Anesthésie en Odontostomatologie – Les Généralités

Anesthésie en Odontostomatologie – Les Généralités

Introduction

Par la richesse de ses manifestations et de ses relations étroites avec les soins dentaires, la douleur oro-faciale revêt une importance considérable dans notre spécialité. Ainsi, soulager et éliminer la douleur ont toujours été les préoccupations des chirurgiens-dentistes, qui ont en permanence cherché à améliorer les techniques analgésiques.

Rappel Anatomique

L’innervation de la face est assurée dans sa majeure partie par le nerf trijumeau. Il est :

• La Vème paire de nerf crânien.
• Un nerf mixte (sensitif et moteur), il assure l’innervation motrice des muscles masticateurs et l’innervation sensitive des dents et de la muqueuse orale.
• Il se divise en trois branches.

Rappel Physiologique

À l’état de repos, la fibre nerveuse possède un potentiel électrique résultant essentiellement d’une différence ionique entre l’intérieur du neurone (prédominance ion K) et l’extérieur (prédominance Na). La membrane séparant ces deux milieux a une charge positive à l’extérieur, négative à l’intérieur. Ce potentiel de repos est d’environ 40-80 mV.

Le stimulus spécifique excite la cellule en augmentant la perméabilité de sa membrane pour les ions Na de l’extérieur vers l’intérieur et pour les ions K en sens inverse, effondrant ainsi son potentiel. Ces modifications ne sont pas simultanées. Au niveau des pores de membrane, le processus favorise surtout la pénétration des ions Na. Ainsi, ce processus de dépolarisation de la fibre nerveuse correspond à la propagation du stimulus de la périphérie vers le système nerveux central, qui le perçoit comme une sensation douloureuse.

Mécanisme d’Action des Anesthésiques Locaux

Il consiste essentiellement en une inhibition du processus de dépolarisation de la membrane cellulaire (réduction de la perméabilité membranaire vis-à-vis des ions Na et K) (Flekenstein, 1951). C’est un effet stabilisateur, imperméabilisateur de membrane (Killian, 1973).

Pharmacologie

Les Anesthésiques

On distingue deux types :

• La liaison de type amino-amide.
• La liaison de type amino-ester.

Les Molécules Injectables

Les Amino-Esters

Leur chef de file est la procaine. Son usage en stomatologie est tombé en désuétude à cause des effets indésirables de type allergique. Sa fixation aux protéines (6 %), son pKa (8,9) et sa liposolubilité (0,6) sont à l’origine de sa faible puissance et sa courte durée d’action. Instable chimiquement (sensibilité à la lumière), elle est présentée en ampoule de 2 ou 5 ml avec des concentrations de 1 et 2 mg/100 ml. Son utilisation reste limitée à la porphyrie hépatique.

Les Amino-Amides

Leur chef de file est la lidocaïne (xylocaïne), anesthésique local de puissance moyenne. Elle est présente aux concentrations de 5, 10 et 20 mg/ml avec ou sans vasoconstricteur.

Deux autres molécules partagent le podium :

• Mépivacaïne (scandicaïne) : C’est la moins performante des amino-amides sur le plan de la puissance, du délai d’action et de la durée d’action, sauf dans son comportement sur les vaisseaux sanguins. Alors que la lidocaïne est vasodilatatrice, la mépivacaïne possède un certain pouvoir vasoconstricteur intrinsèque. Elle se présente aux concentrations de 10, 20 et 30 mg/ml sous forme d’ampoules ou de cartouches de 1,8 ml.
• Articaïne : Anesthésique local de puissance moyenne, se présente sous forme de cartouche de 1,7 ou 1,8 ml aux concentrations de 40 mg/ml. Son poids moléculaire élevé et sa forte liaison aux protéines (95 %) lui attribuent successivement un faible passage transplacentaire et une durée d’action de 2 à 3 heures. C’est la molécule de choix pour la femme enceinte. Dépourvue de pouvoir vasoconstricteur intrinsèque, elle est associée à une substance vasoconstrictrice, l’épinéphrine.

