APPROCHE THERAPEUTIQUE SELON L’ÂGE DE L’ENFANT ET DE LA DENT CAUSALE
Introduction
Plusieurs facteurs interviennent dans le choix de l’approche thérapeutique à effectuer : la compliance de l’enfant, le type de dent (temporaire, permanente, antérieure ou postérieure), l’âge de l’enfant et l’âge dentaire (stade physiologique de la dent), le risque de carie individuel (RCI), la profondeur de l’atteinte et l’état pulpo-dentinaire ainsi que l’état général de l’enfant.
1. Le Risque de Carie Individuel (RCI)
L’évaluation du risque de carie individuel (RCI) passe par l’identification de facteurs de risque de développement de la lésion carieuse selon Muller-Bolla M et al, RFOP 2012 :
- L’interrogatoire
- L’examen clinique
- Autres facteurs
En Denture Temporaire
À l’interrogatoire :
- Mauvais état de santé bucco-dentaire de l’entourage
- Allaitement prolongé au-delà de 18 mois
- Boissons sucrées (en particulier sodas en dehors des repas)
- Bonbons (surtout en âge préscolaire)
- Absence de brossage quotidien
- Prise au long cours de médicaments sucrés ou réduisant le débit salivaire
À l’examen clinique :
- Lésions carieuses actives cavitaires ou non, en particulier au niveau des incisives
- Plaque visible à l’œil nu
En Denture Mixte
À l’interrogatoire :
- Prise quotidienne entre les trois repas et le goûter de :
- Boissons sucrées
- Aliments sucrés
- Bonbons
- Prise au long cours de médicaments sucrés ou réduisant le débit salivaire
- Absence de brossage biquotidien avec dentifrice fluoré supérieur à 1000 ppm
À l’examen clinique :
- Lésion carieuse active cavitaire ou non des dents temporaires ou permanentes
- Plaque visible à l’œil nu
Autres :
- Dosage salivaire des Streptocoques mutants
- Faible capacité tampon
Catégories de RCI
Il existe deux catégories de RCI :
- Faible
- Élevé
La présence d’un seul facteur de risque de carie classe l’enfant en RCI élevé. Un enfant est un individu potentiellement à risque de carie élevé (Andersen 2008 J). Le principal ou le seul réel marqueur de risque est la présence d’au moins une « lésion carieuse cavitaire ou non » et en particulier « active ».
Autres facteurs :
En présence de :
- Plaque visible à l’œil nu
- Sillons anfractueux
- Appareil orthodontique fixe
- HMI et autres défauts amélaires (anomalie de structure)
La présence de l’un de ces facteurs classe également le patient à RCI élevé.
2. Chronologie et Évolution Physiologique de la Dent
| Dents | Éruption | Racine achevée (après éruption) | Début de rhizalyse | Exfoliation |
|---|---|---|---|---|
| Incisives | 7-8 mois | 2 ans | 2 ans ½ | 4 ans (centrales), 5 ans (latérales) |
| Canines | 16-20 mois | 3 ans | 8 ans | 11-12 ans |
| 1ère molaire | 12-18 mois | 2 ans ½ | 6 ans | 10 ans |
| 2ème molaire | 20-30 mois | 3 ans | 7 ans | 11-12 ans |
2.1. Chronologie et Évolution Physiologique de la Dent Temporaire (Cycle de Vie)
2.1.1. Chronologie d’éruption de la dent temporaire
(Voir tableau ci-dessus)
2.1.2. Physiologie des dents temporaires
| Stade | Phase | Durée | Description |
|---|---|---|---|
| Stade 1 | Phase de croissance et d’édification radiculaire | 2 ans | Immaturité : comportement physiologique proche de la dent permanente immature. |
| Stade 2 | Phase de stabilité | 3 ans ± 6 mois | Activité dentino-pulpaire moins intense, potentiel de réaction de défense élevé. |
| Stade 3 | Phase de résorption | 4 ans | Potentiel de défense décroît progressivement, pulpe inflammatoire participant à la résorption dentaire. |
Évolution physiologique et réactions biologiques pulpaires :
- Stade 1 (Immaturité) : La dent temporaire a un comportement physiologique proche de celui de la dent permanente immature. Les thérapeutiques sont tournées vers la conservation pulpaire.
