Asepsie

Asepsie – Antisepsie & Stérilisation / Pathologie Bucco-Dentaire

Introduction

L’exercice de la médecine dentaire expose à des risques infectieux élevés. Face à l’émergence de nouvelles maladies et à la résurgence d’anciennes, l’équipe dentaire doit porter une attention particulière à l’hygiène au cabinet dentaire et contribuer activement à la prévention de la transmission d’agents pathogènes et d’infections nosocomiales. L’hygiène et l’asepsie doivent être une démarche systématique à laquelle les médecins-dentistes ne peuvent déroger.

Définitions

Le mot asepsie vient du grec « sepsis » (putréfaction) et du préfixe « a » (absence).
Signifie « absence d’infection ».
Ensemble de mesures propres à empêcher tout apport exogène de microorganismes.
Obtenue par deux procédés : la stérilisation et la désinfection.

Antisepsie

Étymologie : anti (contre) et septos (microbes).
Signifie « lutter contre l’infection ».
Opération au résultat momentané, permettant d’éliminer ou de tuer les microorganismes et/ou d’inactiver les virus sur les tissus vivants (peau saine, muqueuses, plaies) dans la limite de leur tolérance (AFNOR NFT 72-101).

Pré-désinfection

Réduit la contamination initiale pour permettre une manipulation sans danger des instruments.

Nettoyage

Élimination des souillures pour fournir un matériel macroscopiquement propre.

Désinfection

S’applique aux surfaces inertes contaminées non stérilisables.
L’objet désinfecté n’est pas toujours stérile mais assure une sécurité pour une utilisation ultérieure.
S’applique à du matériel propre.

Stérilisation

Opération rendant un produit exempt de microorganismes viables et permettant de conserver cet état pendant une période précisée.

Procédure	Cibles	Performance	Maintien du résultat	Moyen
Nettoyage	Souillures +/- microorganismes	Réduction de 3 log (élimination)	Temporaire	Détergent
Désinfection	Contamination microbienne, certains microorganismes	Réduction de 5 à 6 log (destruction +/- élimination)	Temporaire	Désinfectant
Stérilisation	Contamination microbienne, tous les microorganismes	Réduction > 6 log (destruction)	Longue durée sous réserve de l’intégrité de l’emballage	Vapeur d’eau

Conditionnement

Garantit le maintien de l’état stérile dans le temps.

Bio-contamination

Contamination de matériaux, appareils, personnel ou surfaces par des fluides, gaz ou particules viables.

Bio-nettoyage

Procédé de nettoyage applicable dans une zone à risque, destiné à réduire momentanément la bio-contamination d’une surface.

Antiseptique

Substances ou préparations traitant les tissus vivants en tuant ou inhibant les bactéries, champignons, spores et/ou en inactivant les virus.

Virucide

Substance ou procédé inactivant les virus.

Bactéricide

Substance ou procédé tuant les bactéries.

Fongicide

Substance ou procédé tuant les champignons.

Flore résidente

Flore vivant et se multipliant dans les couches superficielles de la peau.

Flore transitoire

Flore acquise par le soignant au cours de son activité, habituellement transitoire mais pouvant remplacer la flore résidente si la peau est irritée ou lésée.

Prion

Agent pathogène protéique exempt d’acide nucléique, responsable des encéphalites spongiformes transmissibles, provoquant une dégénérescence fatale du système nerveux central.

Infections associées aux soins (IAS)

Infection survenant au cours ou après une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, si elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge.

Infections nosocomiales

Du grec « nosokoméone » (hôpital).
Infection contractée à l’hôpital :
- Apparaît au-delà de 48h d’hospitalisation.
- Absente à l’admission.
- Non en incubation.
- Lien causal entre hospitalisation et infection.
Une infection nosocomiale est une IAS.

Infection communautaire

Infection présente ou en incubation à l’arrivée du patient dans l’établissement de soins.

Risque biologique

Risque d’être contaminé par un agent biologique (bactéries, virus, champignons, parasites).

Sources de contamination, voies de transmission, maladies infectieuses au cabinet dentaire

Sources de contamination

Instruments et équipements (boutons de commande, surfaces, têtière, etc.).
Crachoir et aspiration : éléments les plus pollués au cabinet dentaire.
Air ambiant, spray des instruments rotatifs, aérosols septiques.
Films endobuccaux et empreintes dentaires.
Sang, salive, liquide provenant des sécrétions nasales ou respiratoires.
Main : vecteur de contamination.

