Anatomie physiologie de l’édenté total

Anatomie physiologie de l’édenté total

Introduction

L’édentation totale est souvent progressive, faisant suite à la maladie parodontale, ou à l’impossibilité de réaliser un traitement conservateur. Il résulte de l’édentation totale des changements sur les différentes structures anatomiques.

L’exploitation et le respect des éléments anatomiques de la cavité buccale totalement édentée sont capitaux pour l’intégration  de la prothèse totale adjointe.

1. Aspect physique de l’édenté total

Le visage de l’édenté total est caractéristique de face, de profil, au repos et en mouvement.

Au repos et de profil, le faciès de l’édenté total est caractérisé par :

• les reliefs du nez et du menton particulièrement accentués du fait de l’affaissement de la musculature jugale et l’invagination des lèvres qui suivent le recul du profil alvéolaire.
• La diminution de l’étage inférieur de la face 
• Un proglissement mandibulaire
• L’effondrement des tissus mous et l’accentuation des rides et sillons cutanés.
• La  peau est pale et mince

2. Topographie de la cavité orale

La bouche est constituée d’une charpente osseuse articulée, de muscles et de muqueuse tapissant l’ensemble. Elle est divisée en deux parties par les crêtes alvéolaires : l’une périphérique ou vestibule, l’autre centrale ou cavité buccale proprement dite.

• le vestibule de la bouche : est compris entre les arcades alvéolaires d’une part, les lèvres et les joues d’autre part.il est tapissée par la muqueuse buccale. Sur la ligne médiane, le frein de la lèvre s’étend de la muqueuse attachée à la muqueuse de la face médiale de la lèvre. En regard de chaque tubérosité, l’espace vide décrit par Eisenring prend le nom de poche ampullaire, au niveau mandibulaire, cette région du vestibule prend le nom de poche de Fisch.
• La cavité buccale proprement dite : limitée en avant et sur les côtés par les arcades résiduelles , en haut par le palais , en bas par le plancher sur lequel repose la langue.

La voute palatine est constituée en avant par le palais dur, en arrière par le palais mou.

3. La muqueuse :

La cavité buccale est recouverte, selon la région considérée par 3 types de muqueuses distinctes :

• La muqueuse masticatoire, fibromuqueuse ou muqueuse attachée au niveau du palais dur et des crêtes
• La muqueuse de recouvrement ou muqueuse libre : face interne des joues, les lèvres, le plancher
• La muqueuse spécialisée , sur la face dorsale de langue.

1. Histologie

La muqueuse buccale se compose d’un épithélium et d’un tissu conjonctif sous-jacent richement vascularisé. La jonction entre les deux tissus est assurée par la membrane basale.

1. L’épithélium : pavimenteux pluristratifé, kératinisé  au niveau de la voûte palatine et des crêtes, ou non kératinisé ( face interne de joues, des lèvres…)
2. La jonction épithélio-conjonctive : elle a une architecture en doigts de gants, elle joue un double rôle : assurer la jonction et l’ancrage entre l’épithélium et le tissu conjonctif ; et créer l’herméticité entre ces deux tissus. Sa structure  peut être modifiée par l’inflammation.
3. Le tissu conjonctif : les propriétés biomécaniques du tissu conjonctif découlent de ses caractéristiques histologiques.

Il se subdivise en deux zones, la lamina propria et la sous-muqueuse.

La lamina propria correspond au tissu conjonctif situé sous la membrane basale. Elle comprend des éléments cellulaires (fibroblastes, macrophages, cellules inflammatoires…) et une matrice extracellulaire dont la composition détermine les propriétés de résistance et d’élasticité de ce tissu. La résistance aux contraintes mécaniques découle de la présence et du nombre de fibres de collagène. Regroupées en faisceaux, ces fibres créent un réseau parfaitement organisé jouant un rôle « tampon ».

L’élasticité résulte de la présence de fibres élastiques. Elles sont peu nombreuses au niveau des muqueuses de la surface d’appui. 

La sous-muqueuse contient des amas graisseux et des glandes salivaires mineures, elle sépare la muqueuse des tissus musculaires ou osseux sous-jacents. Elle est particulièrement présente dans les régions latérales de la voûte palatine au niveau des zones dites de Schroeder.

