Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
1ère partie. Thérapeutique des dents temporaires ; Thérapeutique pulpaire sur dent temporaire
Introduction:
- Les thérapeutiques pulpaire comprennent les techniques permettant de stimuler le potentiel de réparation dentino-pulpaire (coiffage), , celle maintenant la pulpe radiculaire saine (pulpotomie) et celles remplaçant la pulpe par un matériau intracanalaire (pulpectomie).
Notre choix thérapeutique sera guidé par:
- L’état de santé général du patient (les enfants «à risque»)
- Le stade physiologique de la dent temporaire et l’état du parodonte environnant (atteinte péri ou interradiculaire);
- L’état global de la cavité buccale
- La coopération et la motivation de l’enfant
Le pronostic dépend de l’état pulpaire et de la bonne mise en œuvre des traitements pulpaires et restaurateurs. L’échec des traitements pulpaires conservateurs est souvent lié à la perte d’étanchéité des restaurations coronaires alors que la dentine est très perméable.
Avant de décider de la non- conservation d’une dent temporaire, il faut tenir compte du fait que sa perte prématurée peut entrainer des séquelles importantes telles que:
- Perte de la longueur d’arcade
- Perte d’espace pour l’éruption de la dent permanente
- Eruption ectopique on inclusion des prémolaires
- Dérive mésiale de la première molaire
- Extrusion de la dent antagoniste
- Déviation de la ligne inter incisive
- Apparition de para fonctions
1- Coiffage pulpaire indirect :
- Le coiffage pulpaire indirect est la procédure qui consiste, après curetage de la lésion carieuse, à appliquer un matériau au contact d’une dentine souvent dure. Il faut lui préférer une stratégie de curetage sélectif, laissant in situ une partie de dentine déminéralisée
Objectif:
L’objectif d’un coiffage pulpaire indirect est de maintenir la vitalité pulpaire en :
- Arrêtant l’évolution carieuse
- Préservant la dentine sclérotique
- Stimulant la formation de dentine tertiaire
- Reminéralisant la dentine décalcifiée
Indication:
- Le coiffage pulpaire indirect est recommandé pour les dents présentant une lésion carieuse profonde, à proximité de la pulpe et sans signe d’inflammation irréversible ni de nécrose
- Pulpes jeunes (stade I et début du stade II)
2. Coiffage pulpaire direct:
Le coiffage direct est la procédure qui consiste à appliquer un matériau bioactif au contact direct de la plaie pulpaire suivie de la mise en place d’un matériau de restauration coronaire, dans le but de favoriser la réparation et l’oblitération pulpaire par une barrière minéralisée néoformée.
Indication:
- Le coiffage pulpaire direct d’une dent temporaire reste une technique exceptionnelle et est indiqué seulement sur une dent saine dont la pulpe est exposée accidentellement de façon très ponctuelle.
Contre-indications spécifiques :
- Exposition trop importante
- Exposition trop ancienne avec exposition à la salive (> 6 heures).
- Difficulté à assurer l’isolement de la dent lors de la réalisation
- Suivi difficile à assurer
- Non coopération de l’enfant ou de l’entourage
Principe :
- La technique consiste à poser un biomatériau de coiffage directement sur le tissu pulpaire et fait appel à une réaction de défense pulpaire et à la formation de dentine réactionnelle.
- Le biomatériau (hydroxyde de calcium ou MTA) est déposé sur l ’exposition pulpaire de petit diamètre et saine, afin de stimuler la formation de dentine
Le pronostic est conditionné par l’étanchéité de la restauration coronaire et une bonne asepsie (champ opératoire).
Malgré ces précautions, le pronostic du coiffage pulpaire direct d’une dent temporaire est peu favorable. Cela s’explique par le fait que les cellules mésenchymateuses se différencient en odontoclastes aboutissant à des résorptions internes.
Le coiffage direct est de moins en moins utilisé depuis que la pulpotomie partielle montre un meilleur pronostic
3. Pulpotomie partielle:
La pulpotomie partielle correspond à l’exérèse chirurgicale d’une petite portion de la pulpe camérale superficielle, suivie de l’application d’un matériau bioactif au contact de la pulpe résiduelle et de la mise en place d’un matériau de restauration coronaire d’usage.
C’est la thérapeutique de choix pour les dents temporaires présentant une pulpe saine ou partiellement enflammée
Principe :
- Cette technique permet de ménager une place suffisante pour le matériau de coiffage et d’effectuer une obturation étanche.
- Après avoir réaliser une anésthésie, une petite brèche est faite avec une fraise diamantée au niveau de l’exposition pulpaire sous irrigation.
- Le biomatériau est déposé comme précédemment, puis une obturation coronaire étanche est réalisée.
4. pulpotomie cervicale:
- La pulpotomie cervicale consiste à l’extirpation de toute la pulpe camérale suivi du coiffage avec un biomatériau de la pulpe radiculaire considérée comme saine.
