Articulation Temporo-Mandibulaire / Parodontologie

Articulation Temporo-Mandibulaire / Parodontologie

Introduction

L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est composée d’un ensemble d’éléments passifs, articulaires, et actifs, musculaires, qui ne peuvent pas être dissociés physiologiquement. Les rapports anatomiques articulaires sont à connaître pour comprendre la symptomatologie de l’appareil manducateur.

Rappel sur la manducation

La manducation est définie comme l’ensemble des actions mécaniques qui constituent l’action de manger et de préparer le bol alimentaire à la digestion. L’appareil manducateur présente une grande polyvalence fonctionnelle. Il assure, en plus de la mastication et de la succion, la fonction occlusale. Cette fonction participe également à la déglutition, la ventilation, la phonation, l’apparence esthétique, la gestion du stress ou des émotions, et joue à ce titre un rôle fondamental dans la vie relationnelle.

Définition de l’Articulation Temporo-Mandibulaire

L’ATM est une diarthrose bicondylienne de type synovial mettant en rapport la mandibule (condyle mandibulaire) avec l’os temporal (le tubercule temporal). Il s’agit d’une articulation mobile et bilatérale.

Anatomie

L’appareil manducateur est constitué de trois systèmes :

• Le système ostéo-articulaire (Articulation Temporo-Mandibulaire « ATM ») ;
• Le système neuro-musculaire (muscles masticateurs et le système nerveux de contrôle et de coordination) ;
• Le système dentaire (occlusion).

Système ostéo-articulaire

Articulations temporo-mandibulaires (ATM)

La seule articulation mobile de la face, paires et symétriques, relie la mandibule au crâne. Ces articulations « suspendues » sont traversées par un disque qui s’intègre dans un appareil appelé « appareil discal » solidaire du condyle mandibulaire (complexe condylodiscal). Cet appareil joue un rôle fondamental dans le fonctionnement et la protection de l’ATM. Il permet à l’articulation de modifier et de s’adapter sans cesse aux contraintes manducatrices.

Surfaces osseuses

Elles sont composées de l’éminence temporale en avant et de la fosse mandibulaire en arrière.

Temporale

• Tubercule articulaire (Éminence temporale)
  Il est convexe dans le sens antéro-postérieur et concave transversalement.
• Fosse mandibulaire
  Elle est fortement concave. Elle loge en repos le condyle mandibulaire coiffé de l’appareil discal. Elle est divisée en deux parties :
  • La partie antérieure (intra capsulaire) située à la face inférieure de l’écaille du temporale.
  • La partie postérieure (extra capsulaire) constituée par la face antérieure de l’os tympanal qui forme la paroi antérieure du conduit auditif externe (CAE).

Condyle mandibulaire

Il surmonte le bord postérieur de la branche montante du condyle (la tête condylienne), forme une saillie oblongue, convexe dans les plans sagittal et frontal à grand axe oblique en dedans et en arrière. Il mesure environ 20 mm dans le plan frontal et 10 mm dans le plan sagittal. Le condyle est supporté par une partie rétrécie appelée le « col ».

Appareil discal

C’est une portion intra-articulaire du tendon du muscle ptérygoïdien latéral, différencié en regard des surfaces articulaires. Il s’insère à la fois par des expansions sur les tubercules latéral et médial du condyle mandibulaire et sur la face postérieure du col condylien. Il constitue avec ses attaches un véritable appareil discal. Cet appareil se compose d’avant en arrière de :

• La lame tendineuse prédiscale ;
• Le disque proprement dit ;
• La zone bilaminaire rétrodiscale.

Lame tendineuse prédiscale (Attache antérieure)

Elle reçoit deux insertions musculaires inégales et divergentes :

• L’insertion antéro-médiale des fibres du faisceau supérieur sphéno-ptérygoïdien du muscle ptérygoïdien latéral.
• L’insertion antéro-latérale des fibres émanées des muscles temporal et masséter.

