LES PATHOLOGIES DE LA DENT PERMANENTE IMMATURE

Approches thérapeutiques selon l’age de l’enfant et de la dent causale :

Introduction

Toute pathologie (carie, traumatisme) de la dent immature nous oblige à reconsidérer nos thérapeutiques conservatrices en fonction du stade de formation radiculaire et apicale. Nos interventions vont donc porter sur des structures en évolution et notre but premier sera de permettre aux formations dentaires et alvéolaires de parachever leur édification.

Thérapeutiques conservatrices

Thérapeutique préventive

La prévention stricto sensu, ou prévention primaire, est l’ensemble des mesures mises en œuvre pour empêcher une maladie de s’installer. Quand la prévention individuelle s’adresse à l’enfant, elle est le fait d’un partenariat entre trois volontés : celle des parents, celle de l’enfant et celle de l’odontologiste. L’action préventive doit porter sur plusieurs facteurs :

Action sur l’alimentation

Tous les aliments qui contiennent des hydrates de carbone sont potentiellement cariogènes. Cela signifie que la majorité des aliments et des boissons que nous consommons est cariogène. Les supprimer de notre alimentation est impossible, mais on peut modifier certains aliments afin de les rendre non cariogènes. Notre action portera sur :

Limitation des prises alimentaires.
Choix d’une alimentation équilibrée.
Éviter les prises répétées de boissons sucrées ou les boissons à pH bas.

Mise en place d’une hygiène bucco-dentaire adaptée

L’objectif est de contrôler la plaque dentaire en quantité et en qualité.

Renforcement des dents par apport de fluor

Le fluor est un minéral présent dans la nature et est considéré comme un élément nutritif essentiel à la formation des os et des dents saines, tout comme le calcium. On le retrouve généralement à l’intérieur d’un composé minéral ou organique appelé fluorure. Les trois principaux mécanismes d’action du fluor sont :

Inhibition de la déminéralisation des lésions carieuses débutantes et promotion de la reminéralisation avec formation d’un émail moins soluble.
Inhibition de la glycolyse, réduisant le potentiel acidogène des bactéries.
Réduction de la solubilité de l’émail dans les acides par incorporation du fluorure dans le cristal d’hydroxyapatite.

Le fluorure peut être absorbé de deux façons, soit de façon topique ou systémique :

Le mode topique consiste en l’application de la substance sur la surface externe des dents (par exemple : dentifrices, bains de bouche contenant du fluorure, gels).
Le mode systémique consiste en l’ingestion de fluorure, qui se fixe à la dent durant sa formation.

Actes professionnels de prévention : scellement prophylactique des sillons, puits et fissures (« sealants »)

Les sealants sont des composites placés, en général, dans les sillons des molaires définitives afin de les protéger, en évitant l’installation du processus carieux.

Thérapeutique curative

Une approche réellement conservatrice débute par le diagnostic et l’évaluation du risque carieux afin de décider des traitements les plus pertinents, en considérant le statut individuel de chaque patient. Préserver les structures dentaires originelles constitue la priorité de l’odontologie moderne, à la fois médicale et préventive.

Thérapeutiques endodontiques des dents permanentes immatures

Le traitement endodontique des dents permanentes immatures était considéré comme l’un des problèmes les plus épineux de l’endodontie.

Les problèmes liés à un apex ouvert

Approches thérapeutiques selon l’age de l’enfant et de la dent causale

Canal très large : débridement complet impossible.
Très large ouverture apicale : problèmes d’assèchement et impossibilité d’un scellement apical étanche (parois canalaires divergentes).
Finesse des parois du canal : susceptibilité importante à la fracture.

Étiologies des pulpopathies des dents permanentes immatures

La carie

Les traumatismes

Traitement endodontique des dents permanentes immatures

Préalable indispensable

Interrogatoire : du patient et de ses parents pour déterminer les antécédents généraux et leurs contre-indications thérapeutiques.
Examen clinique : pour évaluer la vitalité pulpaire, l’importance de la lésion et la durée d’exposition.
Examen radiographique : pour évaluer le stade d’édification radiculaire et l’étendue de la lésion.

Les moyens thérapeutiques

L’hydroxyde de calcium

Présentation du produit

Présentation magistrale : l’hydroxyde de calcium est utilisé pur, mélange entre la poudre Ca(OH)₂ et une solution anesthésique sans vasoconstricteur ou, mieux, de l’eau distillée stérile.

Propriétés

Ces préparations gardent un pH élevé.
Permettent une libération rapide d’ions OH⁻ (activité antibactérienne).

Indications

Coiffage pulpaire.
Pulpotomie.
Traitement endodontique des dents permanentes matures et immatures.
Résorptions internes et externes.

Présentation commerciale

Pâtes à concentration plus ou moins importantes, conditionnées en seringue pour un usage facile.

Le minéral trioxyde agrégat (MTA)

Présentation du matériau

Initialement, une poudre grise constituée de fines particules hydrophiles à mettre à l’abri de l’humidité. Par la suite, le produit a été raffiné par l’élimination de certains oxydes, obtenant un produit de couleur blanche. La préparation du MTA se fait par mélange avec de l’eau stérile.