Anatomie physiologie de l’édenté total

2. Biomécanique de la muqueuse buccale

Lorsqu’une force est appliquée au niveau de la muqueuse buccale, le comportement des tissus dépend de leurs propriétés viscoélastiques et du comportement hémodynamique de la microcirculation tissulaire.  La viscoélasticité résulte de la combinaison des caractéristiques élastiques et visqueuses de la muqueuse. Si une force est appliquée sur un matériau élastique, le déplacement est immédiat jusqu’à l’arrêt de l’application de la force. À l’opposé, un matériau visqueux est déformé progressivement jusqu’à atteindre son état d’équilibre. La viscoélasticité se caractérise par la combinaison des deux comportements précédents. Les propriétés hémodynamiques concernent l’écoulement du sang et des éléments figurés dans les artérioles et les veinules ainsi que le  comportement des fluides de la matrice extracellulaire.

Viscoélasticité et comportement tissulaire

Les études de base concernant la viscoélasticité muqueuse ont été réalisées par Kydd et col (1976), elles rapportent que l’application de toute pression sur la muqueuse entraîne une déformation élastique immédiate, suivie d’une déformation différée. Cette déformation s’accompagne d’une réduction d’épaisseur de l’épithélium, et d’un aplatissement de la jonction épithélio-conjonctive. L’importance des altérations est directement liée à l’intensité et à la durée de la force exercée. Alors que le recouvrement, sans pression, de la muqueuse palatine par une base prothétique n’entraîne pas de modification tissulaire, l’application de pressions entraîne des changements proportionnels à leur intensité.

Viscoélasticité et vieillissement

L’âge est aussi un paramètre important quant au comportement de la muqueuse vis-à-vis des charges occlusales. En effet, les résultats montrent que si les courbes concernant la compression sont identiques, le comportement des tissus dans la phase de récupération est fonction de l’âge : plus le patient est âgé, moins la récupération élastique immédiate est importante, et plus la récupération différée est lente.

Viscoélasticité et microcirculation

Les pressions exercées sur la muqueuse entraînent un déplacement, une déformation des tissus et,  par conséquent, elles engendrent des perturbations de la microvascularisation muqueuse. Dès l’application d’une pression, le flux sanguin est réduit, la muqueuse blanchit, phénomène qui persiste tant que la pression est maintenue. Cette atteinte de la vascularisation est importante vis-à-vis du développement d’un état inflammatoire. En effet, le système vasculaire est impliqué au premier plan dans la libération des neuromédiateurs, qui seront engagés dans l’établissement de l’inflammation, et au-delà dans les phénomènes de résorption osseuse. À l’arrêt de la pression, le flux sanguin retrouve immédiatement son niveau initial, la « récupération » est donc beaucoup plus rapide qu’au niveau muqueux.

Muqueuse buccale et prothèse totale adjointe

La stimulation mécanique liée au port d’une prothèse entraîne tout d’abord un épaississement de  l’épithélium et une kératinisation accentuée. Mais ensuite, la couche cornée diminue. De plus, un aplatissement de la membrane basale et une réduction du nombre des digitations épithélio-conjonctives s’installent. Cette évolution est interprétée comme une adaptation tissulaire aux charges appliquées sur la surface d’appui.

Si la prothèse n’est pas correctement conçue ( bords trop, ou pas assez étendus, prothèse non équilibrée…) on observe des lésions de la muqueuse buccale ( ulcérations, hyperplasies, crêtes flottantes…

4. L’os

Les os en rapport avec la prothèse totale sont : l’os maxillaire, et l’os mandibulaire.

1. anatomie
2. Le  maxillaire

Os paire, volumineux, massif, irrégulier, à la forme d’une pyramide tronquée. les éléments anatomiques entrant en contact avec la prothèse sont :

• La voûte palatine : a une double concavité, forme une ogive variable selon le degrés de résorption. Sur la ligne médiane se trouve le raphé médian qui peut présenter des tori
• La crête alvéolaire : dont le volume dépend du degré de résorption.  
• Les tubérosités maxillaires : occupent chacune une extrémité postérieure de la crête, elles sont parfois volumineuses et présentent des contre-dépouilles
• Le  canal incisif ( la papille rétro-incisive) :ce canal  livre passage au paquet vasculo-nerveux palatin antérieur.
• L’épine nasale antérieure : peut se situer sur la crête si la résorption est importante.

