Antibiotiques en odontostomatologie

Antibiotiques en odontostomatologie

1. Introduction

La prescription des antibiotiques en odontostomatologie est indiquée pour les infections odontogènes et non odontogènes, pour la prophylaxie de l’endocardite infectieuse (EI) et pour la prévention de la diffusion d’une infection locale par bactériémie. Elle est dans la majorité des cas empirique, basée sur les éléments de la clinique et l’épidémiologie des facteurs bactériens.

Elle doit se faire sur la base d’un examen clinique complet basé sur l’interrogatoire médical, étape incontournable pour identifier les sujets à risques, notamment les patients médicalement compromis, ceux sous médications ainsi que les patients allergiques afin de prévenir les différentes interactions médicamenteuses et autres effets adverses des antibiotiques.

L’antibiothérapie n’est pas systématique pour tous les patients, elle doit être réservée aux cas pour lesquels il existe des signes évidents d’infection. L’antibioprophylaxie, quant à elle, est indiquée pour les patients à risque.

2. Microbiologie des infections buccodentaires

En l’absence d’infection, l’écosystème buccal est constitué d’une flore mixte, complexe, représentée pour la plupart par des bactéries anaérobies.

Ce sont les mêmes bactéries que l’on retrouve dans les infections odontogènes, typiquement dominées par les cocci à Gram négatif, les streptocoques facultatifs et les microaérophiles.

En effet, les infections endodontiques et périapicales sont secondaires à l’envahissement des tissus par des bactéries salivaires ou celles de la plaque dentaire.

La flore est alors riche en anaérobies à Gram négatif (Porphyromonas, Prevotella, Fusobactérium), mais également en streptocoques, staphylocoques, entérocoques et entérobactéries.

Dans le cas des parodontites, la flore de la poche parodontale contient une plus grande proportion de bacilles à Gram négatif. Parmi ces bacilles, Agregatinobacter actinomycetem comitens, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia sont considérés comme les trois principales bactéries. Mais on retrouve également, en fonction de l’âge du sujet, son terrain et le microenvironnement écologique, Bacteroïdes forsythus et Prevotella intermedia.

Les cellulites cervicofaciales d’origine dentaire ne sont pas spécifiquement caractérisées par des germes particuliers, la flore est hétérogène et polymicrobienne aéroanaérobie. On retrouve généralement parmi les germes anaérobies ceux de la flore buccale commensale, les streptocoques a et b hémolytiques, le genre Clostridium (perfringens et histolyticum), les staphylocoques, les fusiformes et le genre Actinomyces.

Dans les péricoronarites, les bactéries anaérobies strictes sont représentées par les bacilles à Gram négatif : Streptococcus viridans, Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenicus, Prevotella oralis, veillonella, Actinomyces naeslundii, capnocytophaga, Actinomyces viscosus.

Enfin, dans les ostéites et les ostéoradionécroses, il y a absence de flore spécifique, on y retrouve généralement la flore buccale commensale. Ces infections buccodentaires ne sont pas spécifiques d’un seul genre bactérien, leur pathogénie est liée non seulement aux facteurs de virulence des germes, mais également à la synergie entre les différentes bactéries de la flore [8].

3. Antibiotiques en odontostomatologie

La prescription des antibiotiques se fait dans 10 % des cas pour les infections buccodentaires. Les antibiotiques sont indiqués dans les infections odontogènes, non odontogènes, dans la prophylaxie de l’infection focale, ainsi que pour la prévention de la diffusion de l’infection locale. Pour toutes les prescriptions, il convient de prendre en considération le terrain, non seulement physiologique (par exemple la grossesse), mais aussi physiopathologique ou pathologique (par exemple, insuffisance rénale) [10]. En odontologie, trois familles d’antibiotiques sont prescrites :

• les b-lactamines ;
• les macrolides, synergistines, lincosamides ;
• les tétracyclines.

1. Les β-lactamines I: Pénicillines

Les β-lactamines sont classées en deux groupes : β-lactamines I (les pénicillines), β-lactamines II (les céphalosporines).L’existence du noyau b-lactame explique la résistance et l’allergie croisée entre les pénicillines et les céphalosporines. Ces dernières ont peu d’application en odontostomatologie et sont prescrites en prophylaxie chez les patients à haut risque d’EI et chez les patients présentant des difficultés de prise orale des médicaments.

Traditionnellement, les β-lactamines sont utilisées en première intention dans les infections odontogènes car leur effet bactéricide couvre l’ensemble des micro-organismes étiologiques des infections. Comme toutes les β-lactamines, les pénicillines sont des antibiotiques qui agissent sur la paroi bactérienne. Elles empêchent la synthèse de la paroi des cellules filles.

Ce sont des antibiotiques bactéricides car leur concentration minimale bactéricide (concentration la plus faible capable de laisser moins de 0,01 % de bactéries survivantes) est proche de leur

concentration minimale inhibitrice bactérienne (concentration la plus faible capable d’inhiber toute la multiplication).

Certaines pénicillines orales à spectre d’action étroit (pénicillines V ou phénoxy-méthyl- pénicillines dont par exemple Oracilline®, Ospen®) et les pénicillines à utilisation parentérale comme les benzylpénicillines (Pénicilline G®, Extencilline®, etc.) ont peu d’indications en odontologie.

Les aminopénicillines ou pénicillines A, en raison de leur stabilité en milieu acide, sont utilisées par voie orale. De même, leur spectre d’activité s’étend, en plus des germes habituellement sensibles aux pénicillines, aux bacilles à Gram négatif et à Gram positif.

