Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent

Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent

Objectifs

Fonctionnel : Mastication, déglutition, phonation.
Mainteneur d’espace : Préserver l’espace pour les dents permanentes.
Guide d’éruption : Assurer une éruption correcte des dents.
Croissance : Organiser les rapports inter-arcades.
Esthétique : Améliorer l’apparence des dents.

Principes

Les principes de restauration sont les suivants :

Éviction totale des tissus carieux.
Protection des tissus sous-jacents.
Préparation de la cavité pour recevoir le matériau d’obturation.
Mise en place de la restauration avec reconstitution des contours et reliefs anatomiques.

Préparation cavitaire

Les principes de préparation cavitaire sont identiques à ceux appliqués pour les dents permanentes et dépendent du type de matériau choisi. Cependant, il faut tenir compte des particularités anatomo-histologiques de la dent temporaire, notamment :

Proéminence des cornes pulpaires.
Faible épaisseur tissulaire.

Critères de choix du matériau de restauration en odontologie pédiatrique

Le choix du matériau de restauration coronaire chez l’enfant doit prendre en compte plusieurs éléments liés :

À l’enfant

Son âge.
Le niveau de son risque carieux.
Son comportement et sa coopération, qui ne sont pas toujours compatibles avec certains protocoles cliniques.

À la dent

Le site de la lésion carieuse.
Le stade évolutif de la lésion.
La fragilité des parois résiduelles des tissus sains.
Le temps résiduel de la dent temporaire sur l’arcade.

Au praticien

La connaissance et la maîtrise des différentes techniques.
La possibilité de prendre en charge l’enfant.
La disponibilité du matériel nécessaire.

Aux propriétés du biomatériau

Ses propriétés intrinsèques (qualités physiques, chimiques, biologiques).
Sa manipulation.

Les matériaux de restauration

Tableau comparatif des biomatériaux

Biomatériau	Avantages	Inconvénients
Composite – Adhésif	Économie tissulaire, bonnes propriétés mécaniques, utilisable pour les microcavités, esthétique.	Protocole opératoire long, sensible à la contamination salivaire.
Composite micro-hybride	Adhésif, esthétique, propriétés mécaniques intéressantes.	Protocole sensible à toute contamination, point de contact difficile à obtenir.
Composite condensable	Adhésif, esthétique, consistance ferme.	Point de contact difficile à obtenir, pas d’évaluation clinique à long terme, sensible à toute contamination.
Composite fluide	Adhésif, adapté aux microcavités.	Viscosité élevée, sensible à toute contamination.
Amalgame	Utilisation simple et rapide, faible coût, durable, bioactif.	Inesthétique, non adhésif, prise lente, polémique sur le mercure.
Ciment verre-ionomère (hybride par adjonction de résine ou condensable)	Relargage de fluor (bioactif), simple d’utilisation.	Durabilité limitée (moins de trois ans), faible qualité mécanique, adapté aux petites restaurations uniquement.
Compomère	Système adhésif (sans mordançage préalable), esthétique.	Moindre qualité mécanique par rapport à la résine composite.
Coiffe pédodontique préformée	Efficace à long terme, protection dans les grands délabrements, conservation de l’espace.	Inesthétique, préparation mutilante, nécessite la coopération de l’enfant.

Dentisterie préventive de la dent temporaire

Les vernis fluorés

Les vernis fluorés sont des véhicules d’apport topique de fluorures, faciles et rapides à utiliser. Ils permettent un contact prolongé entre les fluorures contenus dans la solution et l’émail des dents.

Contre-indications

Impossibilité d’une surveillance régulière.
Prise de fluor par voie systémique.
Contexte de risque carieux individuel élevé qui n’évolue pas favorablement lors des visites de contrôle ultérieures.

Protocole opératoire

Nettoyage des dents.
Séchage des dents.
Application à l’aide d’un mini-pinceau.
Séchage du produit pendant 2 à 3 minutes.
Le patient doit éviter de se brosser les dents et de mastiquer des aliments durs.

Les scellants

Les scellants sont utilisés pour la prévention de la carie sur les dents (molaires et prémolaires permanentes, molaires temporaires) sans carie mais à risque.

Protocole de mise en place du scellant

Examen clinique et radiographique de la dent.
Mise en place d’une digue ou autre méthode d’isolation de la dent.
Préparation de la dent.
Vérification de la présence ou absence de carie.
Nettoyage des fissures avec une brosse, avec ou sans pierre ponce.
Rinçage abondant.
Mordançage de la surface à l’acide phosphorique pendant 15 à 20 secondes (dents permanentes et primaires).
Rinçage pendant 15 secondes.
Séchage de la surface pour obtenir un émail blanc de givre ou de craie.
Application d’un agent asséchant/adhésif (selon le mode opératoire choisi).
Ré-asséchage de la dent.
Application d’une fine couche de scellant en le faisant pénétrer dans les sillons à l’aide d’une brosse ou d’un explorateur.
Séchage du scellant pendant 20 à 30 secondes.
Polymérisation.
Vérification de l’articulé.
Ajustement de l’articulé et polissage du scellant avec une fraise à finir à multiples lames, si nécessaire.
Réexamen du scellant lors des examens de rappel.

