Approche cliniques et moyens de diagnostic.
Introduction :
Des malpositions ou des perturbations occlusales sont très souvent responsables de positions mandibulaires considérées comme pathogènes. Les obstacles sur le chemin de fermeture ou des réflexes d’évitement, responsables de ces défauts, sont en général difficiles à observer et à analyser dans la cavité buccale.
I)-Définitions :
L’analyse occlusale sur articulateur est une méthode d’examen des moulages, montés sur l’articulateur, permettant d’observer les contacts occlusaux (ou leur absence). Elle permet aussi de prévoir les étapes d’une équilibration et/ou de simuler sur le plâtre les modifications occlusales à réaliser dans le cadre d’un traitement restaurateur.
1-1)-Définition de fonctions occlusales :
Centrage : concerne la situation de la position mandibulaire en OIM.
Calage : concerne la stabilisation de la position mandibulaire en OIM.
Guidage : concerne les trajectoires d’accès à la position mandibulaire en OIM.
1-1-1)-Fonction de centrage (où se situe la mandibule en OIM dans l’espace ?)
A l’OIM : Les contraintes les plus importantes.
Pour diminuer les contraintes musculo-articulaires, cette position spatiale doit être centrée,
Dans le sens transversal: une situation mandibulaire symétrique avec coaptation condylo-disco-temporale correspond à un centrage strict dans le plan frontal. Une asymétrie se caractériserait par une déviation mandibulaire.
Dans le sens sagittal: il existe une antéposition physiologique de l’OIM par rapport à l’occlusion en relation centrée (ORC) ; ce très faible décalage strictement sagittal est inférieur à 1 mm par rapport à l’ORC.
Dans le sens vertical: la position mandibulaire en OIM définit la hauteur de l‘étage inférieur de la face ; elle est en harmonie avec les éléments ostéo-musculaires (centrage vertical ou dimension verticale d’occlusion – DVO).
1-1-2)-Fonction de calage (la mandibule est-elle stable en OIM ?)
Aboutit à la stabilité intra- arcade et interarcade .
a/- Stabilité dentaire ou stabilité de l’occlusion : La stabilité de la dent sur sa base osseuse, dans son arcade, signifie l’absence de migration dentaire. Pour chaque dent, la répartition de contacts punctiformes sur des versants cuspidiens opposés est un garant de stabilité. Le respect de ces impératifs est obtenu par la répartition de contacts occlusaux multiples distribués harmonieusement sur toute l’arcade. La répartition des contraintes diminue l’effort subi par chaque organe dentaire.
b /-Stabilité mandibulaire: La stabilité de la posture mandibulaire en OIM n’a de sens que s’il existe une parfaite stabilité des arcades dans le temps (hormis les phénomènes d’usure et de migration dentaires physiologiques) . La stabilisation mandibulaire qui en résulte facilite, par la précision et la reproductibilité de la position, le travail musculaire. Le maintien de cette posture mandibulaire est alors réalisé avec un faible recrutement musculaire, ce qui diminue encore les contraintes appliquées . De même, le maintien de la posture de repos et les mouvements d‘élévation mandibulaire vers l’OIM (en particulier lors de la déglutition) sont facilités.
1-1-3)-Fonction de guidage (comment la mandibule accède-t-elle à l‘OIM ?)
Entonnoir d’accès à l‘OIM :
La mastication et la phonation sont réalisées par des mouvements cycliques complexes qui déterminent une enveloppe fonctionnelle s’inscrivant à l’intérieur de l’enveloppe limite, par les possibilités de contacts occlusaux dans les différents mouvements mandibulaires (contacts de retour vers l’OIM ou trajectoire d’intercuspidation). Ces surfaces de contact inter-arcade constituent les zones de guidage qui imposent les trajectoires mandibulaires fonctionnelles au moyen d’une composante architecturale : l’anatomie occlusale.