Propriétés

(Voir cours de 2ème année : les matériaux d’obturation canalaire).

Thérapeutiques pulpaires des dents permanentes immatures

Apexogenèse : la dent permanente immature avec pulpe vivante

Définition

C’est le développement et la formation physiologique de l’extrémité radiculaire après exposition pulpaire d’une dent incomplètement formée, dans laquelle la pulpe est vivante (Andreassen, 1990).

Buts

Conserver la vitalité pulpaire.
Induire la formation d’un pont dentinaire.
Permettre à la pulpe ni infectée ni enflammée de poursuivre l’édification de la racine et de la fermeture apicale par la mise en place de la jonction cémento-dentinaire (JCD) apicale.

Techniques possibles

Trois techniques sont possibles : coiffage pulpaire direct, pulpotomie partielle et pulpotomie cervicale.

Le coiffage pulpaire direct

Définition : est une intervention qui consiste à placer sur la pulpe dentaire dénudée une substance capable de permettre sa cicatrisation et la fermeture de la chambre pulpaire, ainsi que l’édification radiculaire.

Indications :

Exposition pulpaire peu étendue (dénudation accidentelle de la pulpe suite à une intervention dentaire iatrogène lors d’un curetage ou taille de cavité mal conduite, dénudation suite à une fracture pénétrante).

Protocole opératoire :

Anesthésie.
Mise en place du champ opératoire.
Nettoyage de la plaie pulpaire : sérum physiologique stérile.
Hémostase.
Coiffage proprement dit : mise en place de l’hydroxyde de calcium ou du MTA.
Reconstitution coronaire : elle doit être étanche.
Suivi post-opératoire clinique et radiographique :
1er contrôle : une semaine après.
2ème contrôle : 4 semaines (la présence d’un pont dentinaire peut être visualisée).
Contrôles réguliers de 3 mois pendant une période de 1 à 3 ans jusqu’à la mise en place de la JCD.

La pulpotomie (partielle ou cervicale)

Définition : est une intervention qui consiste à pratiquer, à un niveau choisi, la section de la pulpe camérale vivante, à éliminer la partie amputée et à placer au contact du ou des moignons pulpaires restants une substance capable de permettre à ce niveau sa cicatrisation et la fermeture dentinaire du ou des orifices canalaires.

Indications :

Exposition pulpaire plus étendue.
Durée d’exposition supérieure à 24h mais ne dépasse pas 48h pour les pulpotomies partielles.
Exposition pulpaire étendue et dont le laps de temps dépasse 3 jours pour les pulpotomies cervicales.

Protocole opératoire :

Radio préliminaire.
Anesthésie avec vasoconstricteur.
Pose du champ opératoire.
Nettoyage de la dent et de la plaie pulpaire.
Amputation de la pulpe (partielle ou cervicale selon le cas), réalisée sous irrigation continue de sérum physiologique stérile.
Hémostase.
Lavage de la plaie (boulette de coton + sérum physiologique).
Mise en place du produit de coiffage.
Reconstitution coronaire étanche.

Suivi post-opératoire :

Cliniquement, les tests doivent être positifs.
Le pont calcifié isolant à nouveau la pulpe doit être visible dès la 4ème semaine.
Remarque : dès que le stade 10 est atteint, il faut pratiquer une pulpectomie suivie d’une obturation canalaire ; sinon, risque de calcification dystrophique.

Apexification : dent permanente immature à pulpe mortifiée

Définition

C’est l’induction de la fermeture apicale, ou reprise du développement, d’une dent immature dont la pulpe n’est plus vivante, par la formation d’un ostéo-cément ou d’un tissu comparable (Breillat, 1973).

Buts

Fermeture apicale sans allongement radiculaire.
Fermeture apicale avec allongement radiculaire lorsque les cellules de la gaine d’Hertwig restent vivantes.

Technique opératoire

Technique d’apexification à l’hydroxyde de calcium :

Champ opératoire.
Cavité d’accès endodontique.
Parage mécanique (broches + limes) + chimique à l’hypochlorite de sodium.
Détermination radiographique de la longueur de travail, à la paroi la plus courte.
Séchage du canal.
Remplissage du canal à l’aide de l’hydroxyde de calcium.
Contrôle radiographique.
Reconstitution coronaire provisoire (CVI).
Suivi post-opératoire clinique et radiographique.
Après 6 à 18 mois, on peut obtenir une barrière apicale.
Obturation canalaire définitive.
Restauration définitive.

Apexification avec le MTA : le MTA est utilisé pour créer un bouchon apical sur des dents avec une pulpe nécrosée et un apex ouvert.

Protocole opératoire :

Mise en place du champ opératoire.
Cavité d’accès endodontique adéquate.
Parage canalaire + irrigation au chlorure de sodium (ClONa).
Séchage du canal.
Création d’un bouchon apical avec du MTA de 3 à 4 mm, contrôlé radiographiquement.
Mise en place d’une boulette de coton humide dans le canal.
Obturation coronaire provisoire pendant 3 à 4 heures.
Ultérieurement, réalisation d’une obturation canalaire avec de la gutta-percha pour la partie restante.
Restauration définitive.