Anatomie et physiologie de l’appareil manducateur

Introduction

L’ATM est une articulation très spéciale, puisque c’est une diarthrose bicondylienne mettant en rapport le condyle mandibulaire avec la fosse mandibulaire du temporal, par l’intermédiaire d’un fibrocartilage discal qui divise l’articulation en deux compartiments.

1. Situations

Située à la partie latérale de la face, en arrière du massif facial, sous la base du crâne, elle se trouve en avant et en dessous du conduit auditif externe, aux limites de la région temporale en haut, massétérine en bas, parotidienne et auriculaire en arrière.

2. Limites

L’ATM fait partie de la région condylienne à limites inférieures fictives, constituée du col et du condyle qui forment l’extrémité postéro-supérieure de la branche montante de la mandibule Elle est limitée :

En dehors : par le tubercule zygomatique antérieur.
En avant : par le plan sous-temporal de la grande aile du sphénoïde.
En dedans : par la suture pétro-sphénoïdale.
En arrière : par la cavité glénoïde non articulaire.

3. Surfaces articulaires

Le condyle mandibulaire est en contact avec le disque articulaire, l’ensemble s’appuyant sur la paroi postérieure du tubercule articulaire de l’os temporal.

3.1. Surfaces temporales

3.1.1Condyle temporal

Saillie presque transversale, située en arrière, très légèrement concave de dedans en dehors. Seul le tubercule articulaire est tapissé de cartilage.

3.1.2. Cavité glénoïde ou fosse mandibulaire

Non articulaire, cette cavité fortement concave d’avant en arrière, située sur la face latérale de l’os temporal, juste en avant du méat acoustique externe (MAE). Cette cavité est parcourue par la scissure de Glaser qui la sépare en deux parties, l’une antérieure articulaire, l’autre postérieur non articulaire.

3.2. Surface Mandibulaire

3.2.1.Condyle mandibulaire ou processus condylien

Supporté par un col, est une saillie ellipsoïde dont le grand horizontal oblique en arrière et en dedans. Les deux axes des condyles mandibulaires se coupent sur la ligne médiane formant entre eux un angle qui varie de 130 à 140°. Les surfaces articulaires sont recouvertes d’un tissu

Conjonctif fibrocartilagineux.
Une crête mousse le divise en deux versants :

Un versant antérieur, convexe et s’articule avec son homologue temporal;
Un versant postérieur, constitue le bord postérieur de la mandibule.

3.2.1.1. Col du condyle

Il unit le condyle à la branche montante. Aplati d’avant et arrière, il comprend deux faces, l’une antérieure et l’autre postérieure. Sa portion antéro-interne est déprimée par une fossette irrégulière où s’insèrent le muscle ptérygoïdien latéral et l’aponévrose ptérygo-temporo-mandibulaire . La partie haute de la crête du col se termine par le tubercule média.

4. Appareil discal

Composé par le disque et ses attaches, l’appareil discal contient toute la tête du condyle mandibulaire. Le condyle et l’appareil discal forment alors un complexe appelé condylo- discal.

4.1.Le disque

Est une lentille fibro-cartilagineuse biconcave, plus épaisse dans sa partie postérieure que dans sa partie antérieure. Se compose d’un tissu fibreux collagénique dense, avasculaire et non innervé, il est souple et inextensible. Le disque occupe l’espace laissé libre entre les surfaces articulaires (condyle mandibulaire et cavité glénoïde), séparant l’articulation en2 compartiments : une zone temporo-méniscale (supra-discale) et une zone méniscale- mandibulaire (infra-discale). Le disque peut être divisé en trois zones topologiques : la bande postérieure la plus épaisse, la zone intermédiaire et la bande antérieure mince et il est ainsi divisé en deux parties : médial, central et latérale.

4.2. La zone rétrodiscale bilaminaire

Appelée également tissu rétrodiscal ou lame bilaminaire, elle s’insère sur le bord postérieur du disque. Elle occupe l’espace situé entre le disque et le mur postérieur de la capsule articulaire. Cette région est formée d’un tissu lâche riche en plexus veineux (genou vasculaire) ou « coussin vasculaire de Zenker».

