Bilan préopératoire à visée implantaire

Bilan préopératoire à visée implantaire

Introduction

La réhabilitation des maxillaires par une thérapeutique implantaire est indissociable du respect d’un processus couramment appelé « Bilan pré-implantaire ». L’essentiel du rôle du bilan est constitué de :

• L’appréciation de la situation médicale initiale du patient : enquête médicale et état général du patient.
• La détermination d’un plan de traitement.
• Guider le praticien afin de faciliter la démarche du praticien et satisfaire les besoins attendus du patient.
• Concourir à instaurer un climat de confiance : dès la première approche du patient, le praticien doit porter une attention particulière à sa personnalité à travers l’ensemble de ses demandes et questions, et identifier ses angoisses face aux conditions de succès des différents traitements.

Entretien initial : première consultation

Demande du patient

La demande du patient détermine l’objectif principal du traitement. Cette demande ne doit pas être inconsidérée, en particulier en termes d’esthétique. La dentisterie implantaire a des limites qu’il conviendrait de connaître et de communiquer au patient, non seulement lors de la première consultation, mais aussi lors des rendez-vous ultérieurs.

Condition de santé générale

Le questionnaire médical permet d’évaluer l’état général du patient. Le mode de vie est également important, notamment si le patient est fumeur ou consommateur d’alcool.

Le bilan préopératoire sanguin est parfois recommandé : NFS, glycémie à jeun, vitesse de sédimentation, etc. Un examen cardiovasculaire ainsi qu’un ECG sont parfois nécessaires chez les patients de plus de 45 ans.

Informations qui doivent figurer dans le dossier médical :

• État civil et état de santé du patient.
• Coordonnées du médecin traitant.
• Coordonnées du médecin spécialiste.
• Correspondances échangées entre les différents professionnels de santé impliqués.
• Courrier du praticien référent qui adresse le patient.
• Prescriptions médicamenteuses.
• Antécédents chirurgicaux.
• Antécédents médicaux.
• Habitudes de vie.
• Radiographies les plus récentes.
• Examens biologiques récents.

Âge

Le traitement implantaire est contre-indiqué chez les enfants de moins de 16 ans, en raison de la croissance non achevée. En revanche, il n’y a pas de limite d’âge supérieure si le sujet présente un bon état général sans pathologie concomitante contre-indiquant le traitement implantaire.

Psychologie et motivation du patient

Le profil psychologique anxieux, le niveau d’exigence élevé et la faible résilience de certains patients sont à considérer dans l’élaboration du plan de traitement. En effet, le risque de doléances, de mécontentement, voire d’abandon des soins, est à prendre en compte. Avant d’entreprendre toute thérapeutique, il faut informer le patient :

• Des taux de réussite, des risques inhérents à son état général et ses habitudes de vie, ainsi que du coût du traitement.
• De toutes les alternatives thérapeutiques pouvant se substituer à la réhabilitation implanto-portée.
• Le consentement éclairé est obligatoire et doit être signé par le patient après son accord sur toutes les conditions, éventuelles complications et coût du traitement.

Disponibilité

Certains traitements, comme la greffe osseuse, nécessitent une grande disponibilité du patient.

Examen clinique

Examen exo-buccal

Examiner :

• Les parties molles du visage.
• Symétrie et profil facial, forme du visage.
• Harmonie et égalité des trois étages de la face.
• Évaluer la dimension verticale.
• Évaluer le type du sourire, soutien des lèvres, ligne du sourire.
• Palpation des ATM.
• Examen de l’ouverture buccale et évaluation du degré d’ouverture.

Examen endo-buccal

• Bilan dentaire.
• Bilan parodontal.
• Bilan occlusal.
• Bilan prothétique.
• Évaluation esthétique.

Examen radiologique

Les examens radiographiques constituent les examens complémentaires incontournables du bilan pré-implantaire. Ils sont utiles dans leurs spécificités, tout au long du traitement : radiographies rétro-alvéolaires, orthopantomogramme, scanner. L’analyse de leurs données appuie la décision thérapeutique.

La radiographie panoramique

Est couramment utilisée comme examen de débrouillage lors du bilan pré-implantaire. Elle permet d-évaluer :

• Les différentes pathologies dentaires et osseuses.
• La hauteur osseuse disponible.
• Les rapports entre le site édenté et les éléments anatomiques de voisinage.