Voies de l’infection

Du patient au praticien : Contact direct de la main du patient sur une peau blessée/lésée ou par accident d’exposition au sang/salive contaminés.
De patient à patient : Via les mains du soignant mal/non lavées ou par des instruments contaminés.
Du praticien au patient : Si le médecin-dentiste est contaminé (statut sérologique connu ou non).

Maladies infectieuses pouvant être contractées au cabinet dentaire

Affections rhinopharyngées (rhume, grippe, etc.).
Pneumopathies.
Affections cutanées (varicelle, zona, herpès, etc.).
Herpès (risque élevé).
Maladies virales (rougeole, rubéole, oreillons, etc.).
Tuberculose.
Hépatites A, B, C.
SIDA.
SRAS, grippe H1N1, grippe aviaire, grippe porcine.
Covid-19.

Durée de survie des germes sur surfaces inertes :

VIH : 1h à 7 jours.
VHA : 2 mois.
VHB : jusqu’à 3 mois dans une goutte de produit biologique sec.
Mycobacterium tuberculosis : 4 mois.

Mesures préventives des infections au cabinet dentaire

Concerne :

Le cabinet dentaire.
L’équipe dentaire.
Le patient.
Le matériel.

Le cabinet dentaire

Organisation du cabinet dentaire pour une hygiène et asepsie optimale

Plan conçu pour respecter les règles d’hygiène et d’asepsie :
- Zone de traitement des dispositifs médicaux isolée des autres zones techniques.
- Circulation des dispositifs médicaux et des patients sans croisement.
- Circulation des instruments propres et sales séparée (local à 2 issues).
- Marche en avant : du sale vers le propre et stérile.

Bio-nettoyage des postes de travail et des locaux

Classification des zones et traitement requis :

Zone	Description	Traitement
Zone I	Halls d’entrée et couloirs	Nettoyage quotidien
Zone II	Salle d’attente, bureau, cabinet de consultation, salle de stérilisation	Bio-nettoyage quotidien avec détergents et désinfectants
Zone III	Salle d’interventions chirurgicales	Bio-nettoyage quotidien avec détergents et désinfectants

Ordre à respecter pour le nettoyage

Nettoyage des zones du plus propre au plus sale, en commençant par l’unit et en continuant par les surfaces périphériques.

Conditions d’efficacité du bio-nettoyage

Aller du propre vers le sale et de haut en bas.
Utiliser une action mécanique (balayage, lavage, récurage, nettoyage des instruments).
Utiliser une action chimique avec un produit normalisé (détergence et désinfection).
Utiliser la chaleur pour faciliter le nettoyage.
Respecter le temps de contact avec le produit et la chronologie des produits.

Étapes du bio-nettoyage

Pré-nettoyage : évacuation des déchets de soins, ordures, ciment, etc.
Nettoyage : action mécanique et chimique avec un détergent.
Application d’un désinfectant sur tous les sols et surfaces, suivi d’un rinçage.

Critères de choix d’un désinfectant

Le désinfectant doit être :

Peu inhibé par les matières organiques.
De conditionnement adapté (prêt à l’emploi, dosette, lingettes, spray).
Non toxique et inodore.
À large spectre (bactéricide, virucide, fongicide ou sporicide).
À action rapide et effet local prolongé.
De bonne stabilité chimique.

Règles d’utilisation des désinfectants

Ne désinfecter que ce qui est propre.
Ne jamais mélanger les produits.
Respecter les dilutions, températures et temps de contact.
Respecter les règles de conservation et dates de péremption.
Suivre les instructions du fournisseur.

L’équipe dentaire

Hygiène vestimentaire

Quitter les vêtements de ville et revêtir une tenue complète (pantalon, chemisette, calot, sabot).

Hygiène des mains

Objectifs :

Éliminer la flore transitoire.
Diminuer la flore commensale.

Technique et méthode :

Qui et comment ?
- Tous les professionnels de santé impliqués dans les soins.
- Par lavage à l’eau et savon ou désinfection par friction avec un produit hydroalcoolique, selon les risques.
Préalables :
- Pas de bijoux (bague, bracelet, alliance, montre, etc.).
- Pas de vernis ni faux ongles.
- Ongles courts.
- Avant-bras découverts.
Types de lavage :
- Lavage simple ou social (40-60 secondes) :
  - À la prise et fin de service.
  - Lors des gestes quotidiens (repas, toilettes, après s’être mouché/coiffé).
  - Avant/après soins de nursing ou hôtellerie.
  - Lors de soins infirmiers non invasifs.
  - Mains visiblement sales/souillées.
  - Après retrait des gants.
- Lavage hygiénique ou antiseptique :
  - Après contact avec un patient.
  - Avant un geste invasif.
  - Après contact accidentel avec sang/liquide biologique.
  - Après contact avec un patient infecté ou son environnement.
  - Entre deux patients ou après un geste contaminant.
  - En cas de succession de gestes contaminants pour un même patient.
  - Obligatoire avant le port de gants.
- Lavage chirurgical :
  - Avant tout acte chirurgical, obstétrique ou radiologie interventionnelle.
  - Pour gestes nécessitant une asepsie chirurgicale (pose de cathéter central, ponction amniotique, biopsie, etc.).

