APPROCHES THERAPEUTIQUES DES LESIONS INTERRRADICULAIRES

APPROCHES THERAPEUTIQUES DES LESIONS INTERRRADICULAIRES

La logique du traitement des lésions interradiculaires est la même que celle de la

thérapeutique parodontale en générale. Les aspects thérapeutiques sont groupés en fonction du degré de l’atteinte de furcation. Le choix de la thérapeutique peut être complexe pour

praticien car de nombreux traitements existent. Certains traitements ont résisté à l’épreuve du temps et d’autres traitements ont vu le jour grâce aux avancées scientifiques, notamment

dans l’ingénierie tissulaire.

2. Les objectifs du traitement des lésions interradiculaires

• Eliminer la réaction inflammatoire et infectieuse générant la destruction parodontale,
• Rétablir des conditions favorables au contrôle de la plaque bactérienne pour prévenir les récidives,
• Obtenir la satisfaction esthétique et fonctionnelle du patient.

3. Approche thérapeutique des lésions interradiculaires.

Les différentes thérapeutiques utilisées pour le traitement les lésions interradiculaires sont représentés par une thérapeutique étiologique non chirurgicale et une phase chirurgicale. Le choix de la thérapeutique chirurgicale peut être complexe pour le praticien. On distingue :

1. Thérapeutiques conservatrices

Ces traitements consistent à débrider les lésions inter-radiculaires et à modifier l’anatomie de l’odonte et du parodonte afin d’optimiser le contrôle de plaque. On retrouve :

• Les plasties gingivales,
• Les coronoplasties,
• Les ostéoplasties.

2. Thérapeutiques résectrices

Ces traitements ont pour but la création d’une anatomie positive afin que le nettoyage et le contrôle de plaque soient facilités. Ceux-ci sont dépendants de l’anatomie radiculaire et tissulaire environnante. On retrouve :

• La tunnélisation,
• L’hémisection (ou séparation radiculaire),
• L’amputation (ou résection) radiculaire.

3. Thérapeutiques régénératrices

Le but de cet approche thérapeutique est de restituer les tissus détruits par la maladie en

permettant une régénération osseuse. On trouve :

• Le comblement osseux,
• La régénération tissulaire guidée,
• Les facteurs de croissance et de différenciation,
• Les protéines dérivées de l’émail.

1. Thérapeutique étiologique non chirurgicale
   1. Le surfaçage radiculaire et le débridement

Le surfaçage radiculaire et le débridement effectués à l’aveugle sont généralement efficaces car les profondeurs des poches en regard des furcations excèdent rarement les 4 mm.

L’utilisation de l’instrumentation sonique ou ultra – sonique et les curettes manuelles donnent des résultats comparables en termes de gain d’attache pour les dents monradiculées.

Pour les dents pluriradiculées, l’utilisation de l’instrumentation ultrasonique semble

préférable. Les dernières molaires présentent très fréquemment des concavités radiculaires et des irrégularités de surface au niveau du toit de leurs furcations qui sont difficiles à atteindre avec les curettes et qui favorisent la rétention des biofilms bactériens.

Les minicurettes de Gracey et les curettes spécifiques peuvent toutefois être utilisées dès que l’entrée des furcations s’y prête.

2. L’odontoplastie coronaire

Une odontoplastie coronaire est parfois nécessaire pour optimiser les manœuvres d’hygiène à l’entrée de la furcation. Ce type de plastie permet en effet de corriger un bombé cervical

proéminent ou une projection d’émail qui favorise la rétention de la plaque dentaire.

a).Techniques l’odontoplastie coronaire

L’odontoplastie s’effectue sans anesthésie afin de mieux contrôler la sensibilité dentaire, sous irrigation, et avec une fraise diamantée à grains fins montée sur une turbine ou un contre angle à bague rouge, ou à l’aide d’un insert sonique diamanté.

La pose d’un vernis protecteur fluoré et/ou la prescription d’un dentifrice fluoré associé à des bains de bouche contenant également du fluor sont par ailleurs, fortement recommandées pour diminuer les risques de sensibilités et de caries.

