • Autres signes : purpura, hématurie.
   • Examens complémentaires : FNS, VS >100.
   • Les hémocultures.

6. Classification des cardiopathies en fonction du risque Oslérien

Tableau I : classification des cardiopathies selon le risque d’endocardite infectieuse(EI)

Cardiopathies à haut risque	Cardiopathies à risque
Prothèses valvulaires Cardiopathie congénitale cyanogène Antécédents d’endocardite infectieuse	Valvulopathies Cardiopathies congénitales non cyanogène Cardiopathies hypertrophiques obstructive

7. Comment prévenir une E.I
   • Suppression de tous les foyers infectieux intra-buccaux.
   • Nécessité d’une antibiothérapie préventive pour toutes les interventions buccales susceptibles d’induire une bactériémie.
   • Hygiène bucco-dentaire.
8. Modalités pratiques de prévention

Concernant les actes bucco-dentaires :

• Chez les patients à haut risque : le traitement doit être radical : Avulsion dentaire sous antibioprophylaxie selon le protocole décrit au niveau du tableau II.
• Chez les patients à risque :

Les traitements canalaires peuvent être entrepris sous ATB, à 04 conditions :

1. Asepsie rigoureuse (digue).
2. La totalité de l’endodonte soit aisément accessible.
3. Pas de dépassement apical de la pate
4. Que le traitement radiculaire soit effectué en une seule séance.

• Les gestes qui ne sont pas à risque d’endocardite infectieuse exemple : prise d’empreinte, traitement dentinaire (acte non sanglants), doivent être pratiqués sans aucune précaution particulière chez les patients à risque et à haut risque.

9. Concernant l’antibioprophylaxie :

Tableau II : Antibioprophylaxie de l’E.I lors des soins dentaires et d’actes portant sur les voies aériennes supérieures « soins ambulatoires »

	Produit	Posologie et voie d’administration (prise unique 1/2H avant)
Pas d’allergie aux β-lactamines	Amoxicilline	Adulte : 2g per os Enfant : 75 mg/kg per os
Allergie aux β-lactamines	Pristinamycine Ou Clindamycine	Adulte : 1g per os Enfant : 25 mg/kg per os
		Adulte : 600mg per os Enfant : 15 mg/kg per os

• Mise à jour 2021 de la prophylaxie d’antibiotique

Selon l’association américaine du cœur.

Le premier médicament du choix en cas d’allergie à la pénicilline c’est azithromycine et non pas la clindamycine : 500mg avant l’avulsion dentaire.

• Cas particuliers

→ Patient présentant un rhumatisme articulaire aigu (RAA) :

Antibioprophylaxie par la Clindamycine ou Pristinamycine (possibilité de résistance).

→ Si le traitement nécessite plusieurs rendez-vous :

Effectuer autant d’acte possible à chaque séance, sinon ils doivent être espacés d’au moins une semaine.

4. RISQUE HEMORRAGIQUE

En médecine dentaire, les praticiens sont de plus en plus confrontés aux patients soumis aux traitements anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : Médicaments entravant l’hémostase ; Les accidents hémorragiques dominent les complications liées à leur prise.

1. Patients sous anticoagulants
   1. Classification des anticoagulants

• Les anti-vitamines K.
• Les héparines.

Le but du traitement aux anticoagulants : est d’obtenir une hypocoagulabilité qui peut-être :

• A visée préventive : chez les sujets présentant un risque d’une maladie thromboembolique ;
• A visée curative : pour limiter l’extension d’une thrombose déjà constituée.

1. Anti vitamines K
   • Parmi les AVK, seul l’acécoumarol – Sintrom® est actuellement commercialisé et prescrit en Algérie.
   • Le traitement par AVK se surveille par le temps de Quick exprimé en INR. (International normalized ratio).
   • La zone thérapeutique est comprise entre 2 et 4,5 ou un T.P entre 25 et 35. (A savoir qu’un INR normal= 1).