Ces surfaces constituent de véritables rampes tridimensionnelles de guidage créant un cône à base ellipsoïdale dont le sommet représente l‘OIM : l’entonnoir d’accès à l’OIM.
Ces surfaces de guidage orientent les déplacements mandibulaires sous la protection d’une indispensable composante neurophysiologique.
II)-Etapes préliminaires et matériel nécessaire : Montage sur articulateur et contrôle
L’analyse occlusale, outre l’articulateur, nécessite divers matériels. Tout d’abord, les moulages du patient, réalisés en plâtre synthétique, au besoin toiletté pour éliminer les bulles de plâtre répliques des perles salivaires. Le moulage mandibulaire est en général préparé avec des secteurs cuspidés amovibles, montés sur tiges de repositionnement. Le moulage maxillaire doit présenter une double base engrenée qui permet de contrôler la reproductibilité des enregistrements de la relation centré.
Pour l’analyse occlusale des fonctions de calage et de centrage, l’articulateur est programmé avec des valeurs moyennes : 30° de pente condylienne et des ailettes de Bennett réglées à 0°, pour les articulateurs Sam.
Finalement, du matériel complémentaire est nécessaire, constitué par : un bistouri ou un cutter pour rectifier les moulages ; du papier encré (en général 40 µm) de différentes couleurs , des pinces de Miller, un crayon à mine de graphite pour noter les rectifications sur le plâtre, et une spatule à cire et de la cire à sculpter pour rectifier la morphologie occlusale par adjonction.
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III)-Etapes de l’analyse occlusale sur articulateur :
1)-OIM/RC :
Les moulages peuvent aussi être observés en occlusion d’intercuspidie maximale (OIM).
Il est alors nécessaire de libérer les mouvements condyliens en dévissant les vis des pentes condyliennes, les boîtiers pouvant alors tourner librement.
Dans bien des cas, il est préférable d’enlever complètement les boîtiers de l’articulateur pour pouvoir placer les modèles en OIM sans contrainte.
L’analyse occlusale sur articulateur consiste à comparer et équilibrer, pour les positions de RC et d’OIM, d’une part, les contacts dentaires sur les moulages et, d’autre part, les situations des boules condyliennes dans les boîtiers de l’articulateur. Le recours à l’articulateur permet également d’évaluer précisément la différence de dimension verticale entre ces deux positions.
2)- Fonction de calage :
Les moulages étant montés en RC, l’articulateur est refermé jusqu’au premier contact occlusal, aucune contrainte n’étant exercée sur l’articulateur. Dans la plupart des cas, on observe un ou deux contacts dentaires et des zones d’inocclusion plus ou moins importantes. Plus engrainement garanti la stabilité
3)-Fonction de centrage :
Sur le moulage maxillaire, un trait médian est tracé entre les incisives centrales et prolongé verticalement sur la face vestibulaire des incisives mandibulaires en relation centrée.
Les moulages sont ensuite placés en OIM. L’observation d’un décalage entre les lignes tracées sur les moulages objective un défaut de centrage.
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4)-Fonction de guidage :
Les mouvements de propulsion et de diduction (latéralisations travaillantes) peuvent être simulés sur un articulateur programmé. Par contre, les articulateurs traditionnels ne permettent pas de simuler les contacts fonctionnels observés lors de la rétropulsion. L’analyse occlusale sur articulateur de la fonction de guidage se limite donc à l’observation des guidages dentaires lors des mouvements latéraux centrifuges (fonction de groupe ou fonction canine) et lors de la propulsion.
5)-L’analyse de la DV
5-1- Evaluation de la DVRC :
Les moulages étant en RC, la dimension verticale de relation centrée (DVRC) est évaluée par lecture directe sur la tige incisive de la graduation repérée par rapport à la ligne 0 (en général plus épaisse) . La tige incisive doit être en appui sur la table incisive lors du premier contact occlusal apparaissant sur le chemin de fermeture de l’articulateur en RC.