Ces deux propriétés confèrent aux aminopénicillines le caractère de pénicillines orales à large spectre. Celles-ci sont divisées en plusieurs groupes : ampicillines, esters d’ampicilline, amoxicilline.

Ampicillines

La voie d’administration habituelle est la voie orale. Les concentrations sériques optimales sont obtenues au bout de 1 heure 30 par exemple pour le Totapen®. Les taux diminuent considérablement en présence d’aliments. Elles présentent une excellente distribution dans la plupart des tissus et milieux biologiques (sinus, amygdales, oreille moyenne, muscles, poumons, sécrétions bronchiques, salive, etc.) vu la faible fixation aux protéines plasmatiques. Le produit traverse la barrière placentaire (se concentre dans le liquide amniotique) et passe également dans le lait maternel. Mais leur biodisponibilité est faible. La destruction est hépatique pour une faible fraction de l’antibiotique. L’élimination est essentiellement rénale (80 %).

En cas d’insuffisance rénale, la posologie, habituellement de 2 g/24 heures, doit être réduite en fonction de la clairance de la créatinine à 1 g à la première prise puis 500 mg toutes les 12 heures. Esters de l’ampicilline

La bacampicilline (Penglobe®) présente le même spectre d’activité que l’ampicilline. Son intérêt réside dans la rapidité d’absorption (1 heure pour la bacampicilline), dans le degré de biodisponibilité (95 % de la dose administrée est résorbée). Elle est prescrite à raison de deux prises de 400 mg par jour. Son inconvénient réside dans le fait de la libération médiocre du principe actif. Amoxicilline (Amoxil®, Clamoxyl®, Dispamox®, etc.)

Pour l’amoxicilline, la quasi-totalité de la dose administrée est biodisponible. La résorption digestive de l’amoxicilline est importante (de 80 % à 90 % de la dose administrée) et non modifiée

par la prise d’aliments. Elle réunit tous les avantages d’une substance pharmacologiquement active

: administration orale, taux sanguins élevés, spectre d’action large, lyse bactérienne rapide, mais elle reste inefficace sur les bactéries productrices de bêtalactamases.

Elle a de faibles effets secondaires et un coût relativement correct.

Association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin® A-Clav® Zamox®)

La résistance bactérienne aux pénicillines est secondaire à la prolifération des bactéries productrices de bêtalactamases et à l’échec thérapeutique lui-même dû à l’inobservance des prescriptions par le patient (non respect de la durée et de la dose prescrite). Ces inconvénients requièrent le recours à des antibiotiques de large spectre, bien tolérés aux bonnes posologies et pendant la durée adéquate du traitement. L’acide clavulanique, produit d’origine naturelle, est capable d’inhiber les bêtalactamases produites par les germes à Gram positif et à Gram négatif et est, de ce fait, actif sur un grand nombre de bactéries résistantes, car productrices de ces enzymes. L’association acide clavulanique-amoxicilline présente un intérêt important en odontologie puisque son spectre d’activité s’étend aux aérobies : cocci à Gram positif et à Gram négatif, bacilles à Gram négatif (Haemophilus, entérobactéries), bacilles à Gram positif (Listeria), aux anaérobies à Gram positif et à Gram négatif tels que Bacteroïdes fragilis, Fusobactérium nucleatum, Porphyromonas gingivalis et prevotella.

Les doses d’amoxicilline/acide clavulanique habituellement prescrites sont de 1 500 mg/187,5 mg par jour à 2 000 mg/ 250 mg par jour. Ces doses sont suffisantes pour contourner la résistance des bactéries qui s’opère au sein du biofilm.

Sur le plan cinétique, la présence de l’acide clavulanique n’interfère pas avec la résorption digestive de l’amoxicilline qui accuse même une certaine hausse. La résorption digestive n’est pas influencée par la prise d’aliments. La biodisponibilité de l’amoxicilline est de l’ordre de 80 %, celle de l’acide clavulanique de 65 %.

Incidents. Accidents

Les accidents allergiques sont très peu fréquents. L’allergie croisée est possible avec les b lactamines II. Lorsqu’ils surviennent, les accidents sont de gravité diverse : choc anaphylactique ; oedème laryngé ; collapsus circulatoire ; rash cutané ; urticaire ; fièvre ; arthralgies. Les β- lactamines sont contreindiquées en cas d’allergies et de mononucléose infectieuse.

2. Macrolides. Lincosamides. Synergistines

Ces antibiotiques sont regroupés en raison de :

• leur mécanisme d’action commun, leur spectre identique étroit concernant le streptocoque A, Streptococcus mitis, le pneumocoque, le méningocoque, le gonocoque, Corynebacterium diphteriae, Chlamydia et parfois le staphylocoque ;
• leur résistance croisée.

Macrolides

Les macrolides sont des antibiotiques bactériostatiques (leur concentration intracellulaire très élevée plaide en faveur d’une activité bactéricide).

Leur spectre d’action inclut les cocci à Gram positif (streptocoques, staphylocoques), à Gram négatif (gonocoques, méningocoques). Ils sont efficaces sur la plupart des germes responsables d’infections odontogènes, d’où leur prescription en première intention. En deuxième intention, dans le cas d’allergie aux b-lactamines, ils sont prescrits dans le but de la prévention du risque infectieux chez le diabétique, en cas de valvulopathies et de rhumatisme articulaire aigu.