L’INR= (TQ patient.) x Isi

TQ témoin

• ISI=index de sensibilité internationale. (Coefficient de correction)
• Zones thérapeutiques de l’INR :

Ces zones thérapeutiques ont été établies compte tenu du risque thrombotique et l’hypocoagulabilité recherchée :

→ Zone 1 : « anticoagulation modérée» l’INR doit être compris entre 2 et 3.

→ Zone 2 : « forte anticoagulation »l’INR doit être comprise entre 3 et 4,5.

*A savoir que :

→ Une dose insuffisante d’AVK est inutile et expose au risque de thrombose ;

→ Une dose excessive d’AVK expose au risque hémorragique.

2. Héparines

• Les héparines sont indiquées lorsque les autres AVK s’avèrent inefficaces ou lorsqu’ils sont contre-indiqués ou alors en relais.
  • Leur action : s’oppose à la transformation du fibrinogène en fibrine.
  • Délai d’efficacité : action immédiate, dès les 5 premières minutes.

2. Comment prévenir le risque hémorragique en chirurgie buccale chez un patient sous AVK :

-Evaluation du risque hémorragique, conduite à tenir en fonction du type d’acte à réaliser.

Acte sans risque hémorragique°Soins conservateurs°Soins prothétiques supra-gingivaux°Anesthésie para-apicale, intra-ligamentaire ou intra septale.	Conduite à tenirAucune mesure particulière si ce n’est la prise en compte du risque infectieux éventuel (prévention de l’endocardite)
Acte à risque hémorragique modéré°Avulsion en secteur localisé°Implant unitaire°Surfaçage	Conduite à tenir°Compression locale intra-alvéolaire avec matériau hémostatique.°Sutures° Acide tranéxamique (compression ou rinçage passif)°Colle biologique conseillée si l’INR est supérieur à 3
Actes à haut risque hémorragique°Avulsion de plus de trois dents°Avulsion dans différents quadrants°Chirurgie parodontale°Désinclusion avec traction chirurgicaux-endodontique°avulsion de dents temporaires°Avulsion de dents au parodonte amoindri°Avulsion en zone inflammatoire°Avulsion de dents incluses°implants multiples°Enucléations kystiques et chirurgie apicale°Biopsie	Conduite à tenirSi l’INR est inférieur ou égal à 3 :°Compression locale intra-alvéolaire avec matériau hémostatique.°Sutures.°Colle biologique conseillée.°Acide tranéxamique (compression ou rinçage passif) Si l’INR est supérieur à 3 :°prise en charge en milieu hospitalier°Compression locale intra-alvéolaire avec matériau hémostatique.°Sutures.°Colle biologique systématique.°Acide tranéxamique (compression ou rinçage passif)
Gestes contre-indiqués°Greffe gingivale libre°Gestes contre-indiqués selon la conférence de consensus de prévention de l’endocardite infectieuse si ces mesures sont requises.°Tous les gestes présentant un risque hémorragique dans les cas où le plateau technique à la disposition du praticien est insuffisant.

2. Patient sous antiagrégants plaquettaires

Les antiagrégants plaquettaires (AAP) : Recommandations SFMBCB 2018.

• Les AAP sont utilisés pour prévenir ou limiter la thrombose artérielle qui complique l’athérosclérose
• Ils sont administrables par voie orale et souvent prescrits dans le cadre d’un traitement au long cours.
• Les AAP sont des substances inhibitrices de l’hémostase primaire : Elles empêchent l’adhésion des plaquettes aux parois des vaisseaux et s’opposent à leur agrégation ; Elles interfèrent directement avec la réalisation de soins dentaires ou d’une intervention chirurgicale.
• Tous les antiagrégants plaquettaires, présentent un risque hémorragique.
• Seuls l`Aspirine®, la Catalgine®, l`Aspégic®, le Plavix® et la Persantine® sont disponibles en Algérie.

1. Modalités de prise en charge de patients sous AAP :

– L’Arrêt du traitement par AAP :

Même pour une courte durée est responsable d’un événement athérothrombotique (syndromes coronariens aigus, accidents vasculaires cérébraux).

-La poursuite du traitement par AAP :

Lors de soins dentaires ou d’une intervention de chirurgie buccale ou parodontale, permet de continuer la prévention du risque thromboembolique associé à la pathologie cardiovasculaire.