4.3. La lame prédiscale C’est une zone tendineuse richement vascularisée et innervée qui reçoit deux insertions musculaires: – Une insertion antéro-médiale, unique et horizontale, formée par les fibres du faisceau supérieur du muscle ptérygoïdien latéral. Cette insertion musculaire est la plus importante des deux. Une insertion antérolatérale, double et verticale, formée par des fibres du muscle temporal (en profondeur) et du muscle masséter (en superficie).

5.Les moyens d’unions

Les surfaces articulaires décrites précédemment sont maintenues en contact étroit essentiellement grâce à la tonicité des muscles manducateurs et accessoirement par une capsule.

5.1.La capsule articulaire

C’est un manchon fibreux que l’on retrouve tout autour de l’articulation. La capsule est constituée de tissu conjonctif vascularisé et innervé. Cette capsule présente deux circonférences d’insertion :

L’une supérieure temporale;

L’autre inférieure à la jonction col-condyle.

5.2.La synoviale

Elle tapisse la face profonde de la capsule. Il existe 2 synoviales, qui correspondent aux étages sus et sous discaux de l’articulation . Le liquide synovial lubrifie l’articulation et ainsi facilite les mouvements articulaires. Il aide les échanges entre les capillaires et la cavité articulaire et assure la suppléance métabolique des tissus non vascularisés (disque).

5.3.Les ligaments

Il existe deux types de ligaments selon leur position anatomique :

* les ligaments intrinsèques (articulaires) : Il y en a deux principaux, le ligament collatéral latéral, le principal moyen d’union de l’articulation et le ligament collatéral médial .

* les ligaments extrinsèques (extra-articulaires) accessoires, sont des bandelettes fibreuses sans rôle de régulation dans les mouvements de l’ATM.

5.4.Les muscles de l’articulation temporo-mandibulaire

Du point de vue physiologique, il faut citer les muscles masticateurs qui jouent le rôle de ligaments actifs. L’action symétrique de ces différents muscles intervenant dans l’élévation, l’abaissement, la propulsion, la rétropulsion, réalise un équilibre de force continuel qui fixe la stabilité de l’ATM. Ils sont divisés en deux groupes:

1. Muscles élévateurs de la mandibule

Principaux muscles de la mastication qui agissent sur l’ATM sont le ptérygoïdien latéral et médial, le masséter et le temporal

2.Muscles abaisseurs de la mandibule

Le muscle digastrique, le muscle mylo-hyoïdien, le muscle génio-hyoïdien et le muscle,stylo-hyoïdien.

6.Vascularisation, innervation et lymphatiques

6.1. Vascularisation

De nombreuses artères, par leurs troncs ou par leurs branches, contribuent à la vascularisation de l’ATM, telles la temporale superficielle, la temporale profonde moyenne, la maxillaire, l’auriculaire postérieure, la pharyngienne ascendante.

6.2.Innervation

L’ATM est innervée sur le plan sensitif par le nerf auriculo-temporal, rameau sensitif du nerf mandibulaire. Sur le plan moteur, l’innervation de l’ATM est assurée par le nerf mandibulaire en grande majorité et le nerf facial.

6.3.Lymphatiques

Les vaisseaux lymphatiques se déversent dans les ganglions parotidiens et prétragiens.

Rapports de l’ATM avec les structures du voisinage

– Latéralement, l’articulation temporo-mandibulaire est recouverte du fascia parotidien et de la peau.

– En avant, c’est la région ptérygo-mandibulaire. Elle répond à l’insertion du muscle ptérygoïdien latéral, et, plus à distance, au muscle masséter, au tendon du muscle temporal, aux nerfs lingual et alvéolaire inférieur.

– Médialement : Elle est en rapport avec l’espace infra-temporal.

– En arrière : On rencontre un prolongement parotidien peut s’interposer entre l’articulation et la paroi antérieure ostéo-cartilagineuse du méat.