Ils diffusent :

• dans les tissus, notamment les tissus pulmonaires et hépatiques ; ils présentent une excellente diffusion amygdalienne et dans la cavité buccale ;
• à l’intérieur des cellules, notamment les polynucléaires et les macrophages ;
• dans le liquide céphalorachidien. La destruction est assurée par le foie.

Parmi les trois familles de macrolides, les C14 et C16 sont les plus utilisés en odontostomatologie :

• macrolides C14 : érythromycine sous forme d’esters ;

• éthylsuccinate : Éry® ;
• lactobionate : Érythrocine®;
• propionate : Propiocine®, Éry500®;
• rocithromycine : Rulid® ;
  • Macrolides C15 : azythromycine (Zythromax®) ;
  • Macrolides C16 :
• josamycine : Josacine® ;
• spiramycine : Rovamycine® ;
• spiramycine + métronidazole : Rodogyl®, Birodogyl®.

Lincosamides

• Lincomycine : Lincocine®.
• Clindamycine : Dalacine®. Elle a une grande activité sur les germes aérobies et anaérobies ainsi que sur les bactéries productrices de bêtalactamases. Elle est indiquée dans la prophylaxie de l’EI. Le spectre et la susceptibilité des bactéries des infections buccodentaires à la clindamycine indiquent qu’elle peut être utilisée pour ces infections. En plus de ses propriétés anti-infectieuses, la clindamycine a une grande absorption orale, une importante diffusion tissulaire et surtout osseuse. De plus, il semblerait qu’elle stimule le système immunitaire.

Synergistines

Pristinamycine : Pyostacine®.

Les manifestations allergiques aux macrolides sont exceptionnelles, les contre-indications sont : l’allergie et l’insuffisance hépatique.

Association spiramycine/métronidazole

La spiramycine est un antibiotique bactériostatique aux concentrations plasmatiques mais au vu de ses concentrations tissulaires, il lui a été attribué des propriétés bactéricides.

Elle exerce également des effets bactéricides buccodentaires étant donné ses concentrations salivaires, gingivales et dans l’os alvéolaire.

Le métronidazole est un antiparasitaire antimycosique actif sur les bactéries anaérobies strictes. Du groupe des 5-nitroimidazolés, il est bactéricide très efficace dans le traitement des infections anaérobiques sévères et dans le traitement des infections à germes anaérobies responsables des lésions parodontales. L’association spiramycine/métronidazole diffuse dans la salive, le fluide gingival et dans les tissus buccodentaires. La destruction est assurée par le foie, l’élimination se fait par voie biliaire pour la spiramycine, par voie rénale pour le métronidazole.

Elle est indiquée dans le traitement des infections aiguës et chroniques ou récidivantes telles que cellulites, parodontites et dans la prévention des infections postopératoires.

La spiramycine est bien tolérée, cependant quelques réactions allergiques (urticaire) peuvent apparaître. Des manifestations digestives, goût métallique, langue noire, glossite, stomatite, muguet buccal et diarrhée, peuvent être observées.

L’association spiramycine-métronidazole est contre-indiquée en cas d’allergie, d’allaitement et en cas de grossesse au cours du premier trimestre.

Le métronidazole, la clindamycine, puis la clarithromycine et l’azithromycine ont montré leur efficacité sur la plupart des germes responsables d’infections odontogènes ; l’association spiramycine/métronidazole permet de réduire la posologie prescrite, d’élargir le spectre d’action et d’obtenir une synergie potentialisatrice.

3. Tétracyclines

Leur spectre d’action est très large et s’étend aux cocci à Gram positif et à Gram positif aérobies et anaérobies, et aux bacilles à Gram positif et à Gram négatif. Les bactéries les plus sensibles sont Brucella, Pasteurella, les chlamydiae, gonocoques, méningocoques.

Les tétracyclines sont des antibiotiques bactériostatiques, inhibiteurs de la synthèse protéique.

Indications

Elles sont indiquées dans le traitement des agents infectieux à multiplication intracellulaire et dans les infections à localisation osseuse .

Elles sont indiquées en première intention dans :

• la prévention du risque infectieux en cas d’intervention chirurgicale chez le sujet diabétique et cardiaque ;
• l’allergie aux pénicillines ;
• le traitement de la syphilis chez le sujet allergique aux pénicillines et dans le traitement du paludisme chloroquinorésistant.

Incidents. Accidents

• Manifestations allergiques (urticaire, rash, prurit).
• Troubles digestifs mineurs (nausées, diarrhées, épigastralgies).
• Mycose à Candida albicans.
• Survenue d’une septicémie chez le diabétique chez qui les tétracyclines doivent être associées à l’amphotéricine B (Fungizone®).
• Dyschromie dentaire ou hypoplasie de l’émail en cas d’utilisation au cours de la grossesse et chez l’enfant de moins de 8 ans.
• Hypoplasie osseuse.
• Troubles hépatiques chez la femme enceinte et chez l’insuffisant rénal.
• Photosensibilisation.
• Troubles hématologiques : neutropénie, thrombopénie, anémie.
• Myasthénie.
• Troubles neurologiques : hypertension artérielle intracrânienne, troubles vestibulaires aigus.

Contre-indications

• Allergies aux tétracyclines.
• Grossesse-allaitement, enfant de moins de 8 ans.
• Insuffisance hépatique et rénale.
• Exposition aux rayons ultraviolets.
• Myasthénie.
• Administration simultanée d’antiacide gastrique (résorption digestive), de sels de calcium et apport de calcium par les produits laitiers.