Procédure de lavage simple et hygiénique (40-60 secondes) :

Mouiller les mains.
Prendre une quantité suffisante de savon (simple pour lavage simple, antiseptique pour hygiénique) pour recouvrir toutes les surfaces.
Frotter les mains :
- Paume contre paume par mouvement de rotation.
- Paume droite sur dos main gauche et vice-versa.
- Paume contre paume, doigts entrelacés, mouvements d’avant en arrière.
- Dos des doigts dans paume opposée, mouvement latéral.
- Pouce gauche par rotation dans main droite et vice-versa.
- Pulpe des doigts droite dans paume gauche et vice-versa.
Rincer abondamment à l’eau.
Sécher par tamponnement avec un essuie-mains à usage unique.
Si robinet manuel, le fermer avec l’essuie-mains.

Étapes à respecter : Humidification – Savonnage – Rinçage – Séchage minutieux.

Barrières protectrices (Équipement de Protection Individuel – EPI)

Gants :
- Enfilage des gants non stériles :
  - Prélever le gant sans toucher l’avant-bras.
  - Ne toucher que le bord du gant.
  - Enfiler le 1er gant, puis le 2nd avec la main non gantée.
- Retrait des gants :
  - Pincer le gant au poignet.
  - Tenir le gant retiré dans la main gantée.
  - Retourner le 2nd gant depuis l’intérieur.
  - Jeter les gants usagés.
- Règles :
  - Mettre des gants propres avant de toucher des muqueuses.
  - Enlever les gants après l’acte.
  - Désinfecter les mains après pour éviter la transmission de germes.
  - Enlever les gants s’ils sont abîmés.
  - Ne pas laver ni désinfecter les gants pour réutilisation (1 gant = 1 soin).

Masques :
- Types :
  - Standards : non imperméables aux liquides.
  - Anti-projections : imperméables, filtrent particules de 1 micron.
- Règles :
  - Couvrir nez et bouche.
  - Éliminer après usage, suivi d’une friction des mains à l’alcool.
  - Ne pas repositionner après l’avoir baissé au cou.
  - Ne pas manipuler après mise en place.
  - Renouveler toutes les 3 heures ou immédiatement en cas de projection/souillure/mouillage.

Lunettes de protection et visières :
- Utilisées lors de procédures générant éclaboussures ou aérosols de sang/liquides biologiques.

Conseils supplémentaires :
- Vaccination du personnel : diphtérie, BCG, anti-HBs, Covid-19, etc. (Instructions algériennes n°61 du 25/01/2000 et n°14 du 10/09/2002).
- Linge professionnel traité séparément.

Le patient

Réduire le risque de contamination (patient-patient, patient-équipe médicale).
Diminuer la flore commensale (muqueuses, dents, peau) par :
- Antisepsie buccale et péribuccale.
- Utilisation de champs opératoires et d’aspiration chirurgicale.

Le matériel

Protocole général

Pré-désinfection :
- Diluer le produit désinfectant dans un bac étanche avec couvercle, selon indications du fabricant.
- Transvaser les instruments sans les toucher.
- Fermer le couvercle et respecter le temps de trempage.
- Rincer abondamment (5 min minimum) à l’eau courante pour éliminer le produit.
- Égoutter et sécher.

Premier rinçage :
- Objectif : éliminer le produit de pré-désinfection et les salissures.
- Méthode : rincer abondamment par jet d’eau du robinet.