Physiologie :

Du point de vue anatomo-fonctionnel, la disposition de la mandibule par rapport à la base du crâne et au maxillaire, permet de définir deux types de niveaux de rapports étroitement intriqués:

* Les rapports temporo-mandibulaires : tributaires des surfaces articulaires en présence, ils déterminent une relation maxillo-mandibulaire.

* Les rapports inter-dentaires ou dento-dentaires (occlusion).

Classification des mouvements :

1. Mouvements selon le plan vertical et sagittal:

Dans ce plan s’effectuent les mouvements d’abaissement et d’élévation de la mandibule, qui conduisent respectivement à l’ouverture et à la fermeture de la bouche (représentés par le diagramme de Posselt).

Ces deux mouvements se produisent par une action simultanée des deux condyles autours d’un même axe transversal en deux séquences :

La phase initiale : elle correspond à la rotation sur place des deux condyles mandibulaires autour de leur axe propre, mouvement très vite limité par l’étroitesse de la cavité glénoïde (20 mm).

La phase secondaire : elle est déterminée par la translation en avant des deux condyles mandibulaires, ils glissent en avant et en bas contre la pente condylienne temporale, se dégagent ainsi de la cavité glénoïde pour venir se placer au-dessus du condyle temporal.

L’ouverture moyenne varie de 44 à 54 mm (over-bite compris), soit approximativement l’épaisseur de trois doigts.

L’amplitude de propulsion est d’environ 10 à 15 mm. Elle se mesure de l’occlusion d’intercuspidation maximale à la protrusion maximale

Sa valeur en normalité est de 11 à 13 mm. Pour Farrar 7, le rapport entre amplitudes de diduction et d’ouverture buccale doit être de ¼.

2. Mouvements dans le sens horizontal et antéro-postérieur :

Dans ce plan s’effectuent les mouvements de propulsion et de rétropulsion de la mandibule ; mouvement obtenus par translation simultanée des deux condyles mandibulaires respectivement en avant et en arrière.

Au cours de la propulsion les condyles mandibulaires glissent en avant et en bas contre la pente condylienne temporale, et se mettent en place sous les condyles temporaux.

3. Mouvements selon le plan horizontal et transversal :

Dans ce plan s’effectuent les mouvements de diduction ou de latéralité (arc gothique de Gysi).

Ces mouvements engendrent le déplacement de la mandibule vers un coté donné grâce à la combinaison de deux actions :

– La translation en avant et en dedans du condyle mandibulaire controlatéral (condyle non travaillant) ;

– Et la rotation passive du condyle homo-latéral autour de son axe vertical (condyle travaillant).

– le déplacement réalisé par ce dernier est appelé mouvement de Bennett (03mm).

Le Collège National d’Occlusodontie (C.N.O) définit l’Occlusion de Relation Centrée (O.R.C) comme :

« La situation condylienne de référence la plus haute, réalisant une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale, simultanée et transversalement stabilisée, suggérée et obtenue par contrôle non forcé, réitérative dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée et enregistrable à partir d’un mouvement de rotation mandibulaire sans contact dentaire. »

En effet, on parle de situation condylienne la « plus haute » et non la plus « reculée » comme on l’utilisait autrefois. Plus haute car une position plus postérieure ou même plus antérieure provoquerait un abaissement du condyle.

« Coaptation » car on recherche une interposition et un calage du disque avec les deux condyles, et « simultanée » car la situation doit être la même à gauche qu’à droite.

« Suggérée et … non forcée » car le guidage du mouvement doit être non-imposée mais apprise au patient grâce à des mouvements successifs d’ouverture et fermeture en rotation.

Cette situation doit être « réitérative », c’est-à-dire qu’il y a possibilité de reproductibilité.

« sans contact dentaire » car aucun contact ne doit venir influencer la position condylienne. C’est une référence se situant hors des arcades dentaires.

Cette définition n’est valable que pour une articulation temporo-mandibulaire saine.