En contrepartie, cette attitude thérapeutique expose à un risque hémorragique péri opératoire qui est considéré comme faible et de bon pronostic, lorsque des mesures d’hémostase sont prises. (Donc pas d’arrêt de traitement chez les patients sous AAP en cas d’avulsion dentaire).

3. Prise en charge du patient sous AAP ou sous AVK lors de soins dentaires ou d’une intervention de chirurgie buccale

→ L’aspect médico -légal :

• Le consentement éclairé du patient doit être obtenu.
• Le dossier du patient doit être régulièrement mis à jour (Fiche navette récente moins de 6mois).
• Les examens biologiques sont conservés ainsi que des copies de prescriptions.
• Une radiographie pré-opératoire panoramique est indispensable.
• Chaque intervention donne lieu à un compte rendu opératoire comprenant les produits utilisés.

→ L’évaluation du patient a pour objectif :

• De rechercher et d’identifier, les facteurs susceptibles de potentialiser le saignement ;
• D’évaluer le risque médicale ;
• D’apprécier le degré d’autonomie et de coopération du patient.
• Patient sous AVK : La prescription d’un INR des 24 heures compris entre 2 et 4,5.
• Patient sous AAP : La prescription d’un temps de saignement (TS) en préopératoire est inutile. L’évaluation du risque de saignement repose essentiellement sur l’interrogatoire médical et l’examen clinique.
• Il est préférable de programmer l’intervention le matin, en début de semaine afin de pouvoir contrôler l’hémorragie post opératoire éventuelle et garder le patient jusqu’à l’arrêt du saignement.
• Le patient doit être accompagné, habitant à moins d’une heure de la structure hospitalière, apte à observer les prescriptions médicales et ayant une compréhension suffisante de ce qui lui est proposé.
• Dans le cas où ces critères ne sont pas remplis, le geste se fera au cours d’une hospitalisation.

→ L’anesthésie :

• La poursuite du traitement par AVK ou AAP ne contre-indique pas :
• La réalisation d’une anesthésie locale (AL) : Elle peut se faire en para-apicale, ou intraligamentaire.
• En l’absence de contre-indication, l’anesthésie locale doit contenir un vasoconstricteur.
• Une injection lente permet de limiter le traumatisme tissulaire.
• L’anesthésie locorégionale du nerf dentaire est déconseillée afin de prévenir les risques d’hématome pharyngé.

→ La phase chirurgicale doit être atraumatique

• Les septas osseux doivent être régularisés ainsi que les berges muqueuses.
• Les granulomes ou kystes doivent être curetés en totalité.

→ L’hémostase chirurgicale :

* Compression immédiate ou extrinsèque :

• Une compression initiale du site à l’aide d’une compresse sera réalisée systématiquement en post- opératoire jusqu’à disparition du suintement hémorragique, elle sera complétée d’une compression intrinsèque.
  • Compression intrinsèque :
• Un agent hémostatique local résorbable doit être mis en place, cela peut être du collagène natif (pangen, hémocollagéne, biocollagéne….) ou les dérivés cellulosés oxydés représentés par le

Surgicel®. Il présente l’avantage de favoriser la formation du caillot. Ceci sera suivi de la fermeture muqueuse qui sera aussi étanche que possible.

• Sutures :

Les plaies doivent être suturées : (Les fils de sutures peuvent être résorbables ou non (soie, polyamide, polypropyléne) avec des points de suture unitaires séparés. Les surjets sont à éviter, le risque de saignement est plus important en cas de lâchage de points.

• En cas de saignement postopératoire persistant :

Il est recommandé de réaliser la compression locale post opératoire à l’aide d’une compresse imbibée d’acide tranéxamique pendant au moins 10 minutes.

*Les colles chirurgicales

• Selon les indications : Une colle biologique sera utilisée en complément de l’agent hémostatique local et des sutures.