4. Règles de prescription des antibiotiques

La prescription des antibiotiques obéit à des règles générales de prescription spécifiques à ces molécules et à des règles liées au terrain du patient.

1. Règles générales de prescription des antibiotiques

L’antibiothérapie ne se substitue pas à une chirurgie.

La prescription des antibiotiques n’est justifiée que lorsque l’indication est posée, ce qui suppose qu’un diagnostic correct de la pathologie infectieuse ou du risque de diffusion de l’infection par voie hématogène (EI par exemple) a été établi au préalable. L’antibiotique n’est pas indiqué dans les infections virales.

Les antibiotiques doivent être efficaces sur les germes responsables de l’infection ou présumés l’être, voire si possible après leur détermination.

Les antibiotiques doivent être prescrits pour une durée d’au minimum 8 jours, même si les symptômes de l’infection ont disparu ou après guérison clinique.

Les antibiotiques doivent présenter une excellente diffusion dans le site infecté :

• tissus osseux : tétracyclines, macrolides, amoxicilline dont la concentration dans le tissu osseux peut atteindre 0,95 μg g–1 à la mandibule et 1,84 μg g–1 au maxillaire ;
• tissus mous et salive : macrolides C16 ainsi que amoxicilline ;
• fluide : amoxicilline ou association macrolides/métronidazole. La prescription est fonction de la diffusion ou non de l’infection.

La prescription de l’antibiotique approprié doit se faire à des posologies suffisantes afin de garantir une efficacité thérapeutique.

La monothérapie est de règle en première intention, sinon il y a risque d’échec par antagonisme d’action, multiplication des effets secondaires et coût élevé. L’association des antibiotiques doit être réservée aux infections à Gram négatif et à Gram positif, les cellulites, les endocardites.

Il est impératif de prescrire l’antibiotique le mieux toléré et avec les moindres interactions médicamenteuses.

L’antibiotique doit répondre à des critères écologiques pour prévenir le développement de résistance bactérienne : prescrire les antibiotiques à spectre étroit pour les infections simples et réserver le large spectre pour les infections complexes.

Les antibiotiques doivent être utilisés de façon rationnelle pour réduire l’émergence des bactéries résistantes, minimiser les sérieux effets secondaires et enfin pour avoir une réelle efficacité lors d’une seconde prescription.

Dans le cas d’un traitement empirique, il faut contrôler le traitement et évaluer l’évolution de l’infection.

Le patient doit être sensibilisé et éduqué à propos de l’automédication, de l’importance d’une bonne observance du traitement et du respect de la durée.

2. Règles de prescription liées au terrain
   1. Règles de prescription selon le terrain physiologique

La dose prescrite doit être adaptée au poids et à l’immaturité enzymatique.

Chez le nouveau-né et l’enfant. L’administration des antibiotiques impose une adaptation en fonction du poids et une surveillance du traitement. De plus, l’insuffisance des moyens de défense naturels nécessite l’emploi d’un antibiotique bactéricide et l’immaturité intestinale oblige à l’injection parentérale.

Chez les personnes âgées. La réduction posologique s’impose, puisque la créatinémie peut être élevée en raison d’un certain degré d’insuffisance rénale. De plus, une insuffisance hépatique « physiologique » peut être notée. L’association de cette dernière à la diminution de la filtration

glomérulaire doit faire réduire la posologie des pénicillines dont la demi-vie est d’autant plus élevée que les fonctions hépatiques de destruction et rénales d’élimination sont défaillantes.

Chez la femme enceinte. On prescrit d’abord l’amoxicilline, puis les macrolides, le métronidazole et enfin, l’association amoxicilline/acide clavulanique et ce, à tous les stades de la grossesse. Les tétracyclines sont contre-indiquées car leur utilisation présente un risque pour l’enfant : hypoplasie de l’email et coloration brunâtre des dents. Pour la mère, il y a risque de dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques et nécrose pancréatique pouvant aboutir à la mort par hémorragie et collapsus cardiovasculaire.

2. Règles de prescription selon le terrain physiopathologique

Insuffisance hépatique. Réduction des posologies des macrolides, du métronidazole et des tétracyclines. La clindamycine quant à elle est contre-indiquée.

Insuffisance rénale. Les posologies doivent être adaptées à la fonction rénale, notamment pour les glycopeptides, les aminosides, l’amoxicilline et le métronidazole. Les tétracyclines doivent être évitées.

Allergie. Elle contre-indique l’utilisation d’un antibiotique lorsqu’elle est connue pour une molécule donnée.

5. Interactions médicamenteuses

Malgré leur innocuité, les antibiotiques peuvent être à l’origine d’interactions avec d’autres médicaments, ce qui donne lieu à de sérieuses réactions adverses.

La durée du traitement par les antibiotiques en odontologie (excepté dans la prophylaxie de l’endocardite) est généralement aussi longue que d’autres thérapeutiques médicamenteuses, mais le risque d’effets adverses dus aux interactions survenant après association des antibiotiques avec d’autres médicaments est plus élevé.

La prescription simultanée d’anti-inflammatoires non stéroïdiens avec les antibiotiques modifie la biodisponibilité de ces derniers.

Lorsque les interactions surviennent, elles aboutissent soit à un phénomène de toxicité soit au contraire à une inefficacité thérapeutique.

