Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
Première Partie : Thérapeutique des Dents Temporaires
Introduction
Les thérapeutiques pulpaires comprennent les techniques permettant de stimuler le potentiel de réparation dentino-pulpaire (coiffage), de maintenir la pulpe radiculaire saine (pulpotomie) et de remplacer la pulpe par un matériau intracanalaire (pulpectomie). Le choix thérapeutique est guidé par :
- **L’état de santé générale du patient (enfants « à risque »).
- Le stade physiologique de la dent temporaire et l’état du parodonte environnant (atteinte péri- ou interradiculaire).
- L’état global de la cavité buccale.
- La coopération et la motivation de l’enfant.
Le pronostic dépend de l’état pulpaire et de la bonne mise en œuvre des traitements pulpaires et restaurateurs. L’échec des traitements pulpaires conservateurs est souvent lié à la perte d’étanchéité des restaurations coronaires, la dentine étant très perméable.
Avant de décider de ne pas conserver une dent temporaire, il faut considérer que sa perte prématurée peut entraîner des séquelles importantes, telles que :
- Perte de la longueur d’arcade.
- Perte d’espace pour l’éruption de la dent permanente.
- Éruption ectopique ou inclusion des prémolaires.
- Dérive mésiale de la première molaire.
- Extrusion de la dent antagoniste.
- Déviation de la ligne inter-incisive.
- Apparition de parafonctions.
Coiffage Pulpaire Indirect
Le coiffage pulpaire par indirect consiste, après le curetage de la lésion carieuse, à appliquer un matériau au contact d’une dentine souvent dure. Il faut privilégier une stratégie de curetage sélectif, laissant in situ une partie de dentine déminéralisée.
Objectif
L’objectif du coiffage pulpaire indirect est de maintenir la vitalité pulpaire en :
- Arrêtant l’évolution carieuse.
- Préservant la dentine sclérotique.
- Stimulant la formation de dentine tertiaire.
- Reminéralisant la dentine décalcifiée.
Indication
Le coiffage pulpaire indirect est recommandé pour les dents présentant une lésion carieuse profonde, à proximité de la pulpe, sans signe d’inflammation irréversible ni de nécrose. Il est particulièrement indiqué pour :
- Pulpes jeunes (stade I et début du stade II).
Coiffage Pulpaire Direct
Le coiffage pulpaire direct consiste à appliquer un matériau bioactif au contact direct de la plaie pulpaire, suivi de la mise en place d’un matériau de restauration coronaire, dans le but de favoriser la réparation et l’oblitération pulpaire par une barrière minéralisée néoformée.
Indication
Le coiffage pulpaire direct sur une dent temporaire est une technique exceptionnelle, indiquée uniquement pour une dent saine dont la pulpe est exposée accidentellement de manière très ponctuelle.
Contre-indications Spécifiques
- Exposition trop importante.
- Exposition trop ancienne avec contact à la salive (> 6 heures).
- Difficulté à assurer l’isolement de la dent lors de la réalisation.
- Suivi difficile à assurer.
- Non-coopération de l’enfant ou de l’entourage.
Principe
La technique consiste à poser un biomatériau de coiffage (hydroxyde de calcium ou MTA) directement sur le tissu pulpaire, favorisant une réaction de défense pulpaire et la formation de dentine réactionnelle. Le biomatériau est déposé sur une exposition pulpaire de petit diamètre et saine pour stimuler la formation de dentine. Le pronostic dépend de :
- L’étanchéité de la restauration coronaire.
- Une bonne asepsie (champ opératoire).
Malgré ces précautions, le pronostic du coiffage pulpaire direct sur dent temporaire est peu favorable, car les cellules mésenchymateuses peuvent se différencier en odontoclastes, entraînant des résorptions internes. Cette technique est de moins en moins utilisée, la pulpotomie partielle offrant un meilleur pronostic.
Pulpotomie Partielle
La pulpotomie partielle correspond à l’exérèse chirurgicale d’une petite portion de la pulpe camérale superficielle, suivie de l’application d’un matériau bioactif au contact de la pulpe résiduelle et de la mise en place d’un matériau de restauration coronaire.
C’est la thérapeutique de choix pour les dents temporaires présentant une pulpe saine ou partiellement enflammée.
Principe
Cette technique permet de ménager une place suffisante pour le matériau de coiffage et d’effectuer une obturation étanche. Après anesthésie, une petite brèche est réalisée avec une fraise diamantée au niveau de l’exposition pulpaire sous irrigation. Le biomatériau est déposé, puis une obturation coronaire étanche est réalisée.
Pulpotomie Cervicale
La pulpotomie cervicale consiste en l’extirpation de toute la pulpe camérale, suivie du coiffage avec un biomatériau de la pulpe radiculaire considérée comme saine.
Indications
- Dent asymptomatique.
- Inflammation pulpaire confinée à la pulpe camérale.
- Effractions pulpaires traumatiques ou mécaniques.
- Délabrements coronaires étendus.