- Stade 2 (Stabilité) : L’activité de l’organe dentino-pulpaire est moins intense, mais son potentiel de réaction de défense reste élevé.
- Stade 3 (Résorption) : Le potentiel de défense décroît progressivement pour devenir presque nul à la fin du stade. La pulpe présente l’aspect d’un tissu inflammatoire de granulation participant à la résorption dentaire.
Physiopathologie de la dent temporaire (d’après Fortier et Dermas-Fremault, 1987)
| Stade | Comportement physiologique | Pathologies |
|---|---|---|
| I (Immaturité) | Activité proche de celle de la dent permanente immature | Caries (rares), traumatismes |
| II (Stabilité) | Activité moins intense, potentiel réparateur élevé | Atteintes pulpaires très rapides, atteintes parodontales fréquentes |
| III (Résorption) | Potentiel de défense décroît progressivement | Évolution rapide vers l’irréversibilité |
2.2. Chronologie et Stades Physiologiques de la Dent Permanente Selon l’Âge de l’Enfant (Stades de Nolla)
2.2.1. Stades d’évolution physiologique de la dent permanente
Selon Nolla, l’édification dentaire se déroule en dix stades :
- Stades 1 à 6 : Formation de la couronne
- Stades 7 à 10 : Formation de la racine
La dent fait son éruption sur l’arcade après que la racine ait atteint les 2/3 de sa longueur (stade 8). Il s’écoule environ 4 ans entre l’éruption de la dent et sa maturation radiculaire (stade 10), avec mise en place de la junction cemento-dentinaire (JCD). Lorsque la dent a atteint à peu près sa longueur définitive (stade 9), il faudra environ 3 ans pour que la JCD se mette en place (stade 10).
L’absence de construction apicale fait que les voies nerveuses ne sont pas comprimées lors de l’inflammation, ce qui contribue à l’absence de douleurs.
2.2.2. Physiologie et particularités de la dent permanente immature
Au moment de l’éruption dans la cavité buccale, la dent est dite immature. L’amélogenèse est terminée, mais à la surface, les couches de sub-surfaces de l’émail post-éruptif sont poreuses et irrégulières, donc hautement sensibles aux agressions chimico-bactériennes du milieu buccal. La maturation amélaire s’achève au cours des années.
Les racines sont inachevées, avec un apex ouvert et des parois radiculaires fines et divergentes. Ces caractéristiques physiologiques rendent la dent permanente immature plus susceptible à développer des lésions carieuses, pathologies qui peuvent rapidement conduire à la nécrose de la pulpe.
La nécrose de la pulpe d’une dent permanente immature cause l’arrêt du processus d’édification radiculaire et de la fermeture apicale, et provoque l’arrêt de l’épaississement des parois dentinaires, majorant le risque de fracture radiculaire.
3. Approche Thérapeutique Selon l’Âge de l’Enfant et de la Dent Causale
3.1. Compliance de l’Enfant et l’Approche Psychologique
Première rencontre
- Privilégier les questions ouvertes aux parents
- Faire parler l’enfant
- Respecter la « distance intime » et adopter une approche progressive
- Réaliser l’examen clinique proprement dit
Organisation des soins
- Tenir compte de l’âge de l’enfant
- Aller du soin le plus simple au plus compliqué
- Distraire et féliciter
- Désensibiliser : expliquer les instruments, utiliser la technique « tell-show-do »
3.2. La Prévention
Les thérapeutiques préventives en denture temporaire commencent avant la naissance et se poursuivent à la naissance par la prévention primaire-primaire, qui inclut la correction des habitudes néfastes des mamans (préparation des biberons, test de la chaleur des aliments avant attribution).
La prévention se poursuit par la prévention primaire, concentrée sur :
- La nature de la nutrition de l’enfant (diète)
- Le contrôle de l’hygiène bucco-dentaire (limitation des sucreries, brossage précoce des dents)
- L’utilisation de dentifrices fluorés avec des dosages précis selon l’âge de l’enfant et son RCI
Sur les dents permanentes, en présence de sillons anfractueux, un scellement des sillons est effectué, notamment sur les dents de 6 ans. Il se fait à la résine composite de scellement lorsque la hauteur coronaire permet l’isolation de la dent.