2. ​Indication de l’odontolpastie coronaire
   • Permet d’éliminer des perles d’émail exposées au sein de la poche parodontale,
   • Diminuer l’importance d’une projection d’émail qui atteint la furcation,
   • Elargir l’entrée d’une furcation ou atténuer la convexité de son toit afin de faciliter l’instrumentation.

c).Les contre-indications de l’odontoplastie coronaire

Cet acte est contre-indiqué pour les dents fêlées ou présentant des sensibilités dentinaires préexistantes et chez les patients à risque carieux élevé.

3. L’ostéoplastie

Cette technique est préconisée en présence de balcons osseux. Cet acte vise à recontourer l’os alvéolaire sans éliminer de l’os d’ancrage, afin d’obtenir une morphologie gingivale en lame de couteau qui s’adapte mieux aux contours dentaires tout en facilitant les manœuvres d’hygiène à l’entrée de la furcation.

a).Technique L’ostéoplastie: Elle peut s’effectuer de plusieurs façons, à l’aide :

• d’un ciseau à os;
• d’une fraise boule diamantée montée sur un contre- angle à bague rouge, ou d’une

fraise boule tungstène montée sur un contre- angle à bague verte ou bleue, sous irrigation dans les deux cas ;

• d’un piezotome avec un insert diamanté.

4. L’accès chirurgical

Un accès chirurgical, via la réalisation d’un lambeau de pleine épaisseur, peut être indiqué pour effectuer correctement le surfaçage radiculaire ou le débridement des lésions

interradiculaires. En présence de situations cliniques particulières:

• Lésion interradiculaire de classe 1 sévère; composante horizontale proche de 3 mm associée à une composante verticale supérieure à 3 mm ;
• Dent pluri-radiculée présentant un tronc radiculaire moyen ou long rendant difficile l’accès à la lésion interradiculaire.
• Odontoplastie radiculaire ou ostéoplastie nécessaire.

5. La chirurgie muco-gingivale

Lorsque le tissu kératinisé en regard d’une LlR de classe 1 est absent, réduit ou fin, les manœuvres d’hygiène peuvent être malaisées. Une chirurgie muco-gingivale de renforcement peut alors être proposée afin d’améliorer la morphologie du parodonte superficiel et faciliter le brossage.

2. Les traitements chirurgicaux

Il est souvent nécessaire de réaliser un traitement chirurgical en seconde intention. Ce dernier permet de satisfaire plusieurs objectifs:

• Stabiliser davantage l’atteinte de la furcation par une chirurgie d’assainissement;
• Potentialiser la réparation tissulaire afin d’obtenir un comblement de tout ou une partie de la LIR par une chirurgie à visée régénérative;
• Transformer la LIR de classe Il en classe III par une chirurgie de tunnélisation.

1. La chirurgie d’assainissement

La réalisation d’un lambeau d’accès afin de pouvoir surfacer à ciel ouvert et débrider

efficacement la lésion interradiculaire peut être associé à des plasties dentaires, osseuses et/ou gingivales pour modifier la morphologie locale des tissus, réduire la profondeur des poches

parodontales ou améliorer les possibilités de nettoyage.

Ce lambeau d’accès est de pleine épaisseur ou d’épaisseur mixte et peut être replacée ou déplacé positionné en fin d’intervention.

2. Thérapeutiques résectrices:

a). La tunnélisation

La tunnélisation est l’acte chirurgical qui permet, via un lambeau d’épaisseur mixte apicalisé associé à une ostéoplastie-ostéotomie, de transformer une LlR de classe Il en classe III afin de permettre le passage des brossettes.

Les dents mandibulaires se prêtent plus à la réalisation de cet acte dont l’indication se limite aux LIR exposées, de classe Il sévères associée à une sous-classe (a). Il est important

d’harmoniser les crêtes pour que les reliefs osseux ne constituent pas un obstacle au passage des brossettes. Une fois l’espace aménagé, on repositionne le lambeau en situation apicale et on suture. Le patient doit avoir un contrôle de plaque rigoureux afin de diminuer les risques de formation de caries radiculaires, celui-ci présente un risque d’apparition élevé à moyen terme si le patient n’assure pas un bon contrôle de plaque.