Tétracyclines et cations

Les tétracyclines et les quinolones forment des liaisons avec les cations divalents ou trivalents : Ca2+ des produits laitiers, Mg2+, Fe2+, Fe3+, Al3+ retrouvés dans les aliments, les antiacides et

les vitamines. Ce complexe insoluble ne peut être absorbé par la muqueuse digestive et est donc excrété, avec comme conséquence inactivité et inefficacité de l’antibiotique.

Pour contourner cet effet, il est recommandé d’espacer la prise de l’antiacide (Gaviscon®, Topaal®) ou les antiulcéreux (Ulcar®) et les traitements d’environ 2 heures.

Risque hémorragique par interactions médicamenteuses

Généralement, les antibiotiques altèrent la flore intestinale. Cette flore est importante pour prévenir l’apparition d’infections opportunistes dans le tractus gastro-intestinal et est essentielle pour la production et/ou l’absorption de nutriments, de vitamines et de médicaments. Lorsque cette flore diminue, un inconfort apparaît (nausées, vomissements), autant que sa capacité à produire la vitamine K et à absorber et recycler les hormones comme les estrogènes. Consommer les antibiotiques implique une moindre absorption de vitamine K et donc une réduction de la production des facteurs vitamine K-dépendants VII, IX, X, et probablement V. Un plus grand risque hémorragique est présent avec augmentation de l’international normalized ratio, notamment chez les patients sous antivitamines K (exemple warfarine et métronidazole).

Les pénicillines aux posologies fortes exercent une action antiagrégante plaquettaire qui peut potentialiser les inhibiteurs de la coagulation : anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires.

Les tétracyclines et la clarithromycine réduisent le taux endogène de vitamine K et contournent les effets des anticoagulants oraux. L’augmentation de l’effet anticoagulant est imprévisible. Il est recommandé de dépister les signes d’hémorragie et de consulter en urgence.

Les macrolides C14 augmentent le taux des antivitamines K avec hémorragies en raison de la baisse du taux de prothrombine.

Les macrolides C15 tel que l’azythromycine augmentent le taux de digoxine lorsqu’ils y sont associés. Le risque hémorragique est donc réel au décours de la prescription associée des deux produits antibiotiques et anticoagulants.

Échec de la contraception par interactions médicamenteuses

La prise concomitante aux contraceptifs oraux des pénicillines, du métronidazole, de l’érythromycine ou des céphalosporines provoque l’échec de la contraception. Le mécanisme de l’échec est basé sur la capacité des antibiotiques à inhiber la recirculation entérohépatique des estrogènes oraux. Il est donc recommandé d’autres méthodes de contraception à poursuivre pendant au moins 1 semaine après la dernière dose des antibiotiques.

Macrolides et interactions médicamenteuses

• Macrolides et théophylline : troubles neurologiques et cardiovasculaires.
• Macrolides et ergotamine (Gynergène®), dihydroergotamine : accidents d’ischémie des extrémités, d’artérite par vasoconstriction des vaisseaux des jambes (ergotisme), ischémie du myocarde possible.
• Macrolides et carbamazépine utilisée dans le traitement du grand mal épileptique, dans les psychoses maniacodépressives, dans les névralgies faciales : toxicité accrue et apparition de troubles neuromusculaires et de la conscience, des convulsions, voire un coma.

Métronidazole et interactions médicamenteuses

• Métronidazole et alcool : effet antabuse (accumulation d’acétaldéhyde chez les patients consommant l’alcool) avec nausées, palpitations, céphalées. La reprise de la consommation d’alcool doit se faire au moins à 3 jours après l’arrêt du traitement.
• Métronidazole et lithium utilisé dans la psychose maniacodépressive : l’intoxication aiguë se manifeste par une léthargie, des tremblements, une confusion, un coma et un collapsus circulatoire.
• Métronidazole et phénitoïne : accumulation du métabolite et augmentation du risque de somnolence, de confusion, de diplopie, d’ataxie et de nystagmus.

6. Prescription des antibiotiques en odontostomatologie

L’antibiothérapie curative est l’administration d’antibiotiques ayant une action sur les agents infectieux en dehors des virus et levures. Elle nécessite au préalable un diagnostic de certitude.

Elle est dite de première intention lorsqu’elle est prescrite en premier temps. Elle peut être de seconde intention lorsque la prescription se fait après l’échec du premier traitement.

L’antibioprophylaxie, quant à elle, est l’administration d’antibiotiques avant la contamination bactérienne potentielle du fait d’une situation à risque (exemple : risque d’EI). Le but étant d’obtenir au moment du geste opératoire une concentration sanguine maximale de la molécule prescrite. Son activité antibactérienne doit cesser dès que le risque de contamination lié au geste cesse.

L’antibioprophylaxie est indiquée lorsqu’il y a un grand risque d’infection lié à l’état général du patient, au risque chirurgical lié à la comorbidité : diabète, néphropathie, cirrhose hépatique,

cardiopathie, patients immunodéprimés par une corticothérapie, une radiothérapie ou une chimiothérapie, ou enfin en cas de pathologie mal ou non contrôlée par d’autres antibiotiques.

Patients à risques en odontostomatologie

Selon l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, deux groupes de patients à risques doivent être identifiés :

• groupe A, qui est le groupe des sujets à risque d’infection locale et/ou générale lié au terrain du patient et à la sévérité du cas : patients transplantés ou greffés, immunodéprimés, patients à pathologies chroniques non contrôlées (diabète, insuffisance rénale et/ou hépatique, sujets ayant une infection fongique ou bactérienne), dénutris ;
• groupe B, qui est le groupe des sujets à risque d’EI et ceux à risque d’infection sur prothèse articulaire, bien que l’incidence d’infection de cette dernière suite à des soins dentaires soit de l’ordre de 0,04 %.

