Apports de la chirurgie pré-prothétique au niveau des tissus mous et des tissus durs
Introduction
L’anatomie maxillaire et mandibulaire de nombreux patients édentés totaux n’est pas favorable à la prothèse. La chirurgie pré-prothétique vise à améliorer la configuration du site prothétique. Ces actes chirurgicaux ont pour objectif d’améliorer la stabilité, la sustentation, la rétention et l’esthétique.
Définition
Selon le professeur Klein, la chirurgie pré-prothétique est définie comme le moyen d’améliorer et de rendre appareillable certains cas difficiles. Elle concerne l’aménagement des tissus gingivaux, muqueux et osseux destinés à recevoir une prothèse adjointe, conjointe ou des implants dentaires. Cette chirurgie peut être soustractive ou additive.
Indications
Anomalies muqueuses et fibromuqueuses
- Crêtes flottantes
- Trigones et tubérosités flottants
- Diapneusies
- Brides et freins importants
- Hyperplasies vraies
- Altérations muqueuses liées aux systèmes de rétention ou de décharge
Anomalies osseuses
- Persistance de fragments dentaires, de dents incluses ou résiduelles
- Persistance de contre-dépouilles
- Irrégularités de la crête
- Présence de tori
Contre-indications
- État général du patient : Certaines pathologies interdisent la chirurgie (atteintes cardiaques, neurologiques, maladies du sang, troubles de la coagulation).
- Âge du patient : Plus l’âge augmente, plus la chirurgie est évitée.
- Motivation du patient : Il ne faut pas imposer une chirurgie à un patient non motivé.
Lois régissant la chirurgie pré-prothétique
- Justification et économie : L’intervention chirurgicale doit être justifiée et économe.
- Mise en condition tissulaire : Elle doit toujours être complétée par une mise en condition tissulaire.
- Examen général : Un examen correctement conduit permet de connaître tous les processus pathologiques pouvant compromettre les résultats (diabète, modification du temps de saignement ou de coagulation, rhumatisme articulaire aigu, affections rénales, allergies, etc.).
- Traitement général préalable : Un traitement général sera toujours instauré avant toute intervention.
- Prémédication anesthésique : Une prémédication anesthésique sera prescrite.
- Conservation des irrégularités non douloureuses : Toutes les irrégularités non douloureuses seront conservées, car elles constituent un moyen supplémentaire pour améliorer la stabilisation des prothèses complètes, particulièrement la prothèse inférieure.
- Prothèse transitoire : La prothèse transitoire sera construite avant l’intervention et insérée immédiatement après la correction chirurgicale.
- Points de suture : Les points de suture ne doivent jamais créer de tension entre les deux lambeaux muqueux, car cela pourrait entraîner une résorption alvéolaire mal contrôlée.
Classification
La chirurgie pré-prothétique peut être subdivisée en :
- Mineure : Réalisée par le chirurgien-dentiste sous anesthésie locale.
- Majeure : Réalisée par un spécialiste en chirurgie maxillo-faciale, souvent en milieu hospitalier sous anesthésie générale.
Différentes interventions fréquentes
Chirurgie osseuse
Plastie de soustraction
- Résection vestibulaire : Résection d’une partie de la paroi antérieure de la crête osseuse supérieure ou inférieure pour obtenir de meilleurs rapports entre les crêtes dans le plan sagittal.
- Résection des exostoses vestibulaires : Plus fréquentes au maxillaire, elles sont régularisées pour obtenir un rebord alvéolaire adéquat à la réhabilitation prothétique.
- Alvéoloplastie simple : Réalisée sur les crêtes osseuses post-extractionnelles à l’aide de pinces gouges, fraises ou limes à os, pour faciliter l’insertion des prothèses et prévenir les douleurs (Fig. 1).
- Remodelage d’une crête en lame de couteau : Observée principalement à la partie antérieure de l’arc mandibulaire. Plutôt que de pratiquer une ostéctomie, il est préférable de conserver ce relief pour y adosser un greffon osseux.
- Exérèse d’un torus :
- Au maxillaire : L’exérèse du torus palatin suit un protocole chirurgical pour éviter une communication. Une plaque palatine peut être positionnée en postopératoire pour appliquer les lambeaux sans compression, évitant un espace mort (source d’hématome).
- À la mandibule : Les tori mandibulaires sont modelés prudemment à la fraise ; œdèmes et hématomes sont fréquents.