Les Molécules à Usage Topique

• Lidocaïne : Sous forme de solution (xylocaïne naphazoline 5 %) ou sous forme de gel (xylocaïne visqueuse 2 %).
• Association lidocaïne-prilocaïne : Sous forme de crème commercialisée sous le nom de EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics) en tube de 5 g à la concentration égale de 5 mg/g pour les deux molécules. Son utilisation en stomatologie est rare, elle reste réservée pour l’ablation de plaques d’ostéosynthèse mandibulaire.
• Benzocaïne : Anesthésique de type amino-ester, ses caractéristiques lipophiles marquées lui confèrent d’être bien absorbée à travers la peau et la muqueuse. Son action est de courte durée, rendant son utilisation assez rare. Commercialisée sous forme de gel 20 %, pâte à usage dentaire 9 % ou encore des cônes de 5 mg associés à la néomycine, utilisés en pansement alvéolaire.
• Tétracaïne : Amino-ester le plus puissant avec une longue durée, cependant toxique par voie systémique. Sous forme de collyre à 1 %, de comprimés à sucer, en solution ou en collutoire pour les maux de gorge ou les petites plaies de la bouche.

Anesthésiques de Surface

Utilisent des moyens chimiques ou physiques.

Moyens Chimiques

Les plus commercialisés sont des amino-amides dosés de 5 à 15 % sous formes de pulvérisateurs, de boulettes, de gels ou de disques imprégnés.

Moyens Physiques

Ce sont les anesthésiques par réfrigération. Leur action est très brève et ils sont volontiers employés pour les incisions de drainage des abcès.

Les Vasoconstricteurs

Sans leurs propriétés chimiques, très peu, voire aucun, des anesthésiques locaux d’usage courant ne donneraient satisfaction en anesthésie dentaire. Le terme “vasoconstricteur” désigne des molécules ayant un effet pharmacologique de réduction du diamètre des vaisseaux sanguins.

Les deux vasoconstricteurs les plus utilisés sont : l’épinéphrine (adrénaline) et la norépinéphrine (noradrénaline). Plus utilisée que la noradrénaline, qui est environ quatre fois moins vasoconstrictrice localement, l’adrénaline présente les propriétés suivantes :

• Accélération du rythme cardiaque.
• Dilatation des voies respiratoires.
• Agrandissement des pupilles.
• Dilatation des bronches.
• Augmentation de la pression sanguine.
• Augmentation du taux de sucre dans le sang.
• Inhibition de la digestion.

Contre-Indications

Le phéochromocytome constitue une contre-indication absolue des vasoconstricteurs. Les malades atteints de cette affection doivent être pris en charge dans un milieu hospitalier disposant d’une structure de réanimation lorsqu’une anesthésie locale avec ou sans vasoconstricteur est nécessaire. Il paraît souhaitable d’éviter l’association de vasoconstricteurs à l’anesthésique local lors des soins conservateurs et surtout non conservateurs sur un os irradié au-delà de 40 Gy. Les injections intra-osseuses d’anesthésique local adrénaliné doivent être évitées chez les patients arythmiques.

Bénéfice/Risque

L’adjonction éventuelle d’un vasoconstricteur à l’anesthésie locale tourne autour de l’évaluation de l’apport exogène (20 µg) provoqué par l’injection d’une carpule en comparaison du taux plasmatique courant qui est autour de 300 µg (Médecine buccale chirurgie buccale, page 8, vol. 9, n=2, 2003).

Les Réactions Allergiques

Elles sont généralement provoquées par des additifs tels que le disulfite de sodium (stabilisateur de l’adrénaline) ou le méthylparabène (agent de conservation dans les flacons multidoses ; n’est plus utilisé en médecine dentaire).