L’EI est la pathologie la plus documentée en termes de risque associé aux soins dentaires.

Les classifications des cardiopathies à risque d’EI de 1992 et 2002 ont été reprises en 2007 et distinguent deux cardiopathies :

• celles à haut risque d’EI :

• prothèses valvulaires ;
• antécédents d’EI ;
• cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales ;
  • celles à risques d’EI :
• valvulopathies : insuffisance aortique, insuffisance mitrale, rétrécissement aortique ;
• prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance mitrale et/ou épaississement valvulaire ;
• bicuspidie aortique ;
• cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf communications interauriculaires qui sont des cardiopathies sans risque ;
• cardiomyopathie hypertrophique obstructive ;
• dysfonction valvulaire acquise.

1. Antibiothérapie en odontostomatologie
   1. Antibiothérapie dans les infections buccodentaires

Il est généralement admis que tout signe d’infection active appelle à une thérapeutique antibiotique avec des doses efficaces : c’est l’antibiothérapie. En effet, l’antibiothérapie est recommandée dans les cas où il y a un haut risque d’infection ou lorsque les signes infectieux sont présents en préopératoire.

Dans les infections buccodentaires et en fonction des sujets à risques, l’antibiothérapie est indiquée dans les situations suivantes.

Chez le sujet considéré sain. L’antibiothérapie est recommandée dans :

• l’abcès périapical aigu ;
• la gingivite ulcéronécrotique réfractaire ;
• les accidents infectieux d’évolution dentaire ;
• les cellulites quelle que soit leur forme clinique hormis la cellulite chronique ;
• les alvéolites suppurées, les ostéites, ostéoradionécroses et ostéonécroses ;
• les stomatites bactériennes ;
• les infections bactériennes des glandes salivaires ;
• la péri-implantite ainsi que dans les complications infectieuses de la régénération osseuse guidée. Chez le sujet à risque A. L’antibiothérapie est recommandée dans les mêmes indications que celles du sujet présumé sain et dans :
• la nécrose pulpaire ;
• les traumatismes alvéolodentaires compliqués avec effraction de la muqueuse et/ou osseuse associée ;
• les parodontites agressives quelle que soit leur forme clinique ;
• la parodontite chronique ;
• la parodontite réfractaire ;
• l’abcès parodontal ;
• les cellulites cervicofaciales d’origine dentaire qu’elles soient aiguës ou chroniques circonscrites et diffuses ;
• les actinomycoses.

Chez le sujet à risque B. L’antibiothérapie est recommandée, en dehors des situations cliniques évoquées pour le sujet à risque A dans la desmodontite apicale. Chez ce groupe de patients à risques, les implants et la chirurgie avancée sont contre-indiqués.

Antibiothérapie postopératoire

Chez les patients sains sans risque individuel, la plupart des interventions chirurgicales ne justifie pas la prescription antibiotique postopératoire. Ceci est important pour réduire l’émergence des bactéries résistantes, minimiser les sérieux effets secondaires et avoir une réelle efficacité lors d’une seconde prescription.

En chirurgie buccale et maxillofaciale. La littérature est unanime sur le fait que la réduction de l’infection postopératoire dépend de la technique chirurgicale. Les infections postopératoires sont en effet rares et il est difficile d’avoir un consensus sur la notion d’infection postopératoire [3].

Les facteurs de risques tels que durée prolongée d’intervention, importante ostéotomie, antécédents d’infections doivent être pris en compte lors de la prescription.

Par ailleurs, l’utilisation des antiseptiques en préopératoire tels que la chlorhexidine ou la polyvidone iodée tend à réduire les complications liées au traumatisme opératoire surtout chez les patients ayant une mauvaise hygiène buccodentaire et ceux à risque.

Les plaies propres de classe 1 (aucune solution de continuité de la plaie), où le risque d’infection est faible compris entre 1 % et 4 %, sont celles résultant des chirurgies des dents retenues, celles des exostoses, celles des tumeurs odontogènes, des énucléations de kystes, des chirurgies des épulis, de la chirurgie préprothétique et préorthodontique, celle des fractures maxillaires non ouvertes, des ostéotomies, des greffes et lambeaux, et de la chirurgie des glandes salivaires. Dans ces plaies de classe 1, la prescription des antibiotiques n’est pas justifiée.

En revanche, dans la chirurgie de la dent de sagesse avec ostéotomie et celle avec péricoronarite, l’extraction dentaire, l’énucléation des kystes inflammatoires et des granulomes, le traitement chirurgical des sialolithiases, celui des fractures ouvertes, des traumatismes, des contusions et des radionécroses, les plaies sont propres contaminées de classe 2 (plaie en contact avec la cavité buccale ou chirurgie dans zone inflammatoire).

Dans ces situations, les plus fréquentes d’ailleurs en chirurgie buccale, le risque d’infection est de l’ordre de 5 % à 15 %. Elles requièrent par accord professionnel une antibiothérapie.

L’AFSSAPS recommande la prescription en première intention des pénicillines A et des 5 nitro- imidazolés seuls ou associés aux macrolides. En cas d’allergie aux b-lactamines, d’autres molécules telles que le métronidazole et la clindamycine suivis par la clarithromycine et l’azithromycine qui sont efficaces contre la majorité des micro-organismes responsables d’infections odontogènes peuvent être prescrites .