- Remodelage d’une tubérosité : Indiqué uniquement lorsque l’exubérance d’une tubérosité interdit un montage correct des dents postérieures selon un plan d’occlusion horizontal et physiologique. Les modèles d’étude en occlusion préalable permettent d’évaluer la nécessité et l’amplitude de la correction. Les tubérosités de contre-dépouille sont conservées dans les autres cas.
- Remodelage d’une ligne oblique interne : Indiqué lorsque la ligne oblique interne est projetée horizontalement, douloureuse à la pression et empêche la conception d’une prothèse correcte. Sinon, des techniques de décharge sont utilisées.
- Remodelage des apophyses géni : Indiqué lorsque celles-ci sont situées à un niveau supérieur au rebord alvéolaire, rendant la rétention et la stabilisation de la prothèse difficiles.
Plastie par addition
- Ostéotomies et crêtes mandibulaires :
- Ostéotomie en « sandwich » (décrite par Schettler en 1971).
- Ostéotomie en « visière ».
- Un greffon osseux est utilisé en interposition pour remodeler la crête.
- Ostéotomies et crêtes maxillaires : Une ostéotomie totale basse associée à des greffes osseuses d’interposition corrige l’atrophie maxillaire, permettant d’abaisser ou d’avancer le maxillaire pour corriger les déficits verticaux, antéropostérieurs ou transversaux, et d’obtenir une augmentation osseuse.
- Greffes osseuses d’apposition créstale : La greffe d’os autogène (prélevée au niveau pariétal, iliaque ou péroné) est le traitement de choix pour l’augmentation maxillaire ou mandibulaire. Le choix du site et de la technique dépend du volume et de la qualité d’os recherché ainsi que des risques liés au prélèvement (Fig. 2).
- Procédés par apposition simple (onlays) : L’hydroxyapatite, un matériau biocompatible non résorbable composé de phosphate de calcium, est le plus utilisé. Il fournit une matrice de support pour le dépôt d’os avec liaison chimique, sans interposition d’une capsule fibreuse. Sa richesse en calcium le rend radio-opaque, facilitant le contrôle radiographique. Le matériau est fourni en seringues, flacons ou blocs solides (Fig. 3-4).
Chirurgie muqueuse
Plastie de soustraction
- Résection des freins : Résection des freins empiétant sur la fibromuqueuse attachée pour obtenir une fibromuqueuse plus étendue (Fig. 5).
- Suppression du frein lingual : Permet d’obtenir des mouvements linguaux physiologiques.
- Résection d’hypertrophie gingivale : Causée par une irritation locale, une infection chronique ou une action chimique, elle peut nuire à la stabilité prothétique. Localisée aux tubérosités maxillaires, elle réduit l’espace libre entre les crêtes antagonistes, empêchant la réhabilitation prothétique (Fig. 6).
- Résection d’une pseudo-hyperplasie de la fibromuqueuse : Élimination des « crêtes flottantes » (bourrelet flottant vestibulaire ou lingual en forme de tablier) pour obtenir une crête mucco-osseuse arrondie, avec confection immédiate d’une nouvelle prothèse totale adjointe occlusalement bien ajustée (Fig. 7).
- Résection des tubérosités mucco-osseuses du maxillaire supérieur : Élimination des tubérosités trop saillantes par hyperplasie muqueuse, pour éviter un contact avec la crête mucco-osseuse inférieure à la fermeture de la bouche et faciliter le montage des dents prothétiques.
- Réduction des papilles rétromolaires flottantes : Réalisée selon la technique décrite par Lewis, avec prudence et économie, car les indications sont rares.
Plastie par addition
- Approfondissement vestibulaire : Indiqué en cas d’insuffisance vestibulaire, lorsque la profondeur du vestibule ne permet pas d’utiliser toute la hauteur osseuse disponible pour une surface d’appui prothétique suffisante.
- Intervention de Trauner : Supprime l’action répulsive des muscles du plancher buccal et des glandes sublinguales par section du muscle mylohyoïdien, permettant un approfondissement du sillon pelvi-lingual.
Conclusion
Il est aujourd’hui possible de rendre le site prothétique plus favorable grâce à des interventions chirurgicales, plus ou moins importantes. Avant de recourir à la chirurgie, toutes les ressources prothétiques doivent être exploitées. Après une intervention, l’utilisation d’une prothèse transitoire est systématique, et une mise en condition tissulaire est souvent nécessaire pour garantir le succès de l’opération.
Fig 6.Resection d’hypertrophie gingival.
Apports de la chirurgie pré-prothétique au niveau des tissus mous et des tissus durs
La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.
Apports de la chirurgie pré-prothétique au niveau des tissus mous et des tissus durs
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.