Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
Introduction
Les thérapeutiques restauratrices et endodontiques occupent une place importante dans nos actes de soins en odontologie pédiatrique; elles intéressent les dents temporaires et les dents permanentes. Suite à leur anatomie variable dans le temps, les traitements des dents temporaires seront toujours menés en fonction de leur stade physiologique. Seules celles en phase de maturité (stade 2) seront accessibles à toutes les thérapeutiques.
Les thérapeutiques pulpaires comprennent les techniques permettant de stimuler le potentiel de réparation dentino-pulpaire (coiffage); celles maintenant la pulpe radiculaire saine (pulpotomie) et celles remplaçant la pulpe par un matériau intra-canalaire (pulpectomie).
- Physiologie de la dent temporaire
| Stade | Comportement physiologique | Pathologies |
| I immaturité | Activité proche de celle de la dent permanente immature. | Caries (rares). Traumatisme. |
| II stabilité | Activité moins intense. Potentiel réparateur reste élevé. | Atteintes pulpaires très rapides. Atteintes parodontales fréquentes. |
| III résorption | Le potentiel de défense décroit progressivement. | Evolution rapide vers l’irréversibilité. |
- Objectifs des thérapeutiques endodontiques
La conservation des dents temporaires jusqu’à leur remplacement physiologique est le principal objectif des thérapeutiques endodontique, il faut tenir compte du fait que sa perte prématurée peut entrainer des séquelles importantes telles que:
– Perte de la longueur d’arcade;
– Perte d’espace pour l’éruption de la dent permanente;
– Eruption ectopique on inclusion des prémolaires;
– Dérive mésiale de la première molaire;
– Extrusion de la dent antagoniste;
– Déviation de la ligne inter incisive;
– Apparition de para fonctions;
Malgré la difficulté d’établir un bon diagnostic pulpaire, certains critères physiopathologiques vont aider le praticien dans son choix thérapeutique.
- Décision thérapeutique
Notre choix thérapeutique sera guidé par :
– L’état de santé général du patient (les enfants à risque);
– Le stade physiologique de la dent temporaire et l’état du parodonte environnant (atteinte péri ou inter-radiculaire);
– L’état global de la cavité buccale;
– La coopération et la motivation de l’enfant;
Le pronostic dépend de l’état pulpaire et de la bonne mise en œuvre des traitement pulpaires et restaurateurs.
L’échec des traitements pulpaires conservateurs est souvent lié à la perte d’étanchéité des restaurations coronaires alors que la dentine est très perméable.
Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
- Thérapeutiques endodontiques sur dents temporaires
- Le coiffage pulpaire direct :
C’est une intervention qui fait appel à une réaction de défense et à une néoformation dentinaire dans le but de colmater la brèche dentinaire utilisant un matériau biocompatible.
Une technique exceptionnelle, indiquée seulement pour une dent saine dont la pulpe est exposée accidentellement de façon très ponctuelle dans le stade I. Il.
Le coiffage pulpaire direct est contre-indiqué sur une dent temporaire cariée.
Le pronostic : il est conditionné par l’étanchéité de la restauration coronaire et une bonne asepsie (champ opératoire). Cependant il reste peu favorable (à cause de la survenue de résorptions internes fréquentes, cela s’explique par le fait que les cellules mésenchymateuses se différencient en odontoclastes aboutissant à des résorptions internes).
- La pulpotomie partielle :
C’est la thérapeutique de choix en traumatologie suite à une exposition pulpaire, ou en cas d’effraction de la pulpe lors de la tentative de la réalisation d’un coiffage indirect.
Cette technique permet de ménager une place suffisante pour le matériau de coiffage et d’effectuer une obturation étanche.
Une petite brèche est faite avec une fraise diamantée au niveau de l’exposit1ion pulpaire sous irrigation.
Le biomatériau est déposé sur l’exposition pulpaire puis une obturation coronaire étanche est réalisée.