5-2-Evaluation de la DVIM :
Les moulages sont placés en OIM et la dimension verticale correspondante (DVIM) est repérée par lecture directe sur la tige incisive remise au contact de la table incisive. Elle est notée et comparée à la DVRC.
En général, la DVRC est supérieure à la DVIM car elle correspond à l’établissement d’un contact prématuré sur le chemin de fermeture vers l‘OIM.
5-3- Evaluation de la DVA:
L’évaluation de la dimension verticale antérieure (DVA) se fait en retirant les secteurs cuspidés du moulage mandibulaire, l’articulateur étant réglé en RC. En général, la DVA lue sur la tige incisive est inférieure à la DVRC.
Différentes situations relatives de DVRC, DVIM et DVA peuvent apparaitre et elles conduisent à des propositions différentes d’équilibration. Il est aussi possible d’évaluer les conséquences d’une augmentation de la dimension verticale.
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IV)-Equilibration des moulages en plâtre :
L’équilibration des moulages sur l’articulateur doit être considérée comme une simulation de l’éventuelle équilibration à réaliser ultérieurement en bouche. C’est le résultat final de la première qui indique ou contre-indique la seconde, celle-ci pouvant faire appel à des techniques soustractives ou additives.
A)-Principes généraux:
– D’emblée, les grandes perturbations des courbes fonctionnelles sont rectifiées par soustraction sur les dents extrusées ou les prothèses fixées dont la morphologie est en contradiction avec les règles habituellement admises.
– Les rectifications par soustraction du plâtre cherchent à redonner aux dents une morphologie naturelle, limitant les surfaces de contact au profit de points de contact occlusaux. Ceci conduit à rajeunir les dents en reproduisant la morphologie naturelle des dents (cuspides, fosses, sillons, embrasures), on fait en sorte qu’en fermeture, les forces s’exercent selon le grand axe des dents concernées : rôle de calage.
– Pour certains auteurs, le remodelage de l’arcade maxillaire viserait plus à améliorer la morphologie des dents tandis que le remodelage de l’arcade mandibulaire aurait une vocation d’adaptation fonctionnelle. En fait, le choix de rectification entre deux dents antagonistes se porte vers celle qui bénéficie le plus d’un remodelage en excluant autant que possible les dents présentant une morphologie correcte.
– Les manques sont comblés par adjonction de cire à inlay, utilisable aussi bien pour améliorer la morphologie occlusale que pour compenser des inocclusions ou remplacer les dents absentes.
-La chronologie d’intervention varie selon les auteurs: II semble préférable de commencer l’équilibration par l’établissement du calage occlusal, lors de la fermeture dans la position de RC.
La première étape visant à équilibrer les groupes antérieurs sur le trajet de fermeture, les étapes suivantes consistent à adapter, l’un après l’autre, les secteurs latéraux.
B)- Analyse et adaptation des secteurs antérieurs en fermeture :
Si la DVIM > DVA, il n’existe pas de contact sur les dents antérieures à la DVIM.
Trois possibilités thérapeutiques se présentent :
– soit réduire la DVIM jusqu’au contact des secteurs antérieurs
– soit déplacer les dents antérieures par orthodontie ou par chirurgie.
-soit supprimer l’inocclusion par prothèse.
Si la DVA > DVIM, c’est qu’il existe, en relation centrée, une ou des prématurités antérieures. L’équilibration simule la réduction de ces prématurités qui peuvent être dentaires ou muqueuses
D’un point de vue morphologique, les rectifications sont faites pour tenter d’établir des contacts entre les bords libres mandibulaires et les crêtes proximales des dents maxillaires, tout en respectant les dimensions habituelles et relatives des dents entre elles . On considère que des rectifications par sous- traction des dents antérieures, pour gagner 1 mm au niveau de la tige incisive, sont acceptables dans la plupart des situations cliniques. Si les mutilations sont trop importantes, ou si on aboutit à une mauvaise situation esthétique. L’équilibration des dents antérieures est contre- indiquée.