Indications:
- Dent asymptomatique
- Inflammation pulpaire confinée à la pulpe camérale
- Effractions pulpaires traumatiques ou mécaniques
- Délabrements coronaires étendus
- Résorption radiculaire inferieure au 2/3
Contre indications:
- Etat de santé (cardiopathe à risque d ’endocardite, immunosuppression, diabète non contrôlé, corticothérapie au long cours)
- Présence d’abcès ou de fistule
- Mobilité pathologique
- Résorption externe ou interne
- Radio clarté péri-apicale ou interradiculaire
- Hémorragie incontrôlable après extirpation complète de la pulpe camérale
5- Pulpectomie:
- Il s’agit de l’éviction de tout le parenchyme pulpaire et de l’obturation du système endodontique. La pulpectomie est indiquée lorsque la pulpe présente une inflammation irréversible ou une nécrose d’une dent temporaire au stade 2
6. Contrôle et suivi post thérapeutiques des dents temporaires :
- Le suivi par contrôles périodiques jusqu’à la chute de la dent temporaire est nécessaire, aucun résultat apparemment correct à court terme ne doit être considérer comme définitivement acquis.
- L’examen clinique et radiographique approfondi de la dent temporaire en fonction de sa pathologie, du stade de son évolution physiologique et de l’état de ses tissus de soutient améliore considérablement le pronostic de la thérapeutique endocanalaire.
- Les dents ainsi traitées seront soumises à un contrôle régulier (tous les 6mois) par un examen clinique et radiographique minutieux afin de déceler et d’interpréter toute évolution non souhaitée.
Les signes suivants seront recherchés :
- La fiabilité de la restauration.
- Apparition de tuméfaction ou de fistule.
- Résorption radiculaire accélérée.
- Apparition ou évolution d’une résorption inter radiculaire.
- Installation d’une ankylose.
- Retard de la résorption radiculaire.
- Inflammation folliculaire ou pericoronaire de la dent sous jacente.
- Déviation du germe de la dent sous jacente.
- Persistance de la pâte d’obturation après résorption radiculaire.
Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
| Stade physiologique | Pathologie | Traitement |
| Stade I de formation et de maturation de la dent temporaire | Traumatisme Atteinte pulpaire (syndrome du biberon par exemple) | Pulpotomie si vitalité pulpaire ou pulpectomie Pulpotomie |
| Stade Il de stabilité et maturité physiologique | TraumatismeEffraction pulpaire sans pathologiePathologie pulpaire camérale (pas de saignement prolongé lors de l’éviction de la pulpe) | Pulpotomie ou pulpectomie Pulpotomie Pulpotomie |
| Stade physiologique | Pathologie | Traitement |
| Pathologie pulpaire totale et nécrose avec ou sans pathologie parodontale | Traitement radiculaire si l’atteinte de la furcation est légère, sinon extraction | |
| Stade III de résorption physiologique | TraumatismeEffraction pulpaire sans pathologiePathologie pulpaire camérale (pas de saignement prolongé lors de l’éviction de la pulpe) | Extraction Pulpotomie Pulpotomie |
2ème partie Thérapeutique des dents permanentes immatures, Thérapeutique d’apéxification et d’apéxogenèse
Introduction :
Une dent permanente présente sur l’arcade, est dite immature tant que la jonction cémento-dentinaire apicale n’est pas en place.
Lorsqu’une D.P.I. présente une atteinte pathologique, 2 thérapeutiques sont envisageables
- Apexogésèse :
- C’est le développement et la formation physiologique de l’extrémité radiculaire d’une dent vivante traitée en cas d’exposition pulpaire, par un coiffage ou pulpotomie vitale. L’atteinte pulpaire est réversible et l’apexogénèse va permettre la fermeture apicale par dépôt de dentine et de cément.
Techniques sont proposées pour :
- Conserver la vitalité pulpaire
- Induire la formation d’un pont dentinaire
- Permettre la croissance radiculaire et la fermeture apicale
Sous le nom d’apexogénèse sont groupés 3 types d’intervention :
- Le coiffage pulpaire direct,
- la pulpotomie partielle et
- la pulpotomie cervicale.
Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
Indication :
- Traumatisme ou carie importante, entrainant une exposition de la pulpe
Contre indications :
- Phénomènes inflammatoires ou infectieux
- Apexification :
- C’est l’induction de la fermeture d’une dent immature dont la pulpe est irréversiblement atteinte, habituellement par la formation d’ostéocément ou d’un tissu dur équivalent.
- Se fait selon deux techniques différentes:
- L’une qualifiée d’omnibus : Elle est appliquée à tous les cas, que le stade d’évolution de la dent concorde ou non avec l’âge du patient. Le résultat obtenu est en général une BARRIERE APICALE
- L’autre qualifiée de douce, est celle de HEITHERSAY, elle intéresse plutôt les cas où il y a concordance entre l’âge du patient et le stade d’évolution de la dent.
- Le résultat obtenu est un APEX ANAOMIQUE
Conclusion:
Les caractéristiques morphologiques et physiologiques des dents temporaires et permanentes immatures rendent l’endodontie pédiatrique très ardue.
Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
Les dents de lait doivent être soignées pour éviter des problèmes futurs.
Les maladies parodontales peuvent entraîner un déchaussement des dents.
Les prothèses dentaires amovibles restaurent la fonction masticatoire.
Le fluorure appliqué en cabinet renforce l’émail des dents.
Les dents jaunies peuvent être traitées par un blanchiment professionnel.
Les abcès dentaires nécessitent souvent un traitement antibiotique.
Une brosse à dents électrique nettoie plus efficacement qu’une brosse manuelle.