- La pulpotomie cervicale:
Une intervention se faisant sur une dent vitale, consistant à exciser chirurgicalement la pulpe camérale et à poser au contact de la pulpe canalaire considérée comme saine un pansement biocompatible qui peut avoir comme objectif :
– La préservation de la pulpe en limitant son agression de façon minimale et en gardant le maximum de tissu vivant.
– L’induction de la guérison pulpaire avec formation d’une cicatrisation de tissus calcifiés à l’entrée canalaire.
Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
- Pulpotomie cervicale :
Indications :
– Inflammation pulpaire confinée à la pulpe camérale ;
– Effractions pulpaires carieuses, traumatiques (exposition minime < 48 h et stade 1) ou mécaniques ;
– Délabrements coronaires importants ;
– Enfants à haut risque carieux ;
– Une résorption radiculaire < 2/3.
Contre-indications :
– Contre-indication d’ordre général, cardiopathie à risque d ’endocardite, immunosuppression, diabète non contrôlé, corticothérapie au long cours ;
– Une dent présentant un abcès, une fistule ;
– Une mobilité pathologique ;
– Une résorption externe ou interne pathologique ;
– Une radio clarté périapicale ou inter radiculaire ;
– Des calcifications pulpaires ;
– Une hémorragie incontrôlable après extirpation complète de la pulpe camérale.
Protocole opératoire :
– Radiographie préopératoire.
– Anesthésie locale.
– Pose du champ opératoire.
– Curetage de la lésion carieuse, puis désinfection avec de la chlorexhidine à 0,2 %.
– Localisation de l’exposition pulpaire.
– Élimination du plafond pulpaire par la corne pulpaire exposée.
– Extirpation de la pulpe camérale réalisée, soit avec un excavateur tranchant, ou une fraise boule diamantée montée sur contre-angle à bague rouge. La fraise boule acier est à proscrire car elle dilacère le tissu pulpaire entraînant une hémorragie incontrôlable.
– Le rinçage de la cavité s’effectue avec de l’hypochlorite à 2,5%.
– Puis une boulette de coton stérile imprégnée de sérum physiologique est maintenue dans la cavité pendant le temps de l’hémostase (5 minutes). Si celle-ci n’est pas obtenue, il est nécessaire d’effectuer une pulpectomie.
– Obturation de la chambre pulpaire (Ca(OH)2/ MTA ou BIODENTINE)
– Obturation coronaire étanche.
– Radiographie de contrôle.
Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
- Dépulpation et obturation canalaire « pulpectomie » :
Intervention qui consiste en l’éviction de tout le parenchyme pulpaire et l’obturation du système endodontique dont l’objectif est de maintenir la dent temporaire sur l’arcade jusqu’à la date physiologique de sa chute.
Indiquée si :
– Inflammation pulpaire irréversible;
– Saignement prolongé au-delà de 5 min lors de la pulpotomie;
– Exposition pulpaire traumatique > 48 H et en stade 2.
Contre-indications:
– Atteinte parodontale complexe liée à la nécrose quel que soit le stade physiologique,
– Résorption radiculaire pathologique quel que soit le stade,
– Rhizalyse de plus de 2/3 de la racine,
– Délabrement coronaire incompatible avec une restauration de la dent,
– Risque d’aggravation de l’état général déficient (diabète, endocardite…),
– Enfant inapte à coopérer,
– Atteinte du sac folliculaire du germe sous-jacent,
– Aucune possibilité de suivi du patient.
Difficultés rencontrées :
– La morphologie canalaire qui peut être extrêmement variée et à la résorption physiologique qui en modifiant les structures radiculaires rend les limites difficiles à cerner.
– Les racines des dents déciduales sont fines et courbes fragiles et difficiles à préparer.
– Le germe sous-jacent doit être préservé de toute incursion instrumentale et de tout dépassement de matériau d’obturation ou de solution de désinfection.