C)-Evaluation et adaptation des secteurs latéraux en fermeture:
La méthode consiste à traiter les deux cotés de l’arcade l’un après l’autre. La tige incisive est réglée à la DVIM. Le papier encré est placé entre les arcades et l’articulateur refermé. Les points obtenus sont rectifiés jusqu’à ce que la tige incisive soit en contact avec la table incisive pour la DVIM. Les rectifications se font par étapes successives, en marquant au crayon les surfaces occlusales resculptées au bistouri, jusqu’à l’obtention du plus grand nombre de contacts stabilisateurs. L’opération est répétée ensuite sur le second secteur cuspidé . Les traces de crayon permettent de conserver la mémoire des rectifications effectuées sur les moulages.
D/ Evaluation et adaptation des secteurs latéraux dans les mouvements latéraux:
La méthodologie reste identique et consiste à supprimer les traces de papier encré qui matérialisent les interférences sans modifier la DVIM.
Cependant, les articulateurs semi-adaptables programmés sur des valeurs moyennes ne peuvent prétendre simuler que les contacts dentaires latéraux correspondant aux latéralisations travaillantes.
Ces mouvements peuvent être effectués sur l’articulateur de façon à mettre en évidence d’éventuelles interférences postérieures qui interdiraient les classiques guidages de fonction canine ou de fonction de groupe. Les moulages sont alors équilibrés de façon à établir ces guidages, à condition que les rectifications occlusales ne perturbent pas les fonctions de calage et de centrage retrouvées lors des premières phases de l’équilibration.
Au terme de l’analyse occlusale et de l’équilibration, on obtient le rétablissement d’un engrènement dentaire à la DVIM sur des moulages montés en RC sur l’articulateur.
Cet engrènement rétablit les fonctions occlusales de calage et de centrage mandibulaire.
La situation obtenue préfigure la situation équilibrée en bouche et fournit ainsi les moyens de décider d’engager ou non une démarche thérapeutique par équilibration. Dans certains cas, les rectifications faites sur le plâtre ne peuvent pas être transposées en bouche car elles s’avèrent trop importantes ou trop mutilantes Dans d’autres cas, l’équilibration faite sur le plâtre guide les aménagements occlusaux à réaliser et les travaux de dentisterie restauratrice.
L’analyse occlusale sur articulateur est donc un exercice intellectuel et pratique qui permet de comprendre et d’illustrer les rôles du calage et du centrage mandibulaire dans le maintien de la santé de l’appareil manducateur.
Approche cliniques et moyens de diagnostic.
Iv)-Imagerie :
Les examens radiographiques permettent de voir partiellement ou totalement les structures articulaires:
La radio panoramique doit être un examen systématique, il permet de juger de la forme et de l’intégrité des processus condyliens.
Le scanner permet une appréciation beaucoup plus fine des structures osseuses. Les coupes tomographiques calculées, bouche fermée et ouverte, permettent d’apprécier la position relative des processus sus condyliens dans différentes orientations.
L’imagerie en résonnance magnétique permet de voir les tissus mous: disque, capsule, muscle. L’examen de choix des structures articulaires.(détecter la luxation discale, son niveau, son degrés de réversibilité et son caractère réductible.
V)-Electromyographie :
Permet de vérifier et mesurer l’état de contracture des muscles accessible aux électrodes.
Approche cliniques et moyens de diagnostic.
Les dents fissurées peuvent être consolidées avec des techniques modernes.
Les maladies des gencives peuvent être évitées avec un bon brossage.
Les implants dentaires s’intègrent à l’os pour une solution durable.
Les dents jaunies peuvent être éclaircies grâce à un blanchiment professionnel.
Les radiographies dentaires révèlent les problèmes invisibles à l’œil nu.
Les dents sensibles bénéficient de dentifrices spécifiques.
Une alimentation pauvre en sucre protège contre les caries.