En seconde intention, on prescrit l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique.

Les plaies de classe 3 contaminées (chirurgie carcinologique) où le risque infectieux est de 16 % à 25 %, et de classe 4 infectées et sales où le risque infectieux est de l’ordre de 25 % ne sont pas abordées.

Dans le cas particulier des ostéonécroses des maxillaires et ostéoradionécroses, l’AFSSAP en 2005 a établi une classification des situations cliniques rencontrées en pratique quotidienne

Cette classification distingue les patients sous bisphonates sans ostéonécrose de ceux avec ostéonécrose.

Pour les patients sous bisphosphonates oraux sans ostéonécrose, les actes chirurgicaux sont effectués sous antibiothérapie pré- et postopératoire (pénicilline à large spectre, Clamoxyl®,

2 g par jour). Pour ceux sous bisphosphonates injectables sans ostéonécrose, tout acte invasif se fait sous couverture antibiotique (pénicilline à large spectre, Clamoxyl® 1 g par jour matin et soir), 15 jours avant et 6 semaines après de façon identique au protocole du traitement de l’ostéite postradiothérapique.

Pour les patients sous bisphosphonates avec ostéonécrose, certains auteurs recommandent la prescription en continu d’antibiotiques à large spectre, d’autres réservent le traitement antibiotique en cas d’infection et de douleur.

En pratique, un prélèvement bactérien avec antibiogramme permet de vérifier l’absence de résistance et d’instituer le traitement antibiotique. Généralement, les antibiotiques à large spectre de la famille des pénicillines (Clamoxyl®, 2 g par jour, parfois pendant plusieurs semaines voire en continu) sont recommandés. Métronidazole (Flagyl®) et quinolone (Tavanic®, Ciflox ®) pouvant être prescrits selon le cas.

En chirurgie maxillofaciale (traumatologie, chirurgie orthognatique, chirurgie carcinologique, etc.). Une antibiothérapie peut être instituée et le choix des antibiotiques se fait en fonction des bactéries habituellement présentes en région buccale et sur la peau dans la région cervicofaciale comme le staphylocoque, le streptocoque, les entérobactéries et les bactéries anaérobies. Dans ces cas, une bonne couverture est obtenue avec les dérivés des pénicillines combinés aux inhibiteurs des bêtalactamases (amoxicilline/acide clavulanique), bien que d’autres molécules puissent être utilisées pour les risques de contamination par voie cutanée comme les deuxième et troisième générations des céphalosporines, les quinolones ou la clindamycine.

En implantologie orale. Il n’y a pas d’évidence scientifique qui recommande l’utilisation des antibiotiques systématiquement pour prévenir les complications et les échecs liés à la mise en place des implants. Le risque dépend du type de l’édentement partiel ou total et de la contamination bactérienne des implants au cours de leur insertion (règles d’asepsie non respectées, contamination de l’implant ou du site, etc.) . En effet, la flore microbienne des péri-implantites survenant chez le sujet totalement édenté est différente de celle des sujets partiellement édentés. Chez les premiers, la flore est identique à celle retrouvée en sous-gingival chez le sujet sain. En revanche, chez le sujet partiellement édenté, on retrouve Porphyromonas

gingivalis, Prevotella intermedia et Campylobacter, la contamination se faisant par translocation. L’utilisation systématique des antibiotiques en postopératoire est donc controversée, mais admise et recommandée.

En chirurgie parodontale. L’usage du métronidazole associé à l’amoxicilline avec la thérapeutique initiale dans le traitement des parodontites de l’adulte amène un meilleur résultat clinique et microbiologique que le traitement initial seul. Dans les formes agressives des parodontites où l’on retrouve Agregatinobacter actinomycetem comitans et Porphyromonas gingivalis, le traitement mécanique seul est inefficace. La clarithromycine semble potentiellement utile car elle est absorbée par les cellules hôtes et a une bonne activité antimicrobienne . En revanche, le métronidazole associé à l’amoxicilline, le métronidazole associé à la spiramycine et les tétracyclines sont également largement prescrits.

2. Antibioprophylaxie en odontostomatologie

En général, l’antibioprophylaxie est prescrite de façon abusive. Il est important de distinguer le risque lié à l’acte opératoire lui-même (type, durée, risque chirurgical) et celui lié aux patients médicalement compromis.

En fonction des sujets à risque d’infection, l’antibioprophylaxie est indiquée dans le cas où les gestes réalisés sont invasifs, c’est a- dire qu’ils génèrent un saignement significatif. Ils sont tous à risque infectieux chez le sujet à risque A et celui à risque B.

Les patients sains sans facteurs de risque ni terrain particulier candidats à une chirurgie ne doivent pas être soumis à une antibioprophylaxie.

Chez le sujet à risque A, l’antibioprophylaxie est justifiée pour tous les gestes invasifs en dehors des anesthésies et des soins parodontaux non invasifs.

Les controverses sont abondantes car il est très difficile de définir les patients à risques ainsi que les actes buccodentaires qui augmentent le risque d’infection et donc qui justifient une antibioprophylaxie. Par ailleurs, il n’y a pas d’évidence scientifique qui justifie le recours à l’antibioprophylaxie chez les sujets diabétiques insulinodépendants, immunodéprimés, insuffisants rénaux, présentant un lupus érythémateux systémique.