Protocole opératoire :
– Radiographie préopératoire périapicale, utilisée pour le diagnostic et la prédétermination de la longueur de travail ;
– Anesthésie ;
– Pose du champ opératoire (digue) ;
– Curetage de la lésion carieuse ;
– Élimination du plafond pulpaire ;
– Localisation de chaque orifice canalaire ;
– Le rinçage de la cavité s’effectue avec de l’hypochlorite à 2,5% ;
– La longueur radiculaire est préévaluée sur la radiographie à laquelle on retire 2mm ; du fait de la résorption asymétrique des racines ;
– Le cathétérisme est effectué sous irrigation d’hypochlorite de sodium à 2,5 % ;
– Un contrôle radiographique est effectué avec une lime K en place ;
– Alésage canalaire sous irrigation régulière sans pression afin d’éviter de refouler les débris dans le périapex. Il est nécessaire de ne pas sur instrumenter.
Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
Cahier de charge du matériau d’obturation canalaire :
– Ciment à résorbabilité comparable à celle de la dentine ;
– Non irritant pour les tissus périapicaux et le germe de la dent successionnelle ;
– Antiseptique ;
– Etanche ;
– Possède une bonne adhésion aux parois radiculaires ;
– Radio-opaque ;
– N’entrainant pas de décoloration de la dent ;
– Facile à mettre en place et à retirer si nécessaire ;
– Les matériaux les plus utilisés sont les pâtes d’oxyde de zinc eugénol ;
– Restauration coronaire immédiate et étanche.
– Les meilleurs résultats dans le temps sont obtenus avec la mise en place d’une couronne pédodontique préformée.
– Prise d’une radiographie de contrôle.
Indications :
– Nécrose pulpaire totale (absence de saignement) ;
– Nécrose pulpaire partielle (un exsudat purulent sort d’un canal après éviction de la pulpe camérale) ;
– La méthodologie est identique ;
– Le traitement radiculaire peut s’effectuer en 2 séances et l’obturation canalaire n’intervient qu’après disparition des signes cliniques (abcès, fistule) ;
– En cas de cellulite, et si la dent est conservable, une antibiothérapie est prescrite pendant 10 jours ;
– Cinq à sept jours après le début de la prescription, la dent est obturée.
Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
- Restauration coronaire esthétique et fonctionnel
Elle doit être immédiate est étanche après une thérapeutique endodontique.
Le matériau de restauration est choisi en fonction du:
– Stade de la dent temporaire,
– La taille de la cavité,
– La coopération de l’enfant.
| Matériau | Critères de choix |
| Ciments verre ionomère | – Patient non coopérant,- RCI élevé,- Difficultés opératoires,- En temporisation. |
| Amalgame | – RCI élevé,- Difficulté d’isolation, |
| Composite | – Enfant coopérant,- Isolation possible. |
| Coiffe pédodontique préfabriquée CPP | – Délabrement coronaire important,- Obtention des meilleurs résultats dans le temps,- Elément d’une prothèse pédiatrique ou d’un mainteneur d’espace. |
- Thérapeutique endodontique sur dent permanentes immatures
- Rappel :
- Immaturité du complexe pulpo-dentinaire :
La dent immature se caractérise par une région apicale non formée complétement.
Le paquet vasculo-nerveux est volumineux dans un canal endodontique évasé laissant ainsi apparaître un apex largement ouvert. Avec des parois dentinaires fines et fragiles, la racine apparaît comme mince et plus ou moins courte selon le degré d’évolution.
Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
- Objectifs des thérapeutiques endodontiques sur dents permanentes immatures :
Conservation de la vitalité pulpaire, permettre l’édification radiculaire ou « apexogenèse », dans des conditions physiologiques.
Provoquer la formation d’une barrière calcifiée, dans le cas de dents nécrosées « apexification ».
- Thérapeutiques endodontiques sur dents à pulpe vivante :
5 .3.1. Thérapeutiques d’apexogénèse :
L’apexogenèse : manœuvre thérapeutique qui permet la poursuite physiologique du développement radiculaire et la fermeture apicale d’une dent incomplètement formée.