- Résorption radiculaire inférieure aux 2/3.
Contre-indications
- État de santé compromise (cardiopathie à risque d’endocardite, immunosuppression, diabète non contrôlé, corticothérapie au long cours).
- Présence d’abcès ou de fistule.
- Mobilité pathologique.
- Résorption externe ou interne.
- Radioclarté péri-apicale ou interradiculaire.
- Hémorragie incontrôlable après extirpation complète de la pulpe camérale.
Pulpectomie
La pulpectomie consiste en l’élimination de tout le parenchyme pulpaire et l’obturation du système endodontique. Elle est indiquée lorsque la pulpe présente une inflammation irréversible ou une nécrose sur une dent temporaire au stade II.
Contrôle et Suivi Post-Thérapeutiques des Dents Temporaires
Le suivi par contrôles périodiques jusqu’à la chute de la dent temporaire est indispensable. Aucun résultat apparemment correct à court terme ne doit être considéré comme définitif. Un examen clinique et radiographique approfondi, tenant compte de la pathologie, du stade d’évolution physiologique et de l’état des tissus de soutien, améliore le pronostic des thérapeutiques endodontiques.
Les dents traitées doivent être contrôlées tous les 6 mois par un examen clinique et radiographique minutieux pour détecter toute évolution indésirable, notamment :
- La fiabilité de la restauration.
- Apparition de tuméfaction ou de fistule.
- Résorption radiculaire accélérée.
- Apparition ou évolution d’une résorption interradiculaire.
- Installation d’une ankylose.
- Retard de la résorption radiculaire.
- Inflammation folliculaire ou péricoronaire de la dent sous-jacente.
- Déviation du germe de la dent sous-jacente.
- Persistance de la pâte d’obturation après résorption radiculaire.
Tableau : Approche Thérapeutique selon l’Âge de l’Enfant et de la Dent Causale
| Stade Physiologique | Pathologie | Traitement |
|---|---|---|
| Stade I (formation et maturation de la dent temporaire) | Traumatisme, atteinte pulpaire (ex. syndrome du biberon) | Pulpotomie si vitalité pulpaire ou pulpectomie |
| Stade II (stabilité et maturité physiologique) | Traumatisme, effraction pulpaire sans pathologie, pathologie pulpaire camérale (pas de saignement prolongé lors de l’éviction de la pulpe) | Pulpotomie ou pulpectomie |
| Stade II | Pathologie pulpaire totale et nécrose avec ou sans pathologie parodontale | Traitement radiculaire si atteinte légère de la furcation, sinon extraction |
| Stade III (résorption physiologique) | Traumatisme, effraction pulpaire sans pathologie, pathologie pulpaire camérale (pas de saignement prolongé lors de l’éviction de la pulpe) | Extraction, pulpotomie |
Deuxième Partie : Thérapeutique des Dents Permanentes Immatures
Introduction
Une dent permanente est dite immature tant que la jonction cémento-dentinaire apicale n’est pas formée. Lorsqu’une dent permanente immature (D.P.I.) présente une atteinte pathologique, deux thérapeutiques principales sont envisageables : l’apexogénèse et l’apexification.
Apexogénèse
L’apexogénèse est le développement et la formation physiologique de l’extrémité radiculaire d’une dent vivante traitée en cas d’exposition pulpaire par un coiffage ou une pulpotomie vitale. L’atteinte pulpaire est réversible, permettant la fermeture apicale par dépôt de dentine et de cément.
Techniques Proposées
- Conserver la vitalité pulpaire.
- Induire la formation d’un pont dentinaire.
- Permettre la croissance radiculaire et la fermeture apicale.
Sous le terme d’apexogénèse, trois types d’interventions sont regroupés :
- Coiffage pulpaire direct.
- Pulpotomie partielle.
- Pulpotomie cervicale.
Indication
- Traumatisme ou carie importante entraînant une exposition pulpaire.
Contre-indications
- Phénomènes inflammatoires ou infectieux.
Apexification
L’apexification est l’induction de la fermeture d’une dent immature dont la pulpe est irréversiblement atteinte, généralement par la formation d’ostéocément ou d’un tissu dur équivalent.
Techniques
- Technique Omnibus : Appliquée à tous les cas, indépendamment du stade d’évolution de la dent par rapport à l’âge du patient. Elle conduit à la formation d’une barrière apicale.
- Technique Douce (Heidelberg) : Appliquée lorsque le stade d’évolution de la dent correspond à l’âge du patient. Elle aboutit à un apex anatomique.
Conclusion
Les caractéristiques morphologiques et physiologiques des dents temporaires et permanentes immatures rendent l’endodontie pédiatrique complexe. Une approche rigoureuse, adaptée à l’âge de l’enfant et au stade physiologique de la dent, est essentielle pour optimiser les résultats des traitements pulpaires et restaurateurs.
Voici une sélection de livres:
- Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
- Concepts cliniques en odontologie conservatrice
- L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
- Guide clinique d’odontologie
- Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
- La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique
Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.