Chez le sujet à risque B, les seuls cas où l’antibioprophylaxie est justifiée sur des bases scientifiques sont les pathologies cardiaques à risque d’EI et les patients portant une prothèse articulaire. En dehors des gestes contre-indiqués, tous ceux qui sont réalisés chez ce groupe de patients nécessitent une antibioprophylaxie.

Antibioprophylaxie et risque d’endocardite infectieuse

L’incidence de l’EI est stable en France et les germes buccodentaires qui y sont impliqués sont en régression.

Pour les patients à risques d’EI, les recommandations ont évolué depuis la conférence de consensus en 1992, et les recommandations de l’American Heart Association en 1997.

Elles ont été reprises respectivement en 2002 et 2007. Le risque d’EI et par là l’indication de l’antibioprophylaxie sont fonction de la cardiopathie sous-jacente et du traitement dentaire envisagé.

Les conclusions de plusieurs groupes d’étude convergent vers les points suivants :

• très peu de cas d’EI peuvent être prévenus par une antibioprophylaxie des gestes dentaires ;
• la prophylaxie de l’EI liée aux soins dentaires est recommandée chez les patients qui présentent une pathologie cardiaque à haut risque ;
• pour ces derniers, la prophylaxie est recommandée pour toutes les chirurgies invasives avec effraction de la muqueuse buccale ;
• la prophylaxie de l’EI n’est pas basée uniquement sur le risque élevé à long terme de développement d’une EI.

La notion de bactériémie est largement discutée. D’une part, si les bactéries commensales de la cavité buccale représentent d’importants agents étiologiques de l’EI, les soins dentaires, même ceux qui ne sont pas chirurgicaux, peuvent causer une bactériémie. Si d’autre part trois conditions sont requises : affection cardiaque, passage sanguin des bactéries et virulence bactérienne, la bactériémie est possible après brossage dentaire ou lors de la mastication chez le sujet à risque d’EI ayant une parodontopathie. C’est la raison pour laquelle la question de justification de

l’antibioprophylaxie reste posée quand on connaît la durée et l’incidence de la bactériémie quotidienne cumulée par la mastication et le brossage par rapport à celle provoquée par un soin dentaire.

L’indication de l’antibioprophylaxie pour l’EI doit donc être revue et restrictive. Elle demeure nécessaire pour prévenir l’EI même si cette dernière est exceptionnelle après soins dentaires.

Modalités de l’antibioprophylaxie

Le principe général de l’antibioprophylaxie est la prescription d’une dose unique avant l’intervention et, dans le cas où par inadvertance il n’a pas été procédé à une antibioprophylaxie chez le sujet à risque, il faut administrer dans les 2 heures qui suivent le geste opératoire une dose unique d’antibiotiques.

La molécule ayant le plus d’impact dans la réduction de l’incidence, la nature et la durée de la bactériémie est l’amoxicilline ; en cas d’allergie ou d’intolérance, la clindamycine est prescrite, bien qu’il y ait une augmentation de la résistance du streptocoque à cette molécule ou à la pristinamycine.

Certains auteurs préconisent l’utilisation des fluoroquinolones en cas d’allergie aux b-lactamines. La dose de 3 g d’amoxicilline est recommandée. Elle peut être modulée à 2 g dans certaines circonstances, par exemple poids du patient inférieur à 60 kg ou intolérance préalable à la dose de 3 g. Cette dose est justifiée car sa pharmacocinétique est identique à celle de 3 g, avec une réduction des effets indésirables.

Les effets secondaires comme le rash cutané, la diarrhée et les troubles gastro-intestinaux ne sont pas observés ou très peu avec la dose unique. En revanche, une attention particulière doit être portée pour les patients présentant un antécédent d’allergie ou d’hypersensibilité de type I.

La voie d’administration est orale et les recherches actuelles tendent à mettre au point un peptide qui interfère avec l’adhésion des bactéries sur l’organe cible, ceci pour réduire le risque d’apparition des bactéries mutantes résistantes secondaires à l’utilisation par voie orale.

L’utilisation par voie topique en bain de bouche semblerait réduire l’incidence de la bactériémie mais est significativement moins efficace par rapport à la prophylaxie standard. De même, l’usage des antiseptiques seuls par voie topique ne suffit pas à réduire significativement la bactériémie associée à l’acte de soins dentaires.

Chez les patients à haut risque d’EI, l’antibioprophylaxie est recommandée selon le protocole décrit pour les actes buccodentaires invasifs non contre-indiqués (actes chirurgicaux en dehors de la réalisation de prothèses sur dents vivantes, la pose d’implants et la chirurgie parodontale).

Chez les patients à risque modéré d’EI et les patients porteurs de prothèses articulaires, l’antibioprophylaxie est optionnelle et est fonction de la nature de l’acte opératoire réalisé (durée prolongée, degré de traumatisme, saignement important, etc.) et du terrain du patient (âge supérieur à 65 ans, insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique, diabète, immunodépression acquise, constitutionnelle ou thérapeutique, état d’hygiène buccodentaire défectueux, etc.).

Dans les deux cas, en cas de saignement persistant ou d’intervention sur un site infecté, l’antibiothérapie doit être poursuivie et devient curative. Pour éviter les résistances bactériennes, en cas d’interventions répétées, il convient d’espacer les gestes de 2 semaines.

Antibiotiques en odontostomatologie

Voici une sélection de livres:

Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011

Parodontologie Broché – 19 septembre 1996

MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE

Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient

Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé

Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1

Endodontie, prothese et parodontologie

La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020

Antibiotiques en odontostomatologie