Le but du traitement est double:
- Provoquer au niveau coronaire une néoformation dentinaire qui protège la pulpe.
- Permettre aux tissus pulpaires restant d’induire l’édification radiculaire.
- Coiffage direct :
Indications :
– Exposition pulpaire peu étendue, inférieure à 1mm,
– Pulpe saine,
– Traumatisme de moins de 24 heures,
– Délabrement coronaire limité.
Protocole opératoire :
Contrôle de la vitalité pulpaire ;
– Radiographie préopératoire ;
– Anesthésie ;
– Mise en place de la digue ;
– Contrôle de l’hémostase (ne pas utiliser de topiques hémostatiques) ;
– Désinfection cavitaire ;
– Rinçage et séchage ;
– Mise en place du produit de coiffage (hydroxyde de calcium, MTA, biodentine..);
– Restauration définitive.
Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
- Pulpotomie partielle :
C’est une intervention qui consiste à enlever une partie minime de la pulpe camérale sur une hauteur de 2 mm.
Une cavité adéquate pour le produit de coiffage et le ciment de scellement est réalisée et le tissu pulpaire indemne de toute inflammation est coiffé.
Indiquée en cas :
- D’exposition pulpaire minime,
- Le laps de temps ne dépasse pas 48 heures entre le moment du traumatisme et la consultation.
Protocole opératoire :
– Anesthésie locale ;
– Pose du champ opératoire ;
– La plaie pulpaire et la dentine sont désinfectées avec de la chlorhexidine à 0,5 % ;
– Amputation de la pulpe sur une hauteur de 2 mm avec une fraise diamantée stérile ;
– Contrôle du saignement ;
– Lavage de la plaie avec du sérum physiologique stérile (afin d’éliminer le caillot) ;
– Séchage à l’aide de grosses pointes de papier stériles montées à l’envers ;
– Coiffage du tissu pulpaire sans compression ;
– Réalisation d’une reconstitution étanche dans la même séance.
6 mois après
- Pulpotomie cervicale :
Consiste en l’amputation de tout le tissu de la chambre pulpaire, afin de pouvoir coiffer une pulpe saine.
Indications:
- Exposition importante et le laps de temps est supérieur à 3 jours.
- Le tissu pulpaire sur le site de l’exposition est nécrosé et le réseau vasculaire perturbé.
Protocole opératoire :
– Anesthésie ;
– Pose du champ opératoire ;
– Nettoyage de la dent ;
– Préparation de la cavité d’accès ;
– Amputation de la pulpe camérale ;
– Contrôle de l’hémostase ;
– Rinçage avec du sérum physiologique stérile ;
– Introduction de matériau avec un instrument stérile(porte-amalgame) ;
– Pousser, sans compression, le produit de coiffage au contact du tissu pulpaire à l’aide d’une pointe de papier ;
– Renouveler jusqu’à remplir la cavité d’accès ;
– Reconstitution coronaire.
Suivi postopératoire: des contrôles radiographiques sont effectués, jusqu’à la fermeture radiculaire.
Note : après apexogénèse:
- Formation d’un pont dentinaire.
- Édification radiculaire et fermeture apicale.
5.3.2. Thérapeutiques d’apexification
Induire la fermeture apicale sans allongement radiculaire et ce par la formation d’une barrière calcifiée.
La technique d’apexification a pour but de provoquer une réparation biologique, deux techniques sont possibles :
– Fermeture de l’extrémité radiculaire par formation d’un tissu calcifié recouvert d’un dépôt de cément : c’est la technique omnibus.
– Mise en place d’un apex radiculaire anatomique, constitué de dentine recouverte de cément, due à la reprise de l’activité normale des restes de tissu pulpaire vivant : c’est la technique douce.
Indiquée si:
– dent avec test de sensibilité pulpaire négatif,
– Test de percussion peut être douloureux,
– Gonflement ou fistule au fond du vestibule.
a. Apexification à l’hydroxyde de calcium
Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
Suivi : les séances se répèteront à 03, 06, 09 semaines ; 03,06,09 mois.