2. La mandibule

Os mobile, impair, médian, symétrique. Les éléments qui sont en contact avec la prothèse sont : 

• La crête alvéolaire : de morphologie variable selon le degré de résorption.
• L’os basilaire :peut persister seul après une résorption importante
• La ligne oblique externe 
• La ligne oblique interne ( ligne mylohyoïdienne)
• Les apophyses géni
• Le trigone retromolaire : surface osseuse délimitée par la bifurcation de la crête d’insertion du muscle temporal. Le bourrelet muqueux qui le recouvre est appelé tubercule rétromolaire.

2. La résorption osseuse
3. Définition

« Par résorption, on entend la disparition totale ou partielle d’un organe dont les éléments sont peu à peu repris par la circulation sanguine ou lymphatique »  ACKERMANN.

2. Etiologie 

L’étiologie de la ROA est complexe et renvoie à plusieurs facteurs :

1. Le facteur âge

L’os, au même titre que les autres tissus vivants possède une horloge interne qui programme son propre vieillissement caractérisé par une réduction du tissu osseux calcifié.

Le facteur âge intervient en tant que facteur associé :

• L’os alvéolaire est plus rapidement détruit chez une personne âgée que chez une personne jeune sous les mêmes conditions de surcharge.
• Le degrès de l’involution est lié à l’ancienneté de l’édentement.
• Il existe une réduction significative de la hauteur de la crête alvéolaire avec l’âge indépendamment des maladies parodontales et de la présence des  dents.

2. Le facteur biologique

Les auteurs incriminent, entre autres , dans la résorption alvéolaire :

• Le rôle des hormones
• Le rôle des facteurs nutritionnels et des enzymes
• L’ostéoporose sénile ( surtout au maxillaire)
• Le défaut d’absorption du calcium
• Le défaut de minéralisation de l’os ( carence en vitamine D)
• La stimulation des neuropeptides  en cas de défense à un  dérèglement osseux d’origine mécanique.

Anatomie physiologie de l’édenté total

3. Le facteur lié à l’anatomie dentaire

La résorption est d’autant plus accentuée que les dents extraites sont nombreuses et leur racines sont larges.

Pour préserver le capital osseux résiduel GAUDY recommande de :

• Procéder à l’avulsion dentaire avant que la perte osseuse dépasse l’apex
• Appliquer les techniques d’avulsion sauvegardant le moindre fragment osseux.

4. Le facteur stabilité

Une diminution marquée de la stabilité de la PTA contribue à la destruction de la crête.

5. Le facteur biomécanique

La tension est le facteur déclenchant de l’apposition osseuse tandis que la pression occasionne la résorption.

Les trois grandes causes de la ROA sont :

• La pression continue ;
• La pression discontinue séparée par des intervalles de repos trop courts, qui agit comme si elle était continue..
• L’absence de toute pression (atrophie par non-fonction).

6. Les facteurs prothétiques :

• Les matériaux : les dents en céramique préservent la stabilité des prothèses en maintenant les rapports d’occlusion. Mais en cas de crêtes plates, les dents plates en résine sont recommandées.
• La surface occlusale des dents prothétiques : il est recommandé de réduire la dimension vestibulo-linguale des dents postérieures afin d’éviter les fortes pressions sur les surfaces d’appui.
• Le montage des dents artificielles selon le schéma de l’occlusion bilatérale équilibrée, et leur équilibration préservent au mieux les qualités visco-élastiques et le capital osseux des surfaces d’appui.
• Le port prolongé des prothèses entraine une résorption progressive des crêtes.

3. Les mécanismes de la résorption osseuse alvéolaire

La résorption osseuse alvéolaire  concerne aussi bien l’os spongieux que l’os cortical et peut intervenir symétriquement ou asymétriquement sur les arcades édentées, elle touche beaucoup plus la mandibule que le maxillaire et s’accomplit selon l’axe d’implantation des dents. Progressive et irréversible, elle est rapide et invasive après les édentations, puis a lieu ensuite plus lentement et avec moins de perte de volume osseux.