2.  Amputation radiculaire et hémisection

L’amputation radiculaire consiste en l’élimination d’une ou plusieurs racines d’une dent multiradiculée en préservant la couronne.

Indications :

• Endodontique : impossibilité de réaliser un traitement endodontique.
• Parodontale :une atteinte de furcation classe II (plusieurs paramètres cliniques sont réunis) :

• La hauteur du tronc radiculaire: Un tronc radiculaire court est plus favorable qu’un tronc moyen ou long, car il facilite l’accès à la furcation et garantit la persistance d’un support osseux suffisant après l’intervention.
• La situation des racines. L’absence de proximité inter-radiculaire (degré de divergence des racines) est un critère déterminant, les racines ne doivent pas être fusionnées.
• La morphologie de la lésion osseuse. Si la perte osseuse est plus marquée au niveau d’une racine, la situation est d’autant plus favorable.
• L’état de l’endodonte. La dent réséquée doit être dépulpée et la restauration coronaire doit être étanche.
• La morphologie des racines. Des racines longues et larges permettent de maintenir une quantité d’attache résiduelle importante après l’intervention.

a).Technique de l’amputation radiculaire:

1. Phase endodontique : Un traitement endodontique adéquat doit être réalisé́ avant la résection, généralement une obturation provisoire au Ca(OH) ₂ peut être suffisante. L’amputation vitale doit être évitée.
2. Phase résectrice :
   • Asepsie, anesthésie
   • Incisions intrasulculaires
   • élévation d’un lambeau d’épaisseur totale vestibulaire et linguale ;
   • Amputation radiculaire à l’aide d’une fraise carbure de tungstène.
   • Avulsion des racines sélectionnées
   • Adoucissement à la fraise diamantée grain fin les angles vifs laissés ou les becs laissées par le trait d’incision.
   • Apicalisation du lambeau
   • Sutures.

b).Technique de l’amputation corono-radiculaire:

• Séparation de la couronne jusqu’à la chambre pulpaire ;
• Mobilisation d’un lambeau muco-périosté vestibulaire et lingual ;
• Séparation radiculaire avec une fraise fissure diamantée ;
• Extraction de la partie de la dent destinée à être éliminée ;
• Elimination du tissu de granulation, détartrage/ surfaçage radiculaire ;
• Remodelage des surfaces dentaires ;
• Sutures.

3. Les chirurgies à visée régénérative

Ces thérapeutiques visent à modifier la morphologie de la région interradiculaire, soit par

Comblement, soit par régénération des tissus détruits. Ces traitements vont surtout s’appliquer aux lésions de classe II.

1.  Le comblement osseux

Parmi les différentes greffes osseuses, on retrouve :

• L’autogreffe,
• L’allogreffe,
• La xénogreffe,
• Les greffes alloplastiques.

1.  ​Les autogreffes :

L’autogreffe consiste à mettre en place un greffon osseux où le patient est donneur et receveur.

• L’os est prélevé en intra ou en extra buccal (origine autogène).
• Le prélèvement est ensuite traité puis greffé au niveau de la lésion furcatoire préalablement débridée et préparée.
• C’est une technique difficile et exigeante, coûteuse, par le temps que l’on met à prélever le greffon.

2.  Allogreffe :

L’os d’origine humaine provenant d’une banque d’os. Ce dernier est prélevé sur un donneur selon des conditions stériles dans les 24 heures qui suivent le décès. L’os va être traité en étant dégraissé, coupé en copeaux et cultivé pour exclure la contamination bactérienne. L’os est lyophilisé et congelé à très basse température.