*gouttières : préparée en extemporanée avec un silicone lourd (OPTOSIL)

→ Surveillance postopératoire :

• La remise par écrit de conseils postopératoires et de consignes sur la conduite à tenir en cas de saignement postopératoire est recommandée.
• Elle est obligatoire sachant que les 3 jours qui suivent l’acte chirurgical représentent la période postopératoire qui comporte le plus de risque de saignement : le patient doit en être averti et le moindre saignement persistant doit le conduire à consulter.
• Phase post-opératoire : des instructions claires doivent être données au patient :

• Protéger le caillot pendant les 3 premières heures en restant au calme.
• Une poche de glace : appliquée juste après l’acte opératoire (J1) :(Appliquer la vessie de glace10 minute par heure pendant les 3 heures qui suivent l’acte opératoire.)
• Ne pas se rincer la bouche pendant les 24 premières heures.
• Ne pas désorganiser le caillot par des mouvements de succion.
• Ne pas fumer ni boire de l’alcool : alcool et tabac sont à proscrire en raison du retard de cicatrisation qu’ils peuvent engendrer.
• Ne pas boire ni manger trop chaud les premiers jours : Une alimentation molle voire liquide plutôt froide : nécessaire pendant environ une semaine.
• Si le saignement reprend, une compression locale à l’aide d’une compresse imbibée d’acide tranéxamique pendant au moins10 minutes doit être mise en place.

• Une consultation de contrôle à 24-48H ou un simple contact téléphonique est recommandé(e) afin de vérifier la bonne observance des conseils postopératoires.
• Les complications hémorragiques en cas de poursuite du traitement par AVK ou AAP sont rares et souvent de bon pronostic, le traitement curatif d’une complication hémorragique repose sur la reprise chirurgicale de l’hémostase.
• La dépose de la gouttière est réalisable dès l`observation clinique de l`avancement de la cicatrisation.

→ Les prescriptions médicamenteuses post –opératoires :

• Le contrôle de la douleur se fera par l’utilisation de paracétamol en première intention ;
• Les dérivés opiacés peuvent être prescrits ;
• L’acide acétyl salicylique est contre-indiqué ;
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne doivent pas être utilisés à visée antalgique ;
• Si une prescription anti-inflammatoire est nécessaire :

les corticoïdes en cure courte : doivent en l’absence de contre-indications être préférés aux AINS

: (Solupred 20 mg ,1mg/Kg pendant 03jours.)

• La prescription d’une antibioprophylaxie pour la prévention de l’endocardite infectieuse n’interagit pas avec l’hémostase ;
• Les antibiotiques pourront être prescrits en post-chirurgical : dans certains cas : risque infectieux, trauma chirurgical important, absence d’hygiène, immunodépression, certaines affections métaboliques…
• Le métronidazole interagit avec les AVK il doit être évité.

5. RISQUE SYNCOPAL

La syncope se définit comme une perte de connaissance totale par défaut d’irrigation cérébrale, elle est liée à une anoxie cérébrale qui est secondaire à l’inhibition cardiaque.

1. Mécanismes

La syncope peut résulter :

• Soit, d’une insuffisance brutale du débit cardiaque.
• Soit, d’un réflexe vaso-vagal : Une douleur violente, un stress, peuvent provoquer une excitation des fibres du nerf vague qui serait responsable d’une syncope chez les patients présentant des cardiopathies particulières.

2. Signes cliniques

Parmi ces signes :

• Perte de connaissance totale.
• La pâleur soudaine intense avec cyanose de la face ;
• Le ralentissement voire l’arrêt cardiaque, pouls non perçu, bruits cardiaques inaudibles, tension artérielle imprenable.
• Arrêt des mouvements.
• Mydriase bilatérale.

3. Cardiopathies à risque syncopal

Certaines affections cardio-vasculaires peuvent exposer le malade au simple malaise lipothymique, mais aussi au risque syncopal :

• Troubles du rythme.
• Cardiopathies gênant l’éjection du ventricule gauche : Le rétrécissement aortique, la cardiomyopathie obstructive du ventricule gauche.
• Cardiopathies gênant l’orifice mitral.
• Porteurs de prothèses valvulaires.
• Cardiopathies ischémiques coronariennes : La crise d’angor, l’infarctus du myocarde.