Disque proprement dit

C’est une lentille fibro-conjonctive souple inextensible elliptique ou plutôt rectangulaire aux angles arrondis, à grand axe transversal, légèrement plus épaisse en dedans qu’en dehors, épousant intimement la surface temporale en haut et la surface condylienne en bas. Le disque mesure environ 20 mm dans le sens transversal et 10 mm dans le sens antéro-postérieur.

Zone bilaminaire rétro discale (zone d’attache postérieure)

Elle est constituée d’une lame commune dans sa partie antérieure et de deux lames indépendantes dans sa partie postérieure.

Système suspenseur

Les surfaces osseuses sont maintenues en contact étroit essentiellement par la tonicité des muscles masticateurs et accessoirement par l’intermédiaire d’une capsule doublée à l’intérieur d’une synoviale et à l’extérieur de ligaments de renforcement.

Capsule

C’est un manchon fibreux de nature collagénique en tronc de cône à base supérieure, inséré, en haut au pourtour des surfaces articulaires, en bas à proximité de la surface articulaire en haut et à distance en arrière (au niveau du col).

Synoviale

C’est un liquide visqueux de couleur jaune pâle. Il est riche en électrolytes, acide hyaluronique, protéines et mucine. Elle participe au métabolisme des surfaces articulaires et du disque articulaire, et assure la lubrification des ATM facilitant le jeu articulaire.

Ligaments

Ils sont articulaires et extra-articulaires :

Ligaments articulaires

Ils sont de nature collagénique tendus de la base du crâne au col du condyle mandibulaire. Ils renforcent les faces latérale et médiale de la capsule :

• Ligament latéral : Le plus important, triangulaire à base supérieure, épais, oblique en bas et en arrière. Il s’insère en haut sur le tubercule zygomatique antérieur et sur la partie voisine du bord latéral de la fosse glénoïde, en bas sur le col.
• Ligament médial : Il est plus mince, moins résistant que le ligament latéral. Il s’insère en haut sur la base de la face latérale de l’épine du sphénoïde, et en bas sur le col.

Ligaments extra-articulaires

Ce sont des pseudo-ligaments de signification plus aponévrotiques que ligamentaires :

• Ligament sphéno-mandibulaire : Il est tendu de l’épine du sphénoïde à l’épine de Spix et au pourtour de l’orifice supérieur du canal dentaire.
• Ligament stylo-mandibulaire : Il est tendu de la partie de l’apophyse styloïde à l’angle mandibulaire.
• Ligament ptérygo-mandibulaire : Il est tendu du crochet de l’aile médiale de la ptérygoïde à la région rétro-molaire mandibulaire.
• Ligament tympano-mandibulaire : Il est mal individualisé. Il représente la partie postéro-latérale de l’aponévrose interptérygoïde.

Système musculaire

Le système musculaire manducateur se compose du muscle ptérygoïdien latéral, qui mérite d’être étudié à part, des muscles élévateurs, des muscles abaisseurs, et des muscles cervicaux.

Ptérygoïdien latéral

Il est court, épais. Il est tendu horizontalement de la base du crâne (grande aile du sphénoïde et l’apophyse ptérygoïde) à l’ATM où il contribue à former l’appareil discal et au col du condyle mandibulaire. Il est formé de deux chefs distincts et antagonistes, l’un supérieur : sphéno-ptérygoïdien, l’autre inférieur : ptérygoïdien.

Muscles élévateurs

Ces muscles, peu nombreux (trois paires), mais très puissants et à insertions crâniennes, sont davantage adaptés à la mandibule qu’à l’articulation temporo-mandibulaire, dont ils maintiennent les surfaces articulaires en contact.

• Muscle temporal
  Large, aplati, rayonnant en éventail, s’étend de la fosse temporale sur la face latérale du crâne à l’apophyse coronoïde de la mandibule. Il est composé de trois chefs (antérieur, moyen et postérieur).

• Muscle masséter
  Un muscle court, épais, rectangulaire, tendu entre l’arcade zygomatique et la face latérale de la mandibule. Il est formé de trois chefs : superficiel, moyen, et profond.
• Muscle ptérygoïdien médial
  Épais, quadrilatère, situé en dedans du ptérygoïdien latéral, est tendu de l’apophyse ptérygoïde à la face médiale de l’angle de la mandibule (symétrique du masséter). Il est formé de deux chefs : antérieur et postérieur.