L’Intoxication

Le dépassement de la dose maximale peut entraîner de l’agitation, des tremblements, des acouphènes, des convulsions, une hypotension artérielle et une bradycardie, avec possibilité d’un arrêt cardiaque. La toxicité d’une anesthésie dépend du produit utilisé, de la dose injectée, de la vitesse et du site d’injection. La durée de l’acte conditionne aussi le volume infiltré. Une surconcentration entraîne une perte de sensibilité post-opératoire gênante. Une sous-concentration oblige à réintervenir, ce qui est désagréable.

Le Matériel

Les aiguilles, les cartouches ou les seringues sont le trio le plus souvent utilisé en stomatologie pour l’analgésie.

Les Aiguilles

Leurs longueurs varient de 8 mm à 38 mm avec différents diamètres : 25G (0,50 mm), 27G (0,40 mm) ou 30G (0,30 mm). Elles sont stériles et à usage unique.

Les Cartouches ou Carpules

Pour chaque marque, les indications portées sur les cartouches sont de couleurs différentes en fonction de la molécule et de la présence ou non de vasoconstricteur. Une cartouche d’anesthésique local est une préparation galénique stérile composée, en proportions variables, de quatre éléments :

• Une molécule d’anesthésique local (amino-amides ou amino-esters).
• Un vasoconstricteur (adrénaline ou noradrénaline).
• Un ou plusieurs agents conservateurs (parahydroxybenzoates, sulfites, EDTA).
• Une solution de remplissage (eau stérile apyrogène).

Les Seringues

Autrefois en verre, elles sont actuellement métalliques en acier inoxydable, réutilisables après stérilisation.

Seringues Avec ou Sans Système d’Aspiration

Les plus utilisées en pratique courante. L’avantage du système d’aspiration permet leur utilisation pour les anesthésies tronculaires, évitant les inconvénients des injections intravasculaires. Elles se composent de :

• Corps : Forme cylindrique creuse à l’intérieur de laquelle est placée la sonde d’anesthésie.
• L’embout spiralé : Situé à l’intérieur, l’aiguille y est insérée, permettant une fixation solide à l’extrémité du corps de la seringue.
• Piston : Conçu pour se fixer au bouchon en caoutchouc du tube.
• Zone de serrage : Située à l’autre extrémité de la seringue, en forme de T ou d’anneau, où reposent les doigts pour pousser le piston.

Seringues Pressurisées

Ce type de seringue permet une bonne anesthésie de la gencive avec un avantage mécanique, offrant une application rapide et facile. Les cartouches sont protégées par la seringue, et le dentiste peut mesurer la dose appliquée. Ce type de seringue surmonte la résistance des tissus.

Seringues Jetables

Ce sont des seringues à usage unique, très légères, stériles et moins chères que les types précédents. Elles n’acceptent pas les cartouches, sont plus difficiles à manipuler, l’aspiration est complexe et elles ne sont pas adaptées à l’anesthésie dentaire. En dentisterie, elles sont largement utilisées pour l’irrigation endodontique.

Système pour Injection Intra-Osseuse

L’anesthésie intra-osseuse est une technique au protocole simple qui consiste à passer l’aiguille à travers la corticale pour injecter le produit anesthésique directement dans la boîte osseuse, au plus près des apex, anesthésiant ainsi la pulpe de la dent plus rapidement et efficacement sans conséquences post-opératoires. Parmi les techniques d’anesthésie intra-osseuse, on retrouve l’anesthésie ostéocentrale et transcorticale. L’anesthésie ostéocentrale, en particulier, est la plus efficace, uniquement possible sur un patient adulte avec un dispositif capable de mettre l’aiguille en rotation.

Seringue Dentaire Électronique

Nouvelle seringue électronique de dernière génération lancée en 2018. Ce dispositif permet l’administration de routine des anesthésiques locaux dentaires avec trois vitesses d’injection et deux modes (progressif ou intra-ligamentaire). Compatible avec l’aiguille de son choix.

Conclusion

La douleur reste malheureusement le premier motif de consultation dans notre pays. Une bonne connaissance des molécules anesthésiques, de leurs propriétés et du bon dosage peut pallier ce désagrément pour obtenir l’analgésie souhaitée.

Anesthésie en Odontostomatologie – Les Généralités

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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