1. Au maxillaire :

La résorption physiologique est centripète dans les plans frontal, horizontal et sagittal, elle diminue la largeur et la concavité de la voûte palatine. Il en résulte une forme de palais plat et un aspect triangulaire, l’épine nasale et les apophyses ptérygoïdes deviennent saillantes.

Atwood décrit quatre stades de ROA :

• Stade I crête peu résorbée

• Stade II : crête en cours de résorption ( perte osseuse moyenne)
• Stade III : crête plate
• Stade IV : crête négative.

Anatomie physiologie de l’édenté total

2. A la mandibule :

La résorption physiologique est très marquée la première année qui suit l’édentation, elle est 

• centripète au niveau parasymphysaire
• centrifuge dans les régions prémolo-molaires su fait de l’inclinaison linguale des molaires.
• Plus forte en hauteur.

5. Les muscles 

Les muscles ayant une incidence sur la stabilité prothétique sont :

• L’orbiculaire des lèvres, dont les fibres croisent celles des petits muscles peauciers suivants :
• Les muscles incisifs
• Les muscles petit et grand zygomatique
• Le canin
• Les releveurs naso-labiaux
• Le risorius
• Le carré du menton
• Le triangulaire des lèvres

Ces muscles contribuent à former les modioli.

Anatomie physiologie de l’édenté total

• Le muscle temporal, qui s’insère sur le coroné , et qui peut interférer avec le bord de la prothèse supérieure lors des mouvements de latéralité
• Le masséter : dont le bord antérieur présente une incidence sur la stabilité de la prothèse inférieure
• Le buccinateur : constitue la sangle jugale. Ses insertions constituent les limites de la profondeur du vestibule.
• Le mylohyoïdien s’insère sur la ligne mylohyoïdienne limitant la profondeur du versant  lingual de la prothèse
• Les muscles de la langue : jouent un rôle primordial dans la stabilité des prothèses lors des différentes fonctions.

6. L’ATM

Constituée d’une surface articulaire temporale, une surface articulaire mandibulaire , et d’un disque qui s’interpose entre les deux.

L’édentement provoque de perturbations qui altèrent les structures articulaires.

7. La salive

Chez les patients porteurs de prothèses complètes, la salive remplit des fonctions aussi capitales que nombreuses. Ces fonctions sont bien sûr la préservation et le maintien de l’intégrité des tissus de la cavité buccale, mais aussi des rôles biomécaniques et fonctionnels. La réponse à ces fonctions dépend de la quantité et de la qualité du fluide salivaire sécrété.

La salive ou salive totale est un liquide physiologique sécrété par trois paires de glandes salivaires majeures (parotides, sublinguales et sous-mandibulaires) et par des glandes mineures (labiales, buccales, linguales et palatines)

Les glandes majeures produisent près de 90 % du flux total en absence de stimulation. Mais la qualité de la salive produite par les glandes salivaires mineures est très différente. Ce sont des glandes dites

muqueuses, sécrétant une salive riche en mucines (glycoprotéines) qui jouent un rôle capital pour la prothèse adjointe complète. Ces mucines possèdent une faible solubilité, une haute viscosité et élasticité et, enfin, un coefficient d’adhésion élevé. Ainsi, elles donnent à la salive muqueuse des propriétés essentielles de lubrification et de protection de la muqueuse vis-à-vis des agressions mécaniques, directement ou indirectement liées au port de la prothèse, mais aussi un rôle d’adhésion et de rétention. De plus, la présence de mucines facilite la mastication, la déglutition et la phonation.

Les parotides sont des glandes salivaires dites séreuses, les glandes sublinguales et sous- mandibulaires sont des glandes mixtes. La salive produite est « plus aqueuse ».

Anatomie physiologie de l’édenté total

  Les caries non traitées peuvent atteindre le nerf de la dent.
Les facettes en porcelaine redonnent un sourire éclatant.
Les dents mal alignées peuvent causer des maux de tête.
Les soins dentaires préventifs évitent des traitements coûteux.
Les dents de lait servent de guide pour les dents définitives.
Les bains de bouche fluorés renforcent l’émail des dents.
Une consultation annuelle permet de surveiller la santé bucco-dentaire.
 

Anatomie physiologie de l’édenté total