4. Prévention des malaises cardio-respiratoires
   1. Comportements préventifs
      • Installation du patient dans une position de relaxation maximale ;
      • Préparation psychologique du patient : Dans un environnement calme. Informer le patient, par une explication simplifiée des soins que l’on doit prodiguer ;

• L’anamnèse :
  • Recueillir auprès du patient les renseignements concernant ses antécédents pathologiques et médicamenteux ;
  • Prise de contact avec le médecin traitant qui doit préciser la pathologie, quantifier les risques et les traitements subis ou en cours, (fiche navette) ;
• Prise en charge le matin, après une bonne nuit de sommeil ;
• Les séances aussi courtes que possible ;
• Vérifier sa tension artérielle ;
• Limiter les facteurs favorisants les malaises lors de la prise en charge : Le jeun ; une ceinture et un col serré peuvent exercer une pression sur le sinus carotidien entravant ainsi la respiration

;

• Le lever brutal est susceptible d’entraîner une hypotension orthostatique au cours de traitements aux hypotenseurs.

2. Prémédication

L’anxiété ressentie à l’occasion de soins bucco-dentaires, nécessite parfois une prémédication.

• Prescription d’une médication antalgique : pour favoriser la sédation des douleurs avant même leur apparition :

Paracétamol® 500mg à raison de 2 comprimés le matin de la prise en charge bucco-dentaire. Cette prescription peut être poursuivie 2 à 3 jours après l’acte selon le cas.

• Prescription d’une médication sédative : pour limiter le stress, l’angoisse et un éventuel malaise vagal :
• L’hydroxyzine : Atarax®
• Atarax® cp 25mg : Adulte : 1 à 2 cp la veille et le matin.
• Atarax® sirop 200mg/100ml : Enfant : 1 à 2 c à café (10 à 20mg) la veille et le matin ;

3. L’anesthésie
   • Le produit anesthésique doit être tiède ;
   • Le choix du site d’injection : il faut éviter les zones trop vascularisées. L’injection endovasculaire multiplie le risque de toxicité du produit ;
   • Une administration lente (1ml/ minute) et de façon fractionnée limite la vitesse de pénétration et de diffusion tissulaire du produit, la douleur sera réduite ; d’autre part ceci permet de surveiller les effets délétères de l’injection ;

• La présence d’un vasoconstricteur permet à l’anesthésie locale de contrecarrer la libération massive de catécholamines endogènes qui prend place chez tout patient mal anesthésié ;
• La dose d’adrénaline doit être limitée à 0,04 mg, sachant qu’une carpule d’anesthésique contenant de l’adrénaline à une concentration de 1/200.000 contient 0.01mg d’adrénaline. (ne pas dépasser les 4 carpules)
• Contre-indications des vasoconstricteurs :

L’emploi des vasoconstricteurs s’avère strictement contre-indiqué dans certaines situations cliniques considérées comme instables. Parmi ces pathologies on distingue :

• L’angor instable ;
• L’infarctus récent du myocarde (Un délai minimal de 3 à 6 mois doit être respecté avant les traitements dentaires).
• Les pontages aorto-coronariens (Les vasoconstricteurs sont contre-indiqués dans les 3 premiers mois qui suivent le pontage aorto-coronarien).
• L’insuffisance cardiaque mal contrôlée.

5. Conduite à tenir devant une syncope
   • Arrêter tous soins ;
   • Allonger immédiatement le patient en position déclive, tête basse, vêtements ouverts ;
   • Le sujet couché, palper le pouls, noter la pression diastolique et systolique et contrôler les mouvements respiratoires ; si ces 3 éléments sont quasi normaux, le malaise est sans gravité. Dans le cas contraire :
   • Mettre en route une ventilation artificielle ;
   • Mettre en route immédiatement un massage cardiaque externe ;
   • Appeler une équipe médicale.

CONCLUSION

Une coopération interdisciplinaire entre cardiologue et stomatologiste est indispensable, et lorsque la prise en charge est instaurée méthodiquement et rigoureusement, l’odontostomatologiste peut de ce fait éviter des complications dont le pronostic est redoutable.

CADIOPATHIE EN ODONTOSTOMATOLOGIE

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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