Radiographie rétro-alvéolaire / Bilan long cône

La radiographie rétro-alvéolaire apporte des informations uniques sur un ensemble de trois à quatre dents et de leur proche environnement. Elle renseigne sur :

• L’état parodontal des dents.
• La trabéculation osseuse.
• La présence d’éventuels apex résiduels.
• La présence d’un éventuel dépassement de pâte d’obturation endodontique.
• La valeur intrinsèque d’une dent en particulier, la présence d’une pathologie apicale, d’une fracture corono-radiculaire, d’un kyste, d’une carie profonde.
• L’axe des dents collatérales, notamment la convergence radiculaire dans les édentements intercalés de faible étendue.

Tomographie volumique à faisceau conique « cone beam computed tomography »

Le cône beam compte parmi les examens complémentaires les plus modernes pour une planification thérapeutique. C’est une méthode de choix pour identifier les structures anatomiques à respecter, les insuffisances osseuses à traiter et évaluer les sites de prélèvement. Le cône beam apporte des renseignements sur la densité osseuse et, par conséquent, sur la stabilité primaire des implants.

Examen tomodensitométrique (Scanner)

Précédant le cône beam, la TDM a représenté l’examen de référence pour évaluer les sites implantaires. Il permet :

• De mieux appréhender les obstacles anatomiques dans l’objectif d’une planification implantaire. Ainsi, au maxillaire et en l’absence de pathologies, l’étude porte principalement sur :
• L’importance du canal incisif et sa position.
• La dimension et l’anatomie des sinus maxillaires.
• La hauteur de l’os alvéolaire en regard des fosses nasales.
• Les régions tubérositaires.
• À la mandibule, l’analyse cible essentiellement :
• La position du canal mandibulaire.
• L’émergence du nerf mentonnier et d’un éventuel trajet rétrograde.
• La ou les concavités linguales postérieures en regard de la glande sous-maxillaire.
• De confirmer le diagnostic d’une éventuelle insuffisance osseuse et de guider le praticien vers la technique reconstructive la plus adaptée au cas clinique.
• De préférer ou d’éliminer un site de prélèvement d’un greffon autogène.
• La planification implantaire avec ou sans l’utilisation d’un guide radiologique.

Étude implantaire

Photographies

Quelques photographies exo-buccales et endo-buccales seront recommandées pour :

• Être analysées pendant les différentes phases thérapeutiques.
• Enregistrer les caractéristiques esthétiques du patient.
• Communiquer avec le patient.

Modèle d’étude et montage sur articulateur

Les modèles d’études montés sur articulateur permettent :

• L’étude de l’occlusion.
• Les rapports inter-arcades.
• L’espace prothétique disponible.
• Les interférences.
• Les pathologies occlusales.

Cire ajoutée de diagnostic

La réalisation d’une cire ajoutée de diagnostic permet de déterminer :

• La position idéale des implants.
• La prévisualisation du résultat esthétique et phonétique final.

Prothèse provisoire de diagnostic

Cette prothèse permet de transposer en bouche les informations apportées au laboratoire pendant l’étape de cire de diagnostic. Une prévisualisation du support labial, de la dimension verticale, de la position des collets, ainsi que des formes et localisation des futures couronnes sont obtenues.

Guide radiographique

Le guide radiographique est directement réalisé à partir des modèles de diagnostic. Ce guide permet de visualiser l’emplacement désiré des implants sur les reconstructions obliques du scanner. Il est transformé par la suite en guide chirurgical, en matérialisant un puits guide pour le foret pilote, dans l’axe souhaité. Cet axe sera un compromis entre l’axe prothétique idéal et le volume osseux disponible au niveau du site.

Le guide radiographique peut être réalisé à l’aide d’une plaque thermoformée ou en résine acrylique dans laquelle des repères radio-opaques sont incorporés et qui contribuent à la lecture des examens radiologiques.

Conclusion

La première consultation est un temps fondamental dans le traitement implantaire. Il convient, après un examen clinique rigoureux, une lecture minutieuse de l’imagerie et un montage des modèles d’étude sur articulateur, d’analyser toutes les solutions prothétiques possibles et de les exposer au patient avec leurs avantages et leurs inconvénients. Une étude pré-implantaire pré-prothétique systématique augmente certes le nombre d’étapes en amont, mais permet de limiter les difficultés au cours de la réalisation du traitement.

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

Bilan préopératoire à visée implantaire