Nettoyage :
- Aux ultrasons (nettoyage + désinfection) :
  - Action thermique (30-45°C) + chimique (solution détergente désinfectante).
  - Tremper les instruments dans une cuve de liquide désinfectant.
  - Laisser agir 15-20 min.
  - Nécessite un nettoyage manuel préalable et un rinçage final.
- Au thermo-désinfecteur :
  - Placer les instruments pré-nettoyés pour un cycle.
  - Ouvrir la porte au signal sonore pour séchage par condensation.
  - Assure nettoyage, désinfection et séchage, avec gain de temps.
- Nettoyage manuel (non recommandé) :
  - Nettoyer minutieusement avec une brosse à poils durs en nylon.
  - Réservé aux instruments creux (canules d’aspiration), spatules souillées, pinces, ciseaux.
  - Rincer dans le bac.
Désinfection :
- Simultanément au nettoyage : ultrasons ou thermo-désinfecteur (recommandé, plus hygiénique, rapide, sans manipulation).
- Séparément : désinfection chimique à froid.
  - Après nettoyage manuel et rinçage, tremper les instruments propres dans un bac de liquide désinfectant.
  - Respecter le temps d’action du produit.
Rinçage et séchage :
- Rinçage : éliminer toute trace de produit désinfectant.
- Séchage : éviter la corrosion et permettre une stérilisation optimale.
Conditionnement :
- Garantit le maintien de l’état stérile.
- Emballages conformes aux normes avec indicateur chimique de classe I.
- Compatible avec le processus de stérilisation.
- Permet la pénétration de l’agent stérilisant et le maintien de l’état stérile.
- Types :
  - Boîtes métalliques perforées ou avec filtre (boîtes hermétiques abandonnées).
  - Emballages thermo-scellés (sachets scellés à chaud ou avec bande auto-adhésive, incluant n° de cycle et date de fabrication/péremption).
Stérilisation :
- Méthode de référence : stérilisation à la vapeur d’eau sous pression (cycle type B, 134°C pendant 18 min).
- Convient aux dispositifs thermorésistants (textiles, acier inoxydable, caoutchouc, verre).
- Seuls les stérilisateurs à vapeur saturée assurent l’inactivation des prions.
- Principe : « On ne stérilise bien que ce qui est propre. »

Classification des dispositifs médicaux (Spaulding 1972) :

Types de dispositifs	Classification	Traitement requis
Broches à canaux, ciseaux à émail, curettes de Gracey, daviers, écarteurs, excavateurs, forets de Gates, inserts de détartrage, lentulos, limes à canaux, ouvre-bouche, racleurs à canaux, rugines, seringues à carpule, sondes, sondes lisses, syndesmotomes	Critique	Stérilisation ou usage unique
Arrache-couronne, brunissoires, précelles, fouloirs à amalgame, miroirs, spatule à bouche, portes-empreintes, contre-angles, pièces à main, turbine*	Semi-critique	Stérilisation ou usage unique / Désinfection de haut niveau
Accessoires (composants externes des têtes radiologiques, corps de seringue multifonction, lampe à photopolymérisation)	Non critique	Désinfection de bas niveau

*Nota : Les portes-instruments rotatifs (PIR) sont semi-critiques mais doivent être considérés comme critiques en raison de leur complexité (canaux) et contact potentiel avec sang/salive. Stérilisation obligatoire après chaque usage (CCLIN Sud-Est, mai 2011).

Résistance des germes :

Mycobacterium tuberculosis : sensible à l’alcool.
VIH : fragile à l’eau de Javel 12°.
Virus de l’hépatite : résistants hors milieu cellulaire, mais détruits par procédures adéquates.
Prion : nécessite un cycle spécifique.
Coronavirus : sensible aux nettoyages simples.

Contrôle de la stérilisation :
- Moyens : indicateurs physiques, physico-chimiques, biologiques.
- Quand :
  - Idéalement à chaque cycle.
  - Chaque semaine pour contrôle de routine.
  - Lors de l’utilisation d’un nouvel emballage.
  - À la première utilisation d’un nouveau stérilisateur.
  - Après le premier cycle d’un appareil réparé.
Conservation (stockage) :
- Pourquoi : avoir suffisamment de plateaux/instruments prêts à l’emploi.
- Comment :
  - Dans un endroit sec, à l’abri de la lumière, dans des sachets de conditionnement.
  - De préférence dans une pièce autre que la salle de stérilisation.
  - Vérifier la date limite d’utilisation (restériliser si dépassée).
  - Erreur : conserver des instruments stériles non emballés dans un tiroir contaminé.
Traitement des portes-instruments rotatifs (turbines, pièces à main, contre-angles) :
- Instruments stérilisables :
  - Purger sans débrancher (avec fraises en place) pendant 30 secondes.
  - Essuyer avec lingettes détergentes désinfectantes.
  - Désinfection/lubrification interne avec spray thermorésistant.
  - Essuyage avec papier jetable, emballage dans sachet.
  - Stérilisation (automates pour instruments rotatifs).
- Instruments non stérilisables :
  - Désinfection externe : lingette puis spray désinfectant.
  - Désinfection interne : spray spécifique.
  - Faire fonctionner avant usage pour éliminer l’huile résiduelle.
Traitement des empreintes dentaires :
- Recommandations ADA :
  1. Rincer sous eau courante pour éliminer salive, sang, débris.
  2. Appliquer un désinfectant par spray.
  3. Rincer soigneusement sous eau courante.
  4. Couler immédiatement l’empreinte.