Muscles abaisseurs

Ces muscles sont nombreux (huit paires), mais faibles. Ils ont tous une insertion hyoïdienne.

Muscles sus-hyoïdiens (abaisseurs directs)

• Muscle génio-hyoïdien : Court, épais, juxta-médian. Il s’étend de la partie médiane de la mandibule à l’os hyoïde. Il abaisse la mandibule quand l’os hyoïde est fixé et élève l’os hyoïde quand le point fixé est mandibulaire.
• Muscle mylo-hyoïdien : Aplati, large, tendu transversalement de la face médiale de la branche horizontale de la mandibule à l’os hyoïde et au raphé médian. Il abaisse la mandibule quand le point fixe est hyoïdien et élève l’os hyoïdien quand le point fixe est mandibulaire.
• Muscle digastrique : Situé à la partie supérieure et latérale du cou, formé de deux ventres, réunis par un tendon intermédiaire. Il s’étend de la mastoïde à la mandibule en incurvant au-dessus de l’os hyoïde.
• Muscle stylo-hyoïdien : Mince, grêle, situé en avant et en dedans du ventre postérieur du muscle digastrique. Il descend obliquement de l’apophyse styloïde à l’os hyoïde. Il est élévateur de l’os hyoïde et rétropulseur de la mandibule.

Muscles sous-hyoïdiens (abaisseurs indirects)

• Muscle sterno-thyroïdien : Long, aplati. Il s’étend en avant du larynx et du corps thyroïde, depuis le sternum jusqu’au cartilage thyroïde. Il abaisse le larynx et fixe l’insertion du thyro-hyoïdien. En stabilisant l’os hyoïde, ce dernier permet l’action des muscles sus-hyoïdiens et contribue ainsi à l’abaissement de la mandibule.
• Muscle thyro-hyoïdien : Aplati, mince. Il est tendu du cartilage thyroïde à l’os hyoïde, continuant le trajet du sternothyroïdien. Il abaisse l’os hyoïdien et secondairement la mandibule.
• Muscle sterno-cléido-hyoïdien : Mince, rubané. Il s’étend en avant du sternothyroïdien et du thyrohyoïdien. Il abaisse directement l’os hyoïde et secondairement la mandibule.
• Muscle omo-hyoïdien : Tendu obliquement à la face latérale du cou de l’omoplate à l’os hyoïde. Il abaisse directement l’os hyoïde et secondairement la mandibule.

Ces muscles abaisseurs, sus et sous-hyoïdiens, stabilisent l’os hyoïde et permettent ainsi l’action efficace des muscles abaisseurs.

Muscles cervicaux

• Muscle sterno-cléido-mastoïdien : Épais, situé dans la région antérolatérale du cou. Il est tendu obliquement entre, en bas, le sternum et la clavicule et, en haut, l’apophyse mastoïde.
• Muscle trapèze : Large, aplati, mince, triangulaire. Il s’étend de la colonne cervico-dorsale à l’épaule.

Autres muscles

Les muscles de la langue et de l’oropharynx.

Système dentaire

Il est constitué de l’ensemble des organes dentaires (dent et parodonte) assemblés en arcades maxillaire et mandibulaire. Les dents maxillaires et mandibulaires s’affrontent jusqu’à 2000 fois par jour, essentiellement au cours de la mastication et de la déglutition. L’affrontement des arcades dentaires au cours de la mise en fonction de l’appareil manducateur représente les fonctions occlusales.

Vascularisation et innervation

Vascularisation

ATM

La vascularisation artérielle des ATM provient de l’artère carotide externe (artère temporale et artère maxillaire interne) et de l’artère faciale. Leur vascularisation veineuse est collatérale des artères. Elles aboutissent au système jugulaire par la veine temporale. Leur vascularisation lymphatique aboutit aux ganglions prétragal, ganglion intra-parotidien et ganglion de la chaîne jugulo-carotidienne.

Muscles

Les muscles sont vascularisés par l’artère maxillaire interne et l’artère temporale.