Dentisterie restauratrice de la dent temporaire

Techniques conventionnelles

Restauration des molaires

Restauration à l’amalgame

Bien que controversé, l’amalgame est encore largement employé pour les restaurations des dents temporaires postérieures.

Restauration de classe I et II

Les surfaces anfractueuses et les points de contact proximaux larges et étendus des molaires lactéales les rendent particulièrement susceptibles aux caries.

Le contour externe de la cavité doit englober toute la surface carieuse.
En cas de mauvaise hygiène, tous les sillons anfractueux et zones de rétention de plaque sont inclus, tout en restant le plus conservateur possible.
Un plancher pulpaire plat est souhaitable, et l’angle entre le plancher et les parois axiales doit être arrondi.
La profondeur idéale se situe à 0,5 mm dans la dentine, soit 1,5 mm de la surface amélaire.
Si la pulpe est très proche, une protection pulpaire doit être assurée.
Pour les classes II, l’extension des zones interproximales doit permettre l’auto-nettoyage.
La largeur de l’isthme devrait représenter environ le tiers à la moitié de la largeur intercuspidienne.
L’utilisation de matrices dans les restaurations de classe II permet de reconstruire un contour normal et d’éviter les obturations débordantes.
Le problème majeur des restaurations à l’amalgame sur les dents de lait résulte d’un défaut dans la préparation de la dent, en raison de ses dimensions réduites. Les fractures d’isthmes de classe II trop étroits sont fréquentes.

Restaurations aux composites

Certaines contraintes limitent l’utilisation des composites chez l’enfant par rapport à l’amalgame :

Les composites exigent une mise en place parfaite respectant plusieurs règles (pose de la digue, polymérisation en plusieurs couches, emploi de systèmes adhésifs, polissage parfait) pour assurer la longévité de la restauration.
Leur placement demande plus de temps et nécessite une parfaite maîtrise de la technique.
Les composites n’ont pas d’action cariostatique, une propriété utile pour prévenir les caries secondaires chez l’enfant.

Ces contraintes réduisent les indications des restaurations en composite sur les molaires lactéales. Cependant, des cavités occlusales préventives en résine composite peuvent être réalisées sur les molaires lactéales chez des enfants calmes.

Indications

Restaurations des dents temporaires et permanentes des sites 1, 2 et 3, et de stade 1 ou 2.
Les composites fluides sont indiqués en fond de cavité dans la technique « sandwich ».

Contre-indications

Enfant non coopérant.
Isolation médiocre ou impossible.
Lésion cavitaire proximale juxta- ou sous-gingivale, nécessitant l’utilisation d’un matériau à base de CVI sous le composite.

Restaurations aux ciments verre-ionomères

Les ciments verre-ionomères trouvent leurs indications dans les cas suivants :

Enfants très jeunes avec une coopération difficile (temps de travail plus court par rapport aux composites).
Lésions cervicales ou de faible volume.
Présence d’un certain taux d’humidité résiduel (impossibilité de poser un champ opératoire en cas de problème de coopération ou de dents en cours d’éruption).
Protection pulpaire en fond de cavité pour les caries profondes chez les très jeunes enfants (technique « sandwich »).
Assainissement de la cavité buccale pour diminuer le risque carieux.
Protection des dents de 6 ans atteintes par des lésions carieuses débutantes ou des hypominéralisations molaire-incisive (MIH) lorsque leur éruption incomplète empêche la mise en place d’un champ opératoire correct pour un soin définitif avec des résines composites.

Le protocole de mise en place est simple : la cavité est préparée à minima en éliminant les tissus cariés, sans nécessité d’application préalable d’un acide mordançant. Son emploi doit être limité dans le temps.

Technique « sandwich »

Pour les lésions carieuses larges et profondes proches de la pulpe chez les très jeunes enfants, il est recommandé de protéger la pulpe à l’aide d’un ciment verre-ionomère ou d’un composite fluide présentant une faible rétraction à la photopolymérisation. Le produit est placé en fond de cavité sans recouvrir les parois proximales. Après polymérisation, le composite est appliqué par incréments dans le reste de la cavité occlusale et sur les parois proximales pour garantir une étanchéité parfaite.

Restaurations aux compomères

En raison de leur facilité d’emploi, les compomères sont recommandés pour les jeunes patients ou les enfants turbulents. Dans le cas de petites cavités, les CVI sont préférés si l’enfant présente une hygiène moyenne (meilleure prévention par relargage de fluor). Les compomères peuvent également être utilisés pour des restaurations esthétiques sur les dents temporaires antérieures.

Protocole opératoire

Isolation (la digue étant le meilleur moyen).
Mise en forme à minima de la cavité.
Mise en place du système adhésif monocomposant (le mordançage est facultatif).
Injection du matériau par compule.
Photopolymérisation.
Polissage.