Gestion des déchets au cabinet dentaire

Tri dès la production selon typologie et filière d’élimination (code couleur réglementaire).

Types de déchets

Déchets assimilés aux ordures ménagères (DAOM – filière noire) :
- Enveloppes protectrices plastiques, housses papier, etc.
- Conditionnés dans des sacs plastiques imperméables, résistants, fermés hermétiquement.

Déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI – filière jaune) :
- Déchets potentiellement souillés par sang/liquide biologique :
  - Matériels piquants/coupants.
  - Déchets mous infectés.
  - Seringues, gants, milieux de culture, prélèvements, drains.
  - Déchets anatomiques humains non identifiables (ex. : placenta).
- Collecteurs rigides :
  - Ne pas dépasser 2/3 du remplissage.
  - Ne pas forcer l’introduction.
  - Respecter instructions des fabricants.
- Gestes proscrits :
  - Compactage ou transvasement des DASRI.
  - Recapuchonnage des aiguilles souillées.
- Si mélange par erreur : l’ensemble est considéré comme DASRI (filière jaune).
- Conditionnement des DASRI mous :
  - Sacs NFX 30-501 (jaune, 0,1 mm d’épaisseur).
  - Fermeture par bec, pince, collier de serrage (éviter couvercles).
  - Identifiés avec pictogramme de danger biologique.
  - Fermés provisoirement en cours d’utilisation, définitivement à l’enlèvement.
  - Repère horizontal pour limite de remplissage.
  - Ne dégageant pas de chlore à l’incinération.

Déchets de soins à risques chimiques/toxiques (DRCT – filière rouge) :
- Contenant des métaux lourds (mercure des amalgames, thermomètres, tensiomètres).
- Médicaments avariés/périmés.
- Solvants, désinfectants.
- Films radiologiques (sels d’argent).
- Fixateurs et révélateurs radiographiques.

Filières d’élimination

Tri.
Conditionnement.
Entreposage.
Transport.
Traitement (incinération, banalisation).

Accident d’exposition au sang (AES)

Définition

Contact accidentel :
- Percutané (piqûre, coupure).
- Projection sur muqueuses (conjonctives, bouche).
- Sur peau lésée (eczéma, plaie antérieure).
Avec sang ou liquide biologique contaminé.

Risques de transmission

Dépendent de :

Type d’exposition (piqûre, projection, etc.).
Statut sérologique du patient source et potentiel de contamination (charge virale, etc.).
Prise en charge post-exposition (désinfection, traitement).

Prévention de l’AES

Ne jamais recapuchonner les aiguilles.
Utiliser des pinces ou destructeurs d’aiguilles pour désinsertion.
Laisser tomber un instrument échappé sans tenter de le rattraper.
Transporter prudemment les instruments entre zones de traitement et stérilisation.
Manipuler avec précaution les instruments pointus/coupants et les déposer dans des contenants désignés.
Vérifier sa séroconversion.

Conduite à tenir devant un AES

Premiers gestes en urgence :
- Piqure, coupure ou contact peau lésée :
  - Arrêter l’activité.
  - Ne pas faire saigner.
  - Nettoyer immédiatement à l’eau courante et savon doux.
  - Rincer abondamment.
  - Désinfecter (antisepsie par trempage 10 min) avec :
    - Dakin.
    - Eau de Javel 12° diluée au 1/10.
    - Alcool à 70°.
    - Bétadine® solution dermique.
- Projection sur muqueuses :
  - Oculaire : rincer 10 min au sérum physiologique ou eau courante, désinfecter avec collyre antiseptique.
  - Buccale : rincer abondamment à l’eau, bains de bouche (Hextril ou Bétadine buccale).
Contacter le référent médical AES ou les urgences.
Déclarer l’accident de travail.
Suivi clinique et sérologique de la victime.
Analyser les causes et mettre en place des mesures correctives.

Conclusion

Les règles d’hygiène doivent être respectées systématiquement, avec tous les patients, tous les jours. La prise en compte du risque infectieux relève du principe « primum non nocere » (d’abord, ne pas nuire), premier principe de prudence. La stérilisation de l’instrumentation et la désinfection du local doivent respecter des normes strictes, rien ne doit être laissé au hasard.