Bilan pré-implantaire et Examen clinique en Implantologie / Implantologie

Bilan pré-implantaire et Examen clinique en Implantologie / Implantologie

Introduction

Le recours au traitement implantaire est devenu courant en omnipratique, bien que la mise en place d’un implant nécessite une planification générale appelée « le projet implantaire ». Ce projet doit être construit sur des bases sûres, en mettant en œuvre des protocoles d’examens méthodiques et rigoureux.
Pour ce faire, le praticien doit orienter son diagnostic par un examen réalisé selon le schéma suivant :

• Une première consultation pour établir un bilan pré-implantaire ;
• Puis un examen clinique proprement dit.

Le rôle du projet implantaire est de réunir toutes les informations nécessaires au diagnostic implantaire afin de déterminer les objectifs et identifier le traitement le mieux adapté au patient.
De cet effet, le projet implantaire permet de :

• Déterminer les souhaits et les besoins, ainsi que le degré d’exigence esthétique du patient ;
• Définir l’état de santé générale du patient ;
• Concevoir un projet prothétique et vérifier sa faisabilité en fonction du volume osseux disponible ;
• Donner au patient toutes les informations loyales, complètes, claires et précises du plan de traitement, pour obtenir son consentement éclairé.

Bilan pré-implantaire (Première consultation)

La première consultation est un moment fondamental dans le traitement. Elle peut déterminer le succès ou l’échec de l’ensemble du traitement.
Elle doit débuter classiquement par un entretien au bureau entre le praticien et le patient. Ce dialogue est instauré pour faciliter les rapports de confiance indispensables aux soins.

Cette partie du projet est très délicate et requiert plus de temps, c’est pourquoi l’écoute du patient est le meilleur atout du praticien, qui aura pour but de définir ce que le patient souhaite comme solution thérapeutique.
Le bilan pré-implantaire a pour buts :

• De bien connaître la demande ou le souhait du patient et de préciser ses attentes en matière de confort et esthétique afin d’éviter toute déception ultérieure ;
• D’apprécier les conditions de sa santé générale (âge, pathologie, psychologie, disponibilité, …) ;
• D’identifier l’étiologie de l’édentement.

Motif de consultation

Il faut impérativement prendre du temps pour bien connaître le motif réel de consultation et éliminer toutes les demandes irréalistes, en particulier esthétiques.
Il est utile de noter par écrit la (les) demande(s) du patient : demande fonctionnelle et/ou esthétique.

Antécédents de la perte dentaire

L’entretien avec le patient doit retracer brièvement l’histoire de la perte dentaire ayant abouti à la situation actuelle.
Les facteurs étiologiques de la perte des dents sont variés, ils sont d’origine :

• Traumatique : la fracture de la couronne avec ou sans avulsion.
• Iatrogène : les traitements endodontiques.
• Bactérienne : la carie.
• Inflammatoire : l’atteinte parodontale.
• Génétique : l’agénésie des dents définitives avec résorption des racines des dents temporaires.

Il est important de noter l’étiologie de l’édentement, car la perte d’une dent est toujours associée à une résorption osseuse. Elle peut cependant varier en intensité dans le sens vestibulo-lingual et en vertical.

Bilan médical général

L’état de santé du patient constitue un facteur fondamental de décision avant d’envisager un traitement implantaire. L’utilisation d’un bilan de santé confidentiel daté et signé par le patient, bien qu’il demeure une preuve irréfutable, ne dispense pas d’un approfondissement par oral du praticien, afin d’écarter tous les risques médicaux contre-indiquant le recours à la chirurgie.
C’est en effet lors de cette étape que peuvent être évitées de nombreuses complications per- et post-opératoires, en adaptant la thérapeutique en fonction des contre-indications liées à l’acte de chirurgie, des risques et des pathologies propres à chaque patient.
Si l’avis du médecin traitant paraît nécessaire, le contact doit impérativement être établi par écrit et la réponse du médecin, également écrite, doit être conservée précieusement dans le dossier médical du patient.
Un bilan biologique est demandé pour apprécier l’état de santé générale, son niveau de coagulation, et sa capacité à cicatriser.

Profil psychologique du patient

L’analyse du profil psychologique est une étape déterminante du bilan thérapeutique. Lors de la première consultation, et au cours du dialogue instauré, on aura une perception de la personnalité du patient. Bien que les troubles psychologiques soient parfois difficiles à détecter, le praticien peut, lors de cette première consultation, sélectionner les patients susceptibles de bénéficier d’une thérapeutique implantaire et surtout déterminer quels sont les patients qui présentent des situations à risque.
Dans cette étape, il faut constituer un dossier médical, qui est une recommandation d’évidence médico-légale et devra être clair et détaillé.
À la fin de cette étape, on peut prescrire des radiographies et donner un rendez-vous pour analyser les différents examens et établir un plan de traitement.

Examen clinique

L’examen ne sera pas très différent de l’examen conventionnel, mais il devra prendre en compte quelques aspects spécifiques. Il se fait au fauteuil dentaire à l’aide d’une instrumentation habituelle à l’examen clinique, à laquelle il faut rajouter un pied à coulisse.
Il commence classiquement par l’examen exo-buccal puis endo-buccal.

Examen exo-buccal

Le profil squelettique, le profil facial et la symétrie faciale doivent être appréciés.
L’articulation temporo-mandibulaire sera examinée par palpation pour détecter les douleurs. Les mouvements mandibulaires seront également observés à la recherche d’éventuelles déviations du trajet mandibulaire.
L’ouverture buccale doit être mesurée pour évaluer les difficultés techniques rencontrées lors de la pose de l’implant, surtout dans le secteur postérieur.