3.  ​Xénogreffe :

On utilise du Bio-Oss® qui est un os d’origine animale. C’est une substance naturelle minérale osseuse anorganique, biocompatible et résorbable. Lors de son utilisation, on le mélange avec du sérum physiologique ou avec le sang du patient grâce à des instruments stériles. On

l’applique ensuite en contact étroit avec le défaut osseux furcatoire.

Cette greffe est une alternative à l’allogreffe et à l’autogreffe, facile de s’en procurer, son coût est accessible et il est facile de s’en procurer.

4.  ​Greffes alloplastiques :

Les matériaux synthétiques sont employés dans le but de pallier aux inconvénients générés par les matériaux d’origine animale ou humaine. On a utilisé du carbonate de calcium, des

phosphates tricalciques ainsi que l’hydroxyapatite qui sont tous biocompatibles.

1.  ​.Technique chirurgicale :

La mise en place du greffon ou du matériau nécessite la réalisation d’un lambeau muco périosté qui nous permet d’avoir un bon accès sur la lésion. On réalise des incisions intrasulculaires et de décharge afin d’assurer de la laxité au lambeau.

• On essaye de préserver au maximum les tissus et les papilles pour permettre une fermeture la plus hermétique possible, une fois l’intervention terminée.
• Une fois le lambeau levé, on débride la lésion et on surface les racines.
• On pique les parois osseuses pour stimuler l’ostéogenèse, ces petits pertuis sont réalisés à l’aide d’une faucille ou d’une fraise boule.
• Cette étape est importante car la réussite de la greffe dépend en grande partie du contact étroit entre le tissu osseux et le greffon.
• Repositionner le lambeau en réalisant des points de sutures de la façon la plus hermétique possible.

1.  La régénération tissulaire guidée (RTG) :

La régénération tissulaire guidée (RTG) consiste à établir une barrière physique entre la surface radiculaire et le tissu gingival afin d’éviter la migration apicale des cellules épithéliales

parodontales. Cela empêche ainsi la formation d’un épithélium jonctionnel long, et favorise la prolifération des cellules desmodontales et osseuses dans le but d’obtenir un nouveau tissu osseux, un nouveau cément et une nouvelle attache conjonctive.

Indication

• Du fait de la complexité anatomique des molaires supérieures, l’utilisation des techniques additives se limiterait pour le traitement des molaires inférieures (classe II).
• Le traitement des défauts intra osseux à une, deux ou trois parois chez le patient non-fumeur au bon contrôle de plaque.

Les différentes membranes

Les membranes non résorbables :

La première membrane non résorbable utilisée est la Millipore® (NYMAN et coll, 1982).Plus tard, on utilise une membrane en PTFE-e (polytétrafluoroéthylène expansé).

Les membranes résorbables :

Elles ont été mises au point afin d’éviter la seconde intervention chirurgicale de dépose. Il en existe de deux types : les collagéniques et les synthétiques.

2.  Les facteurs de croissances et de différenciations

• Les dérivés de la matrice amélaire :

Ce sont des facteurs d’induction qui vont permettre l’attraction chimiotactique des pré- ostéoblastes et leur différenciation en ostéoblastes matures ; elles permettent donc également l’ostéogenèse.

• LES BMP (Bone morphogenetic proteins)

Ils peuvent induire la transformation des cellules mésenchymateuses en ostéoblastes matures, elles initient ainsi l’ossification. Elles ont donc le double rôle de facteur de prolifération et de différenciation.

Conclusion

Le traitement des atteintes de furcations est un défi thérapeutique pour le praticien. Grâce à de nombreux instruments, matériaux et techniques, nous avons pu au fil des années, améliorer les résultats et la pérennité des traitements. Lorsque les indications sont bonnes, les thérapeutiques appliquées sur des atteintes de furcation donnent de bons résultats. Il est

rassurant de constater qu’elles sont toujours d’actualité et qu’elles permettent d’assurer des résultats pérennes.

APPROCHES THERAPEUTIQUES DES LESIONS INTERRRADICULAIRES

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

APPROCHES THERAPEUTIQUES DES LESIONS INTERRRADICULAIRES