A.T.M et occlusion :

La position de repos : la mandibule est légèrement abaissée ; l’ensemble condyle-disque est bloqué contre l’éminence articulaire du temporal et orienté dans une direction antéro-supérieure.

La position d’inter-cuspidation maximale : le disque est situé dans un plan oblique en bas et en avant entre l’éminence temporale et la tête condylienne.

La relation centrée : Est une position de référence de l’équilibre articulaire.

Elle est actuellement considérée comme étant la situation de coaptation condylo-disco-temporal bilatérale, haute, simultanée, enregistrable à partir d’un mouvement de rotation.

Courbes de compensation : la courbe de Spee et la courbe de Wilson.

Bilan diagnostic :

1. Anamnèse :

C’est un temps capital dans l’élaboration du diagnostic .
Le moment d’apparition des symptômes – essentiellement douloureux est souvent déterminant, car il est lié par exemple à une thérapeutique dentaire ou à une situation de stress .
Les caractéristiques des manifestations douloureuses ou des bruits articulaires seront recherchées . Les antécédents personnels et familiaux – essentiellement ostéoarticulaires – doivent être notés.

2. Tableau clinique :

La sémiologie clinique est dominée par la douleur et par des signes directs et indirects d’une perturbation de la dynamique articulaire,
De nombreuses manifestations secondaires constituent aussi autant de signes d’appel de la pathologie articulaire.
La palpation devra être minutieuse et explorer tant les structures articulaires que les muscles masticateurs ;
Les perturbations de la dynamique articulaire seront recherchées par l’inspection des mouvements mandibulaires et par la palpation des structures articulaires et musculaires.
Un examen endobuccal terminera le bilan : étude classique des organes dentaires et de leur parodonte, à la recherche de lésions secondaires à des troubles fonctionnels ou à des surcharges occlusales, et étude gnathologique par l’analyse au repos et lors des différents mouvements, dont l’ampleur sera mesurée avec précision.
3. Imagerie temporo-mandibulaire :
3.1. Orthopantomogramme :
Cet examen permet de visualiser bilatéralement les structures osseuses temporo-mandibulaires, les procès alvéolaires, les bases maxillaires et enfin les dents .
Mais l’interligne articulaire est l’entité la moins bien mise en évidence.

3.2. Radiographies spécifiques :
L’incidence de Schuller :

Explorent les profils condyliens et l’espace interarticulaire .

Limites : ces incidences ne mettent pas en évidence les régions latérales (les plus souvent atteintes par les remaniements arthrosiques) du condyle Mandibulaire .

La téléradiographie de profil :

Elle donne une superposition parasite des deux côtés, peu intéressante.

L’incidence face basse :

donnant une image des deux condyles : cas d’asymétries.

Incidence de Schuller :

Téléradiographie de profil :

Incidence face basse :

Incidence de Hirtz :

Bilan diagnostic :

3.3. Tomographies :
Ne montre que l’état osseux.
On déduit la position du disque de la comparaison des images obtenues en bouche fermée ou ouverte .
Le disque peut être rendu visible par l’injection de produit de contraste intra-articulaire.
3.4. L’arthrographie :
Les indications de cette technique sont essentiellement la mise en évidence d’une dysfonction disco-condylienne et d’une lésion du disque .
3.5. Le scanner:
Permet de faire apparaitre à partir d’une même coupe les éléments osseux et tissulaires de la région examinée et d’avoir une image directe du disque. Mais il n’a pas d’indication pour l’étude du système disco ligamentaire, il permet l’appréciation des constituants osseux
3.6. Tomographie volumique à faisceau conique (cone beam) :
A l’avantage de délivrer des doses d’irradiation minimes avec limitation du champs d’irradiation et présente la possibilité d’avoir des images plus précises et de meilleure résolution que la TDM et des reconstitutions 2D et 3D.
3.7. Imagerie par résonance magnétique :
Est actuellement l’examen le plus apte à montrer de façon atraumatique, indolore et sans irradiation, le disque, son environnement tissulaire, et également à donner une image de plus en plus précise de l’état osseux.
3.8. Exploration scintigraphique :
Avec l’injection intraveineuse de 20 mCi de méthyldiphosphonate de technétium 99, on peut obtenir immédiatement une image non spécifique de la vascularisation des structures temporo-mandibulaires .
Trois heures après l’injection, on peut, à l’aide d’une caméra à scintillations, détecter la radioactivité émise par les molécules de technétium fixées aux cristaux d’hydroxyapatite en se substituant au calcium. On établit ainsi la cartographie de l’activité ostéoblastique,
L’avantage potentiel de cet examen réside dans la possibilité de détection précoce d’altérations osseuses non encore décelables radiologiquement .
En dehors de la mise en évidence de pathologies inflammatoires intra-articulaires, cette technique devrait principalement servir à la mise en évidence des pathologies tumorales (surtout métastatiques).