Renouvellement de l’hydroxyde de calcium uniquement si le contrôle radiographique montre son absence dans le canal.
Dès l’apparition radiographique de la barrière apicale : vider et désinfecter le canal puis l’obturer définitivement.
Il faut en général 06 à 12 mois parfois plus pour obtenir une barrière apicale.
Cependant cette technique peut aboutir à des fractures des racines fragilisées dès que l’on dépasse 02 à 03 mois de traitement par Ca(OH)2.
b. Apexification à l’MTA
Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
Suivi : le patient est revu une semaine plus tard, lors d’un troisième rendez-vous. L’obturation provisoire et le coton sont déposés afin de vérifier la prise du matériau. Après durcissement complet, le bouchon de MTA forme une barrière solide cintre laquelle la gutta6percha peut être condensée. Compte tenu de la largeur du canal, une technique de condensation verticale à chaud est recommandée. La cavité d’accès est obturée avec une résine composite.
c. Apexification à la biodentine
Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
Suivi : le patient est revu ue semine plus tard lors d’un troisième rendez-vous au cours duquel il faudra vérifier la prise complète du matériau et mise en œuvre du traitement canalaire définitif.
5.3.3. La revascularisation
La revitalisation (revascularisation ou régénération endodontique) est une procédure biologique visant à remplacer les structures dentaires endommagées (les cellules du complexe pulpo-dentinaire).
Principe:
Après avoir réalisé l’accès au système canalaire ainsi que sa désinfection, la réalisation d’un saignement intra-canalaire provoqué apportera notamment des facteurs de croissance ainsi que des cellules souches.
Ces éléments biologiques induisent la régénération d’un tissu au sein du canal préalablement infecté et vide de tout contenu.
Idéalement, cette revitalisation permettrait de relancer la radiculogénèse et l’apexogénèse.
Les mécanismes de la revascularisation :
Le processus de revascularisation repose sur les cellules souches présentes dans le péri apex ou dans la racine.
Ces fameuses cellules souches, appellées SCAPs (Stem Cells of Apical Papilla) auraient la particularité de de rester vivantes, même en présence d’une infection endodontique, et leur rôle éventuel dans le processus de régénération a été proposé.
Protocole opératoire :
Première séance :
- Anesthésie, isolation et désinfection du champ opératoire ;
- Cavité d’accès endodontique;
- Irrigation à l’hypochlorite de sodium (1,5-3 %) ;
- Irrigation au sérum physiologique ;
- Séchage ;
- Irrigation à l’EDTA (17 %) ;
- Séchage et mise en place CaOH2 intra-canalaire ;
- Obturation coronaire temporaire.
Deuxième séance :
2 à 4 semaines plus tard
- Anesthésie sans vasoconstricteur, isolation et désinfection du champ opératoire,
- Dépose de l’obturation coronaire temporaire et de la médication intra-canalaire (CaOH2),
- Irrigation EDTA (17 %)
- Irrigation au sérum physiologique,
- Séchage,
- Obturation canalaire par saignement intra-canalaire provoqué, jusqu’à 2 mm sous la jonction émail-cément,
- Mise en place d’un ciment silicate hydraulique,
- Obturation coronaire.
Approche thérapeutique selon l’âge de l’enfant et de la dent causale
Le foramen apical est Formation du caillot sanguin
transfixé de 2 mm avec
une lime.
Mise en place du MTA Contrôle à 12 mois
Conclusion
Les thérapeutiques des dents permanentes immatures visent à préserver la vitalité pulpaire dans la mesure du possible afin de lui permettre de garder sa physiologie qui assure ainsi sa pérennité.
Si cela n’est plus possible, nos thérapeutiques viseront à protéger la dent des éventuelles complications qui pourraient survenir après la destruction pulpaire.
La pose d’un implant dentaire est une solution durable pour remplacer une dent manquante.
Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur pendant les soins dentaires.