Organes dentaires

La vascularisation de l’espace desmodontal est représentée par un réseau très riche et très complexe d’origine gingivale, alvéolaire et apicale.

Innervation

L’innervation de l’appareil manducateur est assurée par le nerf trijumeau (nerf maxillaire supérieur et nerf maxillaire inférieur).

Physiologie et fonctions

Les différents mouvements mandibulaires et les forces qui les créent déterminent un rôle fondamental du complexe condylo-discal. Leur étude nécessite l’utilisation d’une position de référence.

Positions de référence

• Position de repos : Elle est la position physiologique la plus fréquente. Dans l’ATM, le disque ne repose pas sur le fond de la fosse mandibulaire mais se place en avant de celle-ci dans un plan oblique en bas et en avant entre éminence temporale et tête condylienne mandibulaire. Les dents antagonistes sont séparées par un espace libre d’environ 3 à 4 mm avec les lèvres légèrement en contact. Cette position de repos est déterminée par un équilibre musculaire.
• Position d’Occlusion d’Intercuspidation Maximale (OIM) : Elle est caractérisée par une multiplicité des contacts occlusaux simultanés, assurant la répartition des efforts sur l’ensemble de la denture et permettant une position mandibulaire précise et répétitive. Elle est retenue comme position de référence. Dans cette position, les muscles élévateurs sont en contraction isométrique et le disque est situé dans le plan oblique en bas et en avant entre éminence temporale et tête condylienne mandibulaire.

Mouvements mandibulaires élémentaires

Les ATM présentent, par rapport aux autres articulations du corps humain, un caractère particulier en permettant deux types de mouvements élémentaires :

Rotation

Elle est effectuée dans le compartiment inférieur. Elle consiste en un mouvement de charnière des condyles autour d’un axe sans changement de leur position. L’axe charnière est une ligne horizontale imaginaire qui passe par le centre de rotation des deux condyles.

Translation

Il s’agit d’une luxation articulaire physiologique qui siège dans le compartiment disco-temporal. Elle consiste en un mouvement des condyles dirigé vers l’avant et vers le bas. Les condyles et le disque glissent le long de la pente postérieure du condyle temporal et le dépassent dans certains cas.

Ces deux mouvements peuvent se réaliser dans les deux compartiments de façon synchrone ou asynchrone. Ils peuvent s’associer pour réaliser des mouvements combinés.

Mouvements mandibulaires combinés

Ouverture buccale

Elle correspond à l’abaissement de la mandibule. Le mouvement d’ouverture résulte de l’action synergique des muscles abaisseurs et propulseurs. Le mouvement commence par une ouverture d’environ 20 mm sous l’influence de la contraction des muscles abaisseurs (digastrique, mylo-hyoïdien et génio-hyoïdien), puis une ouverture de 20 à plus de 40 mm sous l’influence du muscle ptérygoïdien latéral et la mise en tension du ligament latéral.

Fermeture buccale

Elle correspond à l’élévation de la mandibule. Ce mouvement s’accomplit suivant un mécanisme symétrique et inverse de celui de l’ouverture buccale auquel il fait suite. Il est dû aux contractions du muscle temporal, ensuite des muscles rétropulseurs. L’arrêt du mouvement s’obtient habituellement par l’occlusion.

Propulsion

Le mouvement, dont l’amplitude est d’environ 6 à 8 mm, se mesure de l’OIM à la position de la protrusion maximale. Elle nécessite un glissement mandibulaire le long de l’éminence temporale et le long des incisives supérieures pour désengrener les arcades dentaires. Une contraction symétrique des muscles ptérygoïdiens latéraux et des masséters se produit.

Rétropulsion

C’est le mouvement inversé de la propulsion. À partir de l’OIM, le mouvement est très limité, son amplitude ne dépasse pas 1 à 2 mm, car rapidement les condyles sont arrêtés par les tissus rétro-discaux et la contraction de l’appareil tenseur du disque. La rétropulsion provoque idéalement un glissement des canines mandibulaires le long des cuspides palatines des premières prémolaires supérieures.