Examen endo-buccal

Il se fait de façon classique et comprend :

Évaluation de l’hygiène orale

Une évaluation de l’hygiène bucco-dentaire doit être réalisée. Les actes de chirurgie implantaire ne pourront être débutés que chez un patient présentant une hygiène buccale rigoureuse.

Bilan parodontal

Les profondeurs des poches sont toujours enregistrées pour chaque dent. Les sites qui présentent un saignement au sondage sont considérés comme indicateurs possibles de maladie parodontale.
Toutes les thérapeutiques implantaires doivent être précédées par une thérapeutique initiale parodontale conventionnelle, celle-ci améliore le pronostic implantaire.

Examen des tissus mous

La présence de tissus kératinisés sera recherchée, surtout au niveau des insertions musculaires. Les attaches des freins sont une source de soucis, car il s’agit de muqueuse non attachée et mobile. L’examen des tissus mous permet de dépister des lésions pathologiques.

Examen dentaire

L’examen conventionnel des dents sera réalisé à la recherche des dents absentes, de lésions carieuses et de facettes d’abrasion, zones d’érosion montrant des parafonctions. Il est important d’évaluer les égressions dentaires et les prématurités, sources de complications mécaniques au niveau implantaire, par surcharge ou anomalie de force occlusale au niveau prothétique.

Analyse occlusale

Les rapports entre les dents maxillaires et mandibulaires sont à évaluer statiquement et au cours des différents mouvements fonctionnels.
Les mouvements de latéralité permettent d’évaluer les contacts du côté travaillant et non travaillant et de déterminer la présence d’une fonction groupe ou d’une fonction canine.

Analyse de l’édentement

Le type d’édentement peut être répertorié en 4 classes principales directement régies par la biomécanique :

• L’édentement antérieur.
• L’édentement postérieur libre bilatéral et l’édentement latéral de grande étendue (absence de calage postérieur).
• L’édentement postérieur ENCastré et l’édentement libre de petite étendue limitée à 2 ou 3 dents (calage antérieur et calage postérieur).
• L’édentement total.

La hauteur et l’épaisseur des crêtes édentées font l’objet d’un examen : la forme de crête osseuse sera évaluée selon la direction de la lyse osseuse (horizontale et/ou verticale) et examinée selon l’axe anatomique, la forme du procès alvéolaire, et la position de la dent par rapport à celui-ci. Elle conditionne le bon emplacement tridimensionnel de l’implant.
Le sommet de la crête sert de référence pour calculer la distance entre la crête osseuse et le contact interdentaire. Ce pic osseux fait office de soutien papillaire.
La hauteur de la crête osseuse-dent antagoniste : 5 à 7 mm au minimum sont nécessaires selon le pilier implantaire choisi.

Analyse esthétique

L’édentement antérieur est évalué en fonction de la ligne de sourire, la forme de l’arcade (côté vestibulaire), la qualité et la quantité des tissus mous, la ligne des collets des dents adjacentes, le rapport avec les dents antagonistes, et le soutien des lèvres.
Quelques photographies endo- et exo-buccales sont recommandées pour enregistrer les caractéristiques esthétiques du patient.

Imagerie radiographique

Il est nécessaire de compléter l’examen clinique par un bilan radiographique, afin de vérifier la faisabilité implantaire par :

• L’évaluation de la hauteur de la crête édentée et les rapports avec les structures anatomiques avoisinantes ;
• L’évaluation du volume osseux disponible ainsi que la qualité osseuse du site à implanter ;
• L’évaluation de l’importance de la résorption osseuse (crêtes, maxillaires) ;
• La recherche d’éventuelles pathologies osseuses ;
• L’estimation de la sévérité de l’atteinte parodontale.

Cet examen est indispensable pour confirmer le diagnostic implantaire. Il doit comprendre :

• Un cliché panoramique : qui est un examen de base. Il permet d’avoir rapidement une vision globale des états dentaire et osseux.
• Un bilan de rétro-alvéolaire (bilan long cône) dans les cas d’édentement partiel. Il s’agit d’une vingtaine de clichés permettant d’estimer le niveau de l’os par rapport aux racines et un diagnostic précis de la maladie parodontale.
• Une téléradiographie de profil dans le cas des édentements totaux.
• Un examen tomodensitométrique (scanner) si nécessaire.

Guide radiologique

L’examen clinique sera affiné par la prise des empreintes pour des modèles d’études qui seront montés sur articulateur. Ces modèles serviront à réaliser une cire ajoutée de diagnostic (Wax up) et un guide radiologique puis chirurgical.

Il convient, après un examen clinique rigoureux, une lecture minutieuse de l’imagerie et un montage des modèles d’étude sur articulateur, d’analyser toutes les solutions prothétiques possibles et de les exposer au patient avec leurs avantages et leurs inconvénients.

L’option implantaire n’est retenue que si le bénéfice à long terme pour le patient est supérieur à toute autre approche thérapeutique.

Conclusion

Le succès implantaire dépend du strict respect de l’ensemble de ces examens. L’examen clinique reste une étape incontournable afin de prévenir les risques de complications et les échecs implantaires.

Références bibliographiques

• Benhamou A, Kleinfinger I, Missika P : Accéder à l’implantologie. Editions CdP, Paris, 2003.
• Davarpanah M, Szmukler-Moncler S, Khoury PM, Jakubowicz-Kohen B, Martinez H : Manuel d’implantologie Clinique. Concepts, protocoles et innovations récentes. 2e Edition, Edition CdP, Paris, 2008.

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