3.9. Arthroscopie :
Pour l’A.T.M sont utilisés des arthroscopes de faible diamètre couplés à une fibre optique lumineuse et une caméra, permet de suivre en direct ou sur un écran vidéo les pièces articulaires.
3.10. Echographie:
L’utilisation de sonde de hautes fréquences (au moins7,5 MHz) est nécessaire .
Le disque articulaire est identifié par une image hypoéchogène cernée par deux liserés hyperéchogènes, se situant au bord sup du condyle.

4. Tableau biologique :
4.1. Cytobactériologie :
La ponction articulaire peut être utile en cas d’arthrite septique : l’analyse bactériologique du liquide montre le plus souvent la présence de Staphylococcus aureus . Des streptocoques, des pneumocoques, des coliformes et des bactéroïdes ont également été retrouvés .
Dans le même temps, cette ponction peut servir à laver l’articulation et à y injecter des médicaments .
4.2. Cytoponction et biopsie synoviale : peuvent être également informatives mais utilisées exceptionnellement vue la faible quantité du liquide synovial .
4.3. examens biologiques non spécifiques :
VS CRP – l’hemogramme – sérologie – Urée – créa – glycémie ….

5. Autres examens complémentaires :
Axiographie : Permet d’enregistrer les mouvements condyliens en 3D, et de les comparer en fonction de l’espace et du temps.
E.M.G (electromyographique) : Analyser l’aspect symétrique ou non des contractions musculaires Vérifier la qualité de travail de restauration en comparant les résultats avant et après traitement.
La sonographie: enregistre les vibrations temporo-mandibulaires à l’aide d’un appareillage adapté. Permet de garder une trace de ces bruits articulaires et de leur évolution dans le temps, et de bien préciser leur chronologie d’apparition par rapport au mouvement.

La thermographie: elle met en évidence des modifications de la température cutanée, parfois corrélées avec les anomalies des structures sous-jacentes.
Analyseurs des contacts occlusaux: Permettent d’enregistrer la chronologie, la pression et la répartition des points de contact occlusaux et de garder une trace de ces points de contact occlusaux et de leur évolution dans le temps.
Analyseur des mouvements mandibulaires (mandibulographie): Permettent un enregistrement de la cinématique mandibulaire. Les ondes ou les champs magnétiques sont captés par une antenne réceptrice (ou une caméra) placée sur le visage. Cet appareil de détection transmet des signaux à un ordinateur qui permet une représentation graphique de ces mouvements, en fonction du temps, de la vitesse et de l’accélération.

Conclusion

L’articulation temporo-mandibulaire est une articulation très complexe, dont l’ensemble des éléments et le fonctionnement reste encore incomplètement connu a ce jour.
Cette articulation met en jeu un ensemble de systèmes neuromusculaires et articulaires qui font que la moindre pathologie a ces niveaux peut entrainer de graves perturbations tant physiques que psychiques et parfois même esthétiques.
Aujourd’hui l’étude de l’articulation temporo-mandibulaire est même envisagée dans un cadre plus global ; elle est de plus en plus souvent intégrée dans le cadre des études de l’équilibre et de la posture.

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