Diduction

Elle consiste en une rotation alternative de la mâchoire autour de chaque condyle. Les mouvements de latéralisation éloignent la mandibule du plan sagittal médian (PSM) avec une amplitude de 7 à 9 mm. Inversement, le mouvement de médialisation rapproche la mandibule du PSM. La succession de mouvements de latéralisation et de médialisation des côtés droit et gauche réalise la diduction. Ces mouvements très complexes sont dus à des contractions musculaires asymétriques. Ils débutent par une latéralisation exigeant un glissement au niveau des canines homolatérales au déplacement (guide canin), puis :

• Du côté du déplacement, une contraction du temporal, du digastrique et du masséter. Ce côté est appelé « côté travaillant » et le condyle est dit « pivotant ».
• Du côté opposé au mouvement, une contraction du muscle ptérygoïdien latéral et du masséter. Ce côté est appelé « côté non travaillant » et le condyle est dit « orbitant ».

Diagramme de Posselt

Il représente à l’aide d’un graphique les déplacements limites (ou extrêmes) du point inter-incisif mandibulaire au cours des différents mouvements combinés. Posselt (1986) a montré que les déplacements limites de ce point sont reproductibles et représentent l’enveloppe limite dans laquelle s’inscrit l’enveloppe fonctionnelle.

Mouvements mandibulaires complexes

La mastication, la déglutition et la phonation sont les trois fonctions essentielles des mouvements complexes.

Mastication

Mouvement débuté par des mouvements volontaires, il devient rapidement un acte réflexe. Les mouvements sont influencés et ordonnés par les impulsions sensitives en provenance des tissus parodontaux, de la muqueuse buccale, des muscles, des tendons et des articulations temporo-mandibulaires. La mastication, forcément unilatérale, doit être symétrique et concerner alternativement les côtés droit et gauche. Une mastication unilatérale non alternée entraîne un fonctionnement asymétrique de l’appareil manducateur, générateur de dysfonctionnement temporo-mandibulaire.

Déglutition

Elle permet le passage du bol alimentaire en fin de mastication dans le tractus digestif. Au cours de la déglutition de l’adulte, les lèvres sont jointes, les dents serrées, la mandibule stabilisée en OIM. La langue s’élève ensuite vers le palais, repoussant le bol alimentaire vers l’œsophage après l’obturation laryngée par l’épiglotte et l’ascension du larynx.

Phonation

Elle joue un rôle essentiel de l’appareil manducateur, et tout particulièrement dans l’adaptation fonctionnelle des articulations temporo-mandibulaires en relation avec la morphologie des arcades dentaires, le type de phonème prononcé et la langue parlée.

Autres mouvements complexes

• Bâillement : Il est associé à des mouvements d’ouverture extrême facilités par le relâchement des élévateurs et de fermeture buccale. Il s’accompagne d’une contraction synergique des muscles du voile du palais avec ouverture de la trompe d’Eustache.
• Ventilation : Elle est associée à des mouvements combinés et des processus neurologiques dont l’étude sort de notre cadre.

L’enveloppe fonctionnelle de ces différents mouvements complexes s’inscrit à l’intérieur de l’enveloppe limite de Posselt.

Conclusion

L’efficacité de l’appareil manducateur dépend de l’équilibre de ses différents composants indissociables les uns des autres. L’atteinte de l’un de ses constituants retentira inévitablement sur les autres et sera susceptible d’engendrer un trouble (dysfonctionnement) de l’appareil manducateur (DAM) si les phénomènes adaptatifs sont dépassés.

Références bibliographiques

1. Gola R et al : Syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur. Édition Masson, Paris, 1992, 17:57.
2. Graillon N & al : Anatomie de l’appareil manducateur. EMC, Édition Elsevier, Paris, 2020, 22002-A-10.
3. Kamina P : Tête et cou. Édition Maloine, Paris, 1996, 27:42.
4. Le Roux MK & al : Physiologie du système condylodiscal et musculaire manducateur. EMC, Édition Elsevier, Paris, 2020, 22-008-B-10.
5. Legall MG & al : Occlusion et fonction. Édition non précisée.

Articulation Temporo-Mandibulaire / Parodontologie

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