Restauration par infiltration

Cette technique micro-invasive vise à traiter les caries précoces confinées à l’émail au niveau proximal et vestibulaire pour stopper leur évolution. Elle est contre-indiquée en cas de lésions dentinaires ou cavitaires de l’émail.

Des produits d’infiltration à base de résine de méthacrylate sont déposés, après nettoyage, mordançage et séchage, à l’aide d’une seringue sur la surface de la lésion. Pour les caries proximales, un séparateur est utilisé pour isoler la dent. Cette technique préserve au maximum la substance dentaire, car il n’y a pas de fraisage.

Couronne préformée métallique

Indications

Les couronnes préformées métalliques sont la restauration de choix dans les cas suivants :

Épaisseur minimale des tissus résiduels après éviction carieuse (caries de stade 3 et/ou 4).
Délabrement important sur dents pulpées ou dépulpées.
Anomalies de structure sévères (amélogenèse imparfaite, dentinogenèse imparfaite).
Risque carieux élevé pour prévenir les récidives.

Contre-indications

Exfoliation proche de la dent temporaire.
Patients incapables de coopérer lors du traitement.
Atteinte sous-gingivale sévère.

Avantages

Rapidité d’exécution et facilité d’emploi par rapport aux méthodes habituelles.
Maintien de l’espace dans le sens mésio-distal et occlusal.
Maintien de la vitalité pulpaire.
Coût peu élevé.
Durabilité.

Inconvénients

Couleur (aspect inesthétique).
Adaptation difficile avec des morphologies atypiques ou en présence de caries radiculaires.

Protocole opératoire

Choix, essayage et ajustage de la coiffe :

Choix de la couronne préformée en fonction du diamètre mésio-distal de la dent.
Ajustage de la couronne avec une pince à bouteroller.
Élimination des parties sous-gingivales à la fraise ou avec des ciseaux à couronne, suivi d’un polissage des zones retouchées.

Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent

Préparation de la dent :

Réduction de la face occlusale suivant un V vestibulo-lingual avec une fraise poire montée sur turbine.
Mise en dépouille franche des faces proximales avec une fraise flamme diamantée sur turbine.
Arrondissement des axes proximaux.
La préparation doit être juxta- ou supra-gingivale.

Étapes opératoires :

Élimination des points de contact mésiaux et distaux (rester à la limite gingivale, sans congé ni épaulement) avec une fraise diamantée sur turbine.
Réduction homothétique de la face occlusale d’environ 1,5 mm (ménager la place pour le ciment de scellement) avec une fraise diamantée sur turbine.
Mesure de l’espace mésio-distal à restaurer avec un pied à coulisse.
Choix de la coiffe dans un coffret pour molaires temporaires.
Insertion de la couronne en la plaçant sur le côté lingual et la faisant passer sur la préparation jusqu’à la limite vestibulaire. Un « clic » indique souvent le passage au-delà de la zone de contre-dépouille cervicale.
Application d’une pression ferme pour mettre la couronne en place.
Préparation d’une quantité de ciment plus importante que la normale. Le ciment excédentaire doit fuser au niveau des bords.
Élimination des excès de ciment, y compris sous la zone de point de contact à l’aide de fil dentaire.
Vérification de l’occlusion.
Informer le patient d’une possible douleur gingivale temporaire après la disparition de l’anesthésie.

Restauration des dents antérieures

Restauration avec moules transparents

Les restaurations des incisives et canines lactéales sont souvent indiquées pour traiter des caries, des traumatismes ou des défauts de développement des tissus durs.

Protocole opératoire

Choix de la taille du moule en fonction du diamètre mésio-distal de la dent.
Pose du champ opératoire.
Éviction des tissus cariés avec une fraise boule sur contre-angle.
Préparation de la dent : réduction du bord incisif (1 mm) et des faces proximales (slices proximaux) avec des fraises diamantées sur turbines, en veillant à respecter les limites marginales pour éviter les saignements gingivaux.
Découpe et ajustage du moule à l’aide de ciseaux.
Essayage du moule.
Perforation du moule : perforation des coins mésial et distal à l’aide d’une sonde pour faciliter l’échappement du composite en excès.
Mordançage et mise en place de l’adhésif sur le moignon dentaire.
Remplissage du moule par composite, évidé au centre pour laisser la place au moignon dentaire.
Insertion du moules.
Élimination des excès.
Photopolymérisation sur toutes les faces.
Retrait du moule à l’aide d’une sonde, d’une spatule à bouche ou d’un excavator.
Polissage de la dent.
Dépose du champ opératoire.
Vérification de l’occlusion.

Techniques non conventionnelles

ART (Atraumatic Restorative Treatment)

L’ART utilise une instrumentation manuelle pour éliminer les tissus cariés, suivie d’une restauration avec un matériau adhésif. Une instrumentation rotative peut être utilisée pour élargir l’accès à la cavité (modified ART – mART). Une isolation efficace et un matériau cariostatique sont essentiels pour limiter la progression bactérienne.

Indications

Cavités de classes I et V (classe I considérée comme temporaire si soumise à des forces masticatoires importantes).
Cavités de classe II de petite ou moyenne taille.