Avec l’âge, en passant en denture mixte puis permanente, et selon les besoins, l’association de plusieurs agents minéralisants avec un monitoring régulier peut être instaurée chez les enfants à RCI élevé.
3.3. La Dentisterie Restauratrice
Le matériau de restauration utilisé en pédodontie dépend de la thérapeutique réalisée, laquelle est liée :
- Au degré de coopération de l’enfant sur le fauteuil
- Au RCI
- À l’âge de l’enfant (stade physiologique de la dent)
Exemples :
- Lésion carieuse sans atteinte pulpaire irréversible chez un enfant acceptant de s’installer sur le fauteuil mais peureux, refusant le contre-angle malgré des séances d’approche psychologique :
- Curetage dentinaire manuel à l’excavateur suivi d’une restauration au CVI (Interim Therapeutic Restoration, ITR) sur dent temporaire ou permanente
- Technique de Hall sur les molaires temporaires en cas de lésions plus profondes
- Enfant coopérant : Selon la perte de substance, une microdentisterie est réalisée pour traiter les petites lésions (air-abrasion, sonoabrasion, micro-fraises, suivant le gradient thérapeutique) sur dent temporaire ou permanente.
Micro-dentisterie ou dentisterie mini-invasive en denture mixte (dent permanente) :
- Micro-abrasion : Élimination des colorations de faible intensité d’origine extrinsèque ou intrinsèque limitées aux couches superficielles de l’émail, en utilisant de l’acide chlorhydrique à 18 % et de la pierre ponce, appliqués par une cupule en silicone jusqu’à 10 fois sur la surface dentaire, répété en 2 à 3 séances.
- Technique Icon (infiltration résineuse) : Produit à base de résine méthacrylate, vise à traiter de manière micro-invasive les caries précoces confinées à l’émail au niveau proximal et vestibulaire, pour stopper l’évolution des caries débutantes ou les défauts amélaires.
Lésions carieuses profondes sur dent permanente :
Pour limiter le risque d’effraction pulpaire, notamment sur une dent immature, une macro-dentisterie est réalisée par :
- Partial Caries Removal
- Technique Stepwise
Choix des matériaux de restauration
Tous les matériaux peuvent être utilisés, en tenant compte de :
- La résistance du matériau aux forces masticatoires (résine composite, amalgame d’argent)
- La perte de substance (modérée ou importante)
- Le RCI (élevé, mauvaise isolation) : préférer les CVIc (postérieurement) ou CVIMAR (antérieurement) comme temporisation
| Matériau | Critères de choix |
|---|---|
| Ciments verre ionomère (CVI) | Patient non coopérant, RCI élevé, difficultés opératoires, en temporisation |
| Amalgame d’argent | RCI élevé, difficulté d’isolation, exfoliation de la dent dans l’année (stade 3) |
| Composite | Enfant coopérant, isolation possible |
| Coiffe pédodontique préfabriquée (CPP) | Délabrement coronaire important, meilleurs résultats à long terme (avant stade 3), élément de prothèse pédiatrique ou mainteneur d’espace |
Exemples d’application :
- Sur une molaire temporaire au début du stade 2 : Restauration à la résine composite ou au CVI, à couvrir de CPP en cas de perte de substance importante.
- Sur une dent au stade 3 : Restauration à l’amalgame d’argent ou au CVIc selon la perte de substance.
- En présence d’un RCI élevé et d’une mauvaise hygiène bucco-dentaire : La résine composite est contre-indiquée jusqu’à amélioration de l’hygiène. Sur les dents antérieures, un CVIMAR sert de matériau de temporisation.
3.4. L’Endodontie
3.4.1. L’endodontie sur une dent temporaire
| Pathologie | Stade | Thérapeutique |
|---|---|---|
| Caries à plus de 2 mm de la cavité pulpaire | Stade I | Coiffage pulpaire indirect |
| Caries à moins de 2 mm ou effraction pulpaire | Stade I | Coiffage pulpaire direct, pulpotomie |
| Carie à plus de 2 mm de la cavité pulpaire, lésion camérale, pulpite totale ou nécrose pulpaire avec ou sans pathologie parodontale | Stade II | Pulpotomie, traitement endodontique plus obturation canalaire |
| Lésion pulpaire camérale, pulpite totale ou nécrose pulpaire avec ou sans pathologie parodontale | Stade III | Pulpotomie, pulpectomie si 2/3 radiculaire, sinon pulpectomie ou avulsion |
| Nécrose pulpaire avec pathologie parodontale | Stade III | Avulsion |
3.4.2. L’endodontie sur une dent permanente immature
3.4.2.1. Les thérapeutiques d’apexogénèse
Conserver la vitalité pulpaire est crucial pour la poursuite de l’édification radiculaire (apexogénèse) d’une dent immature. En présence de symptomatologie pulpaire réversible, les thérapeutiques d’apexogénèse sont indiquées, incluant :
- Coiffage (dentinaire, pulpaire indirect, direct)
- Pulpotomies
| Thérapeutique | Indications | Contre-indications |
|---|---|---|
| Coiffage pulpaire direct | Exposition pulpaire sans inflammation | – |
| Pulpotomie partielle | Inflammation confinée à 2-3 mm en surface du tissu pulpaire | – |
| Pulpotomie cervicale | Inflammation de tout le tissu pulpaire caméral | – |
Source : Lucile Goupy, Chantal Naulin-Ifi, Corinne Tardieu, 2014
Le coiffage pulpaire direct, consistant à décontaminer le tissu pulpaire superficiel, a un pronostic de 71 à 88 % selon les études cliniques, lorsqu’il est réalisé sous un bon champ opératoire et dans les conditions de son indication.
Les pulpotomies partielle ou cervicale éliminent la pulpe camérale inflammatoire ou dégénérative, permettant un coiffage sur la pulpe camérale (pulpotomie partielle) ou radiculaire (pulpotomie cervicale) saine. La difficulté réside dans la détermination de l’état de santé pulpaire.
Procédures cliniques en cas de fracture dentaire exposant la pulpe
Les techniques utilisées incluent :
- Coiffage direct
- Pulpotomie partielle (ou pulpotomie de Cvek)
- Pulpotomie cervicale
Ces techniques sont conditionnées par :
- La taille de l’exposition pulpaire
- Le laps de temps écoulé entre le traumatisme et la consultation
La pulpotomie partielle est préférée au coiffage direct car elle permet :
- Un meilleur contrôle de la surface exposée
- L’élimination du caillot extra-pulpaire
- Une meilleure rétention du matériau de coiffage
- Un scellement plus efficace, empêchant l’invasion bactérienne
Elle est également préférée à la pulpotomie cervicale, car elle autorise les tests de sensibilité pulpaire.
Note : Dent permanente mature
En cas d’exposition pulpaire, le traitement endodontique est préférable. Cependant, une pulpotomie cervicale (au Biodentine ou MTA) peut être réalisée si l’exposition est minime et que la dent est restaurable (sans nécessité de tenons radiculaires) chez un jeune ou un adulte jeune (Naulin-Ifi, 2016).
3.4.2.2. La pulpectomie ou le traitement endodontique de la dent permanente immature
Indications :
- Pulpite irréversible (indication de pulpectomie)
- Signes cliniques et radiographiques de nécrose pulpaire (indication de désinfection canalaire)
- Indications médicales (contre-indication du coiffage)
Du fait de l’immaturité de la dent, la radiculogenèse n’est pas achevée. L’obturation canalaire ne peut être réalisée sans barrière apicale (constriction apicale). Pour permettre la formation d’une barrière apicale, on utilise :
- Apexification
- Revascularisation (stimulation de la formation de tissus parodontaux – cément ou os – pour former une barrière ou une élongation radiculaire)
3.4.2.2.1. La thérapeutique de la revascularisation
Objectif :
Régénérer le complexe pulpo-dentinaire d’une dent permanente immature nécrosée pour permettre la radiculogenèse (apexogénèse).
Indications :
- Dents permanentes immatures nécrosées chez des enfants en bonne santé
Notes :
- La nature exacte du tissu régénéré est incertaine :
- Certains auteurs rapportent une fermeture apicale et un épaississement des parois canalaires, suggérant des capacités dentino-génétiques proches de la pulpe
- D’autres estiment qu’il s’agit d’un tissu conjonctif banal
- En cas d’échec, la technique d’apexification est mise en œuvre
3.4.2.2.2. L’apexification
Objectif :
Obtenir une barrière apicale pour permettre l’obturation endodontique conventionnelle d’une dent permanente immature nécrosée.
Indication :
- Nécrose pulpaire d’une dent permanente immature, avec ou sans atteinte périapicale
Contre-indication :
- État médical compromis
1. Apexification par barrière limitation
- Objectif :
Induire l’édification d’une barrière apicale physiologique
2. Apexification ou bouchon apical
- Objectif :
Créer une barrière apicale étanche avec un bouchon de ProRoot MTA ou Biodentine en une seule séance. La fermeture apicale par tissu dur s’effectue ultérieurement au contact du matériau.
Conclusion
Le choix de la thérapeutique dépend :
- Thérapeutique préventive : Selon le niveau de coopération de l’enfant, le RCI et l’âge
- Matériau de restauration : Selon le RCI, le stade de vie de la dent (temps restant du stade physiologique pour la dent sur l’arcade, stade du cycle de vie pour la dent temporaire), le type de dent (antérieure ou postérieure)
- Thérapeutique endodontique : Selon le niveau de coopération, le stade physiologique de la dent ou le stade du cycle de vie (dent temporaire), le niveau de maturation radiculaire (dent permanente immature), l’état pulpo-dentinaire, l’état général (présence ou absence de contre-indication d’ordre général).
Bibliographie
- BAUCHAMP et al. Evidence-based clinical recommendations for the use of pit-and-fissure sealants: a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. JADA, 2008.
- Michele Muller-Bolla, Hélène-Billaire, Alexandra, Blanc, Tsipora Amsellem, et al. Scellements de sillons des molaires permanentes. In Collège des enseignants en odontologie pédiatrique. Fiches pratiques d’odontologie pédiatrique. Guide clinique. Edition CdP, 2014.
- Collège des enseignants en odontologie pédiatrique, coordination M. Muller-Bolla. Endodontie des dents temporaires. In Fiches pratiques d’odontologie pédiatrique. Edition CdP, 2014.
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- Elkhadem A, Nagi P. Effectiveness of MTA pulpotomy in primary molars: A critical assessment of relevant studies. Evid Based Dent 2013; 14(2): 46-47.
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- Y. Delbos, T. Planes, C. Pilipili. Pathologies pulpaires et pulpo-parodontales : traitements en denture temporaire. Inf Dent 2010; 9 : 79-86.
- M. de La Dure-Molla, C. Naulin-Ifi, C. Eid-Blanchot. La carie et ses complications chez l’enfant. EMC – Médecine buccale, Vol 7 n° 5, octobre 2012.
- Naulin-Ifi. Traitements endodontiques des dents temporaires. Réalités Cliniques, Vol 12 n° 1, 2001, pp. 73-82.
- Courson F, Muller-Bolla M. Restaurations coronaires sur les dents permanentes immatures. Encycl Med Chir (Elsevier-Masson SAS, Paris), Médecine buccale, 2013, 28-725-F-11.
- Kidd EA. Clinical threshold for carious tissue removal. Dent Clin North Am 2010; 54(3): 541-9.
- Wang X, Tang S, Thibodeau B, Trope M, Lin LM, et al. Histologic characterization of regenerated tissues in canal space after the revitalization/revascularization procedure of immature dog teeth with apical periodontitis. J Endod 2010; 36(1): 56-63.
Voici une sélection de livres:
- Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
- Concepts cliniques en odontologie conservatrice
- L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
- Guide clinique d’odontologie
- Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
- La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique
APPROCHE THERAPEUTIQUE SELON L’ÂGE DE L’ENFANT ET DE